例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房,

1、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心-北京博愛(ài)醫(yī)院泌尿外科2017年5月（,1例腦干出血后膀胱過(guò)度活動(dòng)患者護(hù)理查房,1,,目錄,腦干組成：延髓橋腦中腦,4,*膀胱過(guò)度活動(dòng),逼尿肌出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮及漏尿膀胱過(guò)度活動(dòng)(overactive Bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的征候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁（常人）；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（detrusor instab

2、ility, or detrusor overactivity）,病例簡(jiǎn)介,6,基本情況1,男性患者，51歲入院日期: 2016年12月06日，ADL評(píng)分0分 出院日期: 2016年12月16日，ADL評(píng)分0分 入院診斷： 神經(jīng)源性膀胱 腦干出血（橋腦）恢復(fù)期 高血壓 腦梗塞（右側(cè)室旁腔梗，陳舊性）,7,基本情況2,2015年3月23日在活動(dòng)中突發(fā)四肢無(wú)力，意識(shí)

3、不清，右側(cè)肢體抽搐，就診于武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院，血壓190/100mmHg，急查頭顱CT：腦干區(qū)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形高密度影，診斷為“腦干出血”。給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、留置胃管、尿管等對(duì)癥處理。經(jīng)一個(gè)多月治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，雙側(cè)肢體活動(dòng)不能，偶有肢體自主活動(dòng)。2015年5月8日轉(zhuǎn)至航天總醫(yī)院康復(fù)治療，給予高壓氧、針灸等康復(fù)治療。肢體、言語(yǔ)恢復(fù)差。,8,基本情況3,2015年9月23日到2016年12月1

4、6日在我院行康復(fù)治療。期間多次肺部感染及泌尿系感染,給與了對(duì)癥處理，住院期間總導(dǎo)尿時(shí)間不超過(guò)3月。2016.1.18-20日導(dǎo)尿3天，尿量370-1700ml/次，多數(shù)大于700ml，遂留置尿管。家屬定期夾閉尿管2016.3.17-4.29；7.4-7.10；7.8-7-10；7.21-9.21；12.6-12.7導(dǎo)尿，尿量200-500ml/次，3-5次/日。期間泌尿系感染留置尿管（其中有2次發(fā)熱且尿常規(guī)結(jié)果WBC升高，4次為彩超

5、提示膀胱漂浮物或尿常規(guī)結(jié)果報(bào)告白細(xì)胞220-1010個(gè)/ml）。2016年10月21日尿動(dòng)力檢查提示逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。2016年12月06日為治療泌尿系情況收入我科。入院情況：神志清楚，四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙，帶有留置胃管、留置尿管，大便借助開(kāi)塞露。,9,尿動(dòng)力結(jié)果,灌注至196ml出現(xiàn)無(wú)抑制性收縮及漏尿，逼尿肌壓力47cmH2O導(dǎo)尿測(cè)殘余尿量220ml結(jié)果分析逼尿肌過(guò)度活動(dòng)膀胱順應(yīng)性降低膀胱測(cè)壓容積減

6、小膀胱感覺(jué)消失膀胱頸部分開(kāi)放未見(jiàn)膀胱輸尿管返流,1.該患者間歇導(dǎo)尿每次導(dǎo)尿量應(yīng)該多少毫升？2.泌尿系感染是否一定要留置尿管？3.對(duì)于無(wú)癥狀菌尿的間歇導(dǎo)尿患者是否應(yīng)該進(jìn)行泌尿系感染的對(duì)癥處理？4.此類(lèi)患者如何進(jìn)行膀胱管理？,思考,診療及護(hù)理,*神經(jīng)源性下尿路功能障礙,13,治療方案及護(hù)理,12.07體溫37.2-37.8度拔除尿管，患者自行漏尿+改間歇導(dǎo)尿+舍尼亭4mg1#、衛(wèi)喜康5mg，qd指導(dǎo)患者記錄排尿日記，進(jìn)行

7、間歇導(dǎo)尿宣教。留置胃管護(hù)理常規(guī)。翻身扣背指導(dǎo)。物理降溫。皮膚護(hù)理。12.08由家屬行第三方清潔間歇導(dǎo)尿。A超監(jiān)測(cè)膀胱容量。,15,*間歇導(dǎo)尿,1.排尿日記記錄2.飲水計(jì)劃：攝水量，1500-2000ml/d，注意是攝水量，包括粥、湯、牛奶、水果等日間均勻攝入，100-150ml/h20：00后少飲水，睡前晨起各導(dǎo)尿1次3.導(dǎo)尿次數(shù)原則保證每日需水量的情況下，完全靠導(dǎo)尿排空膀胱的患者4-6次/d本例患者漏尿監(jiān)測(cè)

8、殘余尿?qū)?，按需?dǎo)尿,16,12.11,治療方案及護(hù)理,18,12.15體溫降至37度復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞7.80/ul（正常值0-30/ul）建議間歇導(dǎo)尿（家屬表示時(shí)間精力不能配合）停舍尼亭、衛(wèi)喜康建議佩戴集尿器+每日導(dǎo)殘余尿（早、晚）定期復(fù)查上尿路情況12.16出院,治療方案及護(hù)理,19,治療方案觀點(diǎn)一：M受體阻滯劑+間歇導(dǎo)尿？解決儲(chǔ)尿期功能障礙支持理由1尿動(dòng)力檢查提示尿道壓32cmH2O2膀胱形態(tài)還不錯(cuò)3殘

9、余尿量220ml,,,*尿道壓平均值和范圍,21,治療方案觀點(diǎn)二：不適合完全間導(dǎo)？解決排尿功能障礙支持理由1.家屬不能按要求配合完全間導(dǎo)2.順應(yīng)性差3.漏尿、膀胱容量居家不好掌握4.漏尿時(shí)逼尿肌壓力47cmH2O,22,,回顧患者尿動(dòng)力,順應(yīng)性：膀胱充盈過(guò)程中容積改變和壓力改變的比值BC=△V/△Pdet，一般在20-40ml/H2O,總結(jié)和拓展,24,原則：保護(hù)上尿路的前提下，提升生活質(zhì)量監(jiān)測(cè)上尿路情況和下尿路情況

10、定期復(fù)查泌尿系超聲、尿動(dòng)力個(gè)體化間歇導(dǎo)尿方案最終停舍尼亭、衛(wèi)喜康口服自主漏尿佩戴集尿器+導(dǎo)殘余尿隨著年齡增長(zhǎng)還應(yīng)關(guān)注前列腺增生對(duì)于排尿影響,腦卒中--1,腦干出血：占所有腦出血的 5.0%～13.4％，多發(fā)生于橋腦。尿動(dòng)力表現(xiàn)：膀胱過(guò)度活動(dòng)逼尿肌--括約肌協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)：漏尿有殘余尿治療方案抑制逼尿及過(guò)度活動(dòng)間歇導(dǎo)尿,腦橋出血患者尿動(dòng)力圖,腦卒中--2,2.腦橋以上出血尿動(dòng)力表現(xiàn)腦橋以上逼尿肌

11、過(guò)度活動(dòng)逼尿肌--括約肌協(xié)同正常臨床表現(xiàn)尿頻尿急可排空膀胱治療方案配戴集尿器,脊髓損傷,尿動(dòng)力表現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌—括約肌真性協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)漏尿膀胱排空差有殘余尿量治療方案抑制逼尿及過(guò)度活動(dòng)間歇導(dǎo)尿,27,帕金森,尿動(dòng)力表現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)括約肌松弛延緩逼尿肌括約肌假性協(xié)同失調(diào)臨床表現(xiàn)漏尿排尿等待可能伴有一定程度殘余尿量（殘余尿考慮其他因素如：BPH、糖尿病、老年逼尿肌老化)