下肢靜脈曲張的系統(tǒng)診治

1、下肢靜脈曲張的系統(tǒng)診治,外一 楊立風2017.10.25,下肢靜脈疾病,1、下肢靜脈逆流性疾病 （1）原發(fā)性下肢靜脈曲張 （2）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 2、下肢靜脈回流障礙性疾病 （1） 下肢深靜脈血栓形成

2、 （2）cokett綜合癥,下肢靜脈解剖,1、淺靜脈 ：（1）大隱靜脈 （陰部外 股內(nèi)側(cè) 股外側(cè) 旋 髂淺 腹壁淺） （2）小隱靜脈 2、深靜脈 ： 脛前靜脈 脛后靜脈 腓靜脈 腘靜脈 股淺靜

3、 脈 股深靜脈 股總靜脈 3、小腿肌肉靜脈 ： 腓腸肌靜脈 、比目魚肌靜脈 4、 交通靜脈 ：小腿內(nèi)側(cè)（距離足底13 、18、 24cm） 小腿外側(cè)中段 、大腿內(nèi)側(cè)中下三分之一處 5、靜脈瓣膜： 雙葉瓣膜 ，具有向心開放能力，關(guān)閉時可 忍受 200mmHg以上的逆向壓力。瓣膜結(jié)構(gòu)

4、 異常 先天性如缺 如 小瓣膜；繼發(fā)性如血 栓形成；原發(fā)性，長期逆向血流沖擊。,血流動力學,下肢淺靜脈回心血量 15% 、 深靜脈85% 。下肢靜脈血流對抗重力作用: 1-靜脈瓣膜單向開放； 2-肌泵作用 促使血液回流，降低靜脈壓力 下肢靜脈壓力 踝部

5、平均靜脈壓靜息仰臥位 12-18 坐位時56 立位 85,病理生理,主干靜脈壓力高---淺靜脈曲張 毛細血管壓力增高---皮膚微循環(huán)障礙 毛細血管炎癥：通透性增加 ，纖維蛋白原、紅細胞滲入組織間隙及毛細血管微血栓形成。纖溶活性降低，滲出的纖維蛋白原在毛細血管周圍沉積。阻礙皮膚及皮下組織攝取氧氣和其他營養(yǎng)物質(zhì)。最終導致皮膚色素沉著，纖維化，皮下脂質(zhì)硬化，皮膚萎縮，導致靜脈性潰瘍。小腿中下部位靜脈一部分經(jīng)過隱靜脈回流，大部分

6、血液經(jīng)過交通靜脈流入深靜脈。深靜脈壓力大，交通靜脈在肌泵下方。肌泵收縮時承受的反向壓力最高，容易發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全。靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。,原發(fā)性下肢靜脈功能不全,1、臨床表現(xiàn)： 輕度 ：下肢沉重不適，淺靜脈擴張、踝部輕度浮腫 中度 ：淺靜脈明顯曲張，輕度皮膚色素沉著，踝關(guān)節(jié)處中度腫脹。 重度 ：以上癥狀明顯加重，潰瘍形成，影響活動。,,2、診斷 （1）典型

7、臨床表現(xiàn) （2） 檢查---下肢靜脈造影 根據(jù)造影劑反流分5級 ：0級無反流 、 1級不超過大腿近端、2級 不超過膝關(guān)節(jié)平面 、3級 超過膝關(guān)節(jié)平面 、4級 到達踝關(guān)節(jié)。 （3）下肢靜脈彩超,,3、治療 (1)非手術(shù)治療，病情較輕，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者，彈力襪，彈力繃帶，邁之靈提高靜脈張力等。 (2)

8、手術(shù)治療，診斷明確，造影示2級以上，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)的嚴重程度，選擇手術(shù)方式。深靜脈瓣膜重建術(shù)。腔內(nèi)瓣膜成型術(shù)，直接修補，間接修補。直接修補效果不肯定，并發(fā)癥較多，容易形成血栓。目前大部分采用間接修補。股靜脈帶戒術(shù)，腘靜脈環(huán)縮術(shù)，半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)。遠期效果需要進一步追蹤，回訪。,原發(fā)性下肢靜脈曲張,1、臨床表現(xiàn) 大隱靜脈曲張多見，靜脈迂曲擴張，下肢腫脹，皮膚色素沉著，潰瘍形成，皮膚脂質(zhì)硬化

9、等。2、診斷 典型的臨床表現(xiàn)，大隱靜脈瓣膜功能試驗；深靜脈通暢試驗；交通靜脈瓣膜功能試驗；下肢靜脈造影，彩超檢查等。,,3、治療 （1）非手術(shù)治療：彈力襪，邁之靈 提高靜脈張力。避免長時間站立，穿高跟鞋，間歇抬高患肢體。適用于病變輕微，不愿意手術(shù)患者，妊娠期發(fā)病，分娩后癥狀消失后可非手術(shù)治療，全身情況差，不能耐受手術(shù)，手術(shù)禁忌癥者、手術(shù)后的后續(xù)治療措施。 （2）手術(shù)治療：傳統(tǒng)大隱靜脈

10、高結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)。交通靜脈功能不全者可行交通靜脈結(jié)扎術(shù)或輔助內(nèi)鏡下離斷術(shù)。特別適用于皮膚潰瘍不適合切口者。其他重要方法包括泡沫硬化注射（聚桂醇），適用于少量，局限的病變及手術(shù)后處理殘留的曲張靜脈。,激光閉鎖術(shù),1、原理 腔內(nèi)激光通過光纖傳送至組織，通過調(diào)節(jié)激光的輸出功 率及發(fā)射模式來取得最佳的且可高度控制的組織效果， 對于軟組織切除、氣化、凝固，可以使裸光纖來接觸組 織，當光纖

11、接觸組織時，其末端發(fā)射的激光在組織內(nèi) 產(chǎn)生熱效應(yīng)，具有最小穿透性和最小損傷的特點，從而 達到治療目的。治療的作用機理是通過間接熱損傷靜脈 內(nèi)壁實現(xiàn)的。靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸汽泡，可能與靜 脈內(nèi)壁表面廣泛熱損傷有關(guān)。內(nèi)皮細胞和內(nèi)膜廣泛的熱 損傷，可誘導靜脈全程血栓形成，最終導致靜脈閉塞。,,2、優(yōu)點 與其他微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)導管硬化劑注射治療、電凝治療或射頻治療相比，EVLT經(jīng)手

12、術(shù)穿刺，通過小口徑、可彎曲的光纖輸送能量；激光能量穿透深度較淺，與完全依賴熱能的能量來源相比，對周圍組織損傷較?。灰寻惭b起搏器的患者也可應(yīng)用EVLT治療。與超聲引導的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動脈內(nèi)及過敏反應(yīng)等副作用，可精確控制對靜脈壁的損傷，降低再通率。激光聯(lián)合手術(shù)治療，可擴大手術(shù)治療的適應(yīng)癥，并取得良好的療效。以后在一定條件下，選擇適當患者，還可以在門診開展治療。,,3、EVLT術(shù)后注意事項（1）術(shù)后第一天鼓勵病人下床活

13、動。（2）可肌肉注射或靜脈滴注預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（3）彈力繃帶加壓包扎至少14天。（4）也可3天后改穿減壓彈力襪14天～2個月。（5）可進行正常的體育運動，避免患肢洗熱水澡，避免劇烈的體育運動。（6）如有術(shù)后的疼痛等不適，可服用止痛藥。,大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后并發(fā)癥,1、下肢靜脈曲張手術(shù)不會直接導致深靜脈血栓，但是手術(shù)導致的高凝狀態(tài)和術(shù)后臥床時間過長都有可能誘發(fā)深靜脈血栓。用手捏雙側(cè)小腿肚子進行對比，如果一側(cè)有深部壓痛的話

14、，可提示，查D-2聚體和深靜脈B超予以證實。早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好。2、隱神經(jīng)支配皮膚感覺，在膝下開始逐漸和大隱靜脈伴行，在踝部兩者幾乎粘連。有些病人為了處理此處病變靜脈，而不得不犧牲部分神經(jīng)。內(nèi)踝或足背區(qū)域皮膚感覺遲鈍或缺失。不影響功能。感覺恢復(fù)較慢，但無嚴重后果。,,3、臨床癥狀：大腿內(nèi)側(cè)長條索狀硬塊，表面皮膚顏色變深，有時有壓痛。走路有牽拉感。預(yù)后尚好。一般在數(shù)周后逐漸消退。淺靜脈炎往往發(fā)生在保留大隱靜脈主干的激光（EVLT）或射

15、頻閉合手術(shù)。預(yù)防措施一般術(shù)后繃帶壓迫要保持緊度，包扎時間適當延長。4、高熱、寒戰(zhàn)、小腿大片皮膚發(fā)紅、觸痛，水腫；手指輕碰發(fā)紅皮膚，感覺疼痛。血常規(guī)提示白細胞升高。一般高熱在1~2天后消退。其他癥狀在兩周左右消退。急性網(wǎng)狀淋巴管炎又稱“丹毒”，足癬和糖尿病是主要誘因。嚴重靜脈曲張引起皮膚營養(yǎng)障礙，也可以造成淋巴回流受阻，導致炎癥。主要致病菌為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，治療上青霉素有效。,,5、皮下血腫往往是因為繃帶包扎過松，病人肥胖等

16、因素。手術(shù)后較為常見，沒有不良后果；皮膚呈片狀淤青（大腿內(nèi)側(cè)多見），可有疼痛。一般數(shù)天或數(shù)數(shù)周后消退，沒有后遺癥。6、一般發(fā)生于肥胖病人繃帶過緊的情況。部分病人對消毒藥水或輔料的過敏所造成。拆除繃帶后發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)水泡，皮膚有繃帶過緊的勒痕。一般消毒后包扎，一周后痊愈。,,7、大部分靜脈曲張手術(shù)屬于無菌手術(shù)類別，無需使用預(yù)防性抗生素，術(shù)后感染率很低。出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙或潰瘍的病人，則容易出現(xiàn)該部位切口感染。術(shù)后數(shù)天后出現(xiàn)切口紅腫疼痛，

17、流膿，發(fā)高熱，僅僅局部發(fā)紅則往往是切口組織反應(yīng)，逐步消退。拆線引流，應(yīng)用抗生素，一般積極治療后預(yù)后好。,激光閉鎖術(shù)后并發(fā)癥,如 皮下淤斑、隱靜脈損傷、下肢深靜脈血栓形成、感染等同剝脫術(shù)后并發(fā)癥。1、 血栓性靜脈炎樣組織反應(yīng)主要表現(xiàn)為沿大隱靜脈走向條索狀病變或曲張靜脈治療處團塊狀硬結(jié)，會造成牽拉樣的刺激性疼痛。此種組織反應(yīng)于術(shù)后1～2周最為明顯，此后逐漸減輕， 4～6周后消失。通常無需特殊處理。其原因可能是靜脈內(nèi)血流過多。遇到靜脈較粗

18、時，應(yīng)抬高患肢，適當擠壓血管減少管腔中血流量后再治療。,,2、 皮膚灼傷一般在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生，都發(fā)生在小腿，多為I度灼傷，主要原因是小腿皮下脂肪少，曲張靜脈位于皮下，一旦激光脈沖能量過大，或者光纖頭端緊貼皮膚，導致皮膚灼傷，多數(shù)患者在2周內(nèi)自愈。對于此并發(fā)癥，可以通過在皮下注射少量生理鹽水減少熱傳導的辦法加以解決。,,可以減少或預(yù)防激光術(shù)后并發(fā)癥等措施: ①保證激光光纖位于血管中； ②看清激光部位，保證治療準確性，可將燈光關(guān)

19、閉，治療部位可見紅外光閃爍； ③靜脈淺表處，調(diào)整脈沖能量為10 W，可減少皮膚灼傷 ④通過膝關(guān)節(jié)時激光不要過久停留，否則損傷隱神經(jīng)； ⑤術(shù)后均勻加壓包扎，可促進局部病變靜脈的纖維化，有利于患肢的康復(fù)。,術(shù)后出院注意事項（出院醫(yī)囑）,1、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，每天適度溫和的運動。多散步，2、避免長時間站立或坐位，避免重體力勞動；3、需要久站時，需要穿醫(yī)用彈力襪，每天晨起穿好后再下床；4、避免穿塑形緊身衣，不要穿緊緊包裹腰部、腹股

20、溝、大腿等衣物，5、站立時不要轉(zhuǎn)換站立的重心，6、休息時把腿抬高至心臟高處，7、維持適當?shù)捏w重，8、清淡高纖維飲食，保持大便通暢，避免長時間便秘，9、坐時不能盤腿而坐；,,10，長期從事站立工作者，應(yīng)經(jīng)常走動，多做踝關(guān)節(jié)的屈伸活動；11、改善勞動條件，減輕勞動強度，防止外傷；12、長時間站立工作后，不能洗桑拿，洗澡水溫度不宜超過40度，溫熱即可。13；戒煙及防治慢性咳嗽，以防復(fù)發(fā)；14，不宜穿高跟鞋，15、術(shù)后14天拆除下肢切口縫線，7