pph臨床分析 ppt課件

1、經(jīng)肛門吻合器痔切除術(shù) 24例臨床分析,Blanchard認為，痔是人類為現(xiàn)代文明所付出的代價，從進化論的角度來說就是人類直立行走的結(jié)果。 Blanchard CE . A Textbook of ambulant proctology . Youngstown ,OH : Medical Success . Press , 1928 :

2、 123 .,人們對痔的認識已有4000多年的歷史,18世紀：靜脈曲張學(xué)說痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴張和屈曲而成的柔軟靜脈團，并因此而引起出血，栓塞或團塊突出。認為是血管本身的病變。,,1977年全國155家單位普查，肛腸疾病發(fā)病率58.4%，其中痔發(fā)病率87.25%,喻德洪主編 . 現(xiàn)代肛腸外科學(xué) .第一版 北京： 人民軍醫(yī)出版社 , 1997 . 191.,Milligan-Morgan痔切除術(shù) M

3、illigan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the canal, and the operative treatment of haemorrhois. Lancet 1937 ; 2 : 1119-24.,閉合式痔切除（Ferguson）在局部地區(qū)也較為流行。 Ferguson JA, Heaton JR. Cl

4、osed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2: 176-9. Wolf JS, Munoz JJ ,Rosin JD . Survey of hemorrhoidectomy practices: open versus closesd techniques. Dis conlo rectum 1979; 22:

5、536-8.,Goligher描述患者術(shù)后排便就象“排出碎玻璃”一樣疼痛 Goligher J : Surgery of the anus , rectum, and colon. 5th ed . London : Bailliere Tindall , 1984.,Marti稱痔切除術(shù)為“不公正的壞名聲”(Unjustifiably bad reputation) MC.Marti . Surgical Manag

6、ement of Anorectal and colonic diseases. 2th ed. Berlin : Spiinger:.1998.131.,PPH治療痔的機理: Longo認為(1)PPH環(huán)型切除直腸下端2~3cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。 (2)粘膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮 Longo A .Treatment of hemorroids di

7、sease by reduction of mucosa and hemorroidal prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery . Rome . Italy,June 3-6 , 1998.,PPH治療脫垂痔的機理因為PPH僅切除

8、直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕術(shù)后疼痛。因為吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的機會相對減少。,一般資料本組24例男13例，女11例年齡21~85歲，平均51歲病程3月~10年，均以排便后痔脫出肛門為主訴 伴有排便出血6例臨床診斷為三期痔17例，四期7例。均經(jīng)保守治 療不緩解其中9例既往有痔硬化治療病史,手術(shù)器械痔切除吻合器PPH01： 3

9、3MM吻合器（HCS33） 持線器（ST100） 肛管擴張器（CAD33） 肛鏡（PSA33）,術(shù)前準備術(shù)前一天采用本單位自制高滲性口服洗 腸液（氯化鈉9.45%,氯化鉀1.12%， 碳酸氫鈉4.65%。稀釋10倍后服用） 行腸道準備手術(shù)日晨起甘油灌腸女性病人行陰道沖洗,麻醉全麻硬膜外阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉骶管內(nèi)阻滯麻醉,骶管內(nèi)

10、神經(jīng)阻滯麻醉1 體位：俯臥位，抬高臀部2 骶管穿刺3 2%利多卡因8~12ML,骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯5,Van-Elstraete , Pastureau , Lebrun , etal . Caudal clonidine for postoperative analgesia in adults. Br-J-Anaesth , 2000 , 84(3) : 401-2 .,坐骨直腸窩封閉,Andrew J. Luck ,

11、F.R.A.C.S. , Peter J. Hewett , et al . Ischiorectal Fossa Block Decreases Posthemorrhoidectomy Pain . Dis Colon Rectum , 2000 , 43(2) : 142-5 .,體位截石位剪刀位右側(cè)臥位,擴肛及擴肛器的使用 一般使用PPH01附帶擴肛器 Yik-Hong Ho , FRACS , Wa

12、i-Kit Cheong , et al . Stapled Hemorrhoidectomy-Cost and Effectiveness . Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1666-75 . 也有使用Eisenhammer雙葉擴肛器 Brian J Mehigan , John R T Monson , John

13、 E Hartley . Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan- Morgan haemorrhoidectomy . Lancet 2000 ; 355 : 782-5 .,術(shù)中注意事項,1 PPH步驟簡單，技術(shù)并不復(fù)雜2 但每個步驟都影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo) 致手術(shù)失敗,PPH,,,,,術(shù)中注意事項

14、荷包縫合應(yīng)于齒線上至少2CM距離太遠使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全小于2CM則術(shù)后疼痛增加,術(shù)中注意事項痔脫垂患者，齒線下移，且擴肛器擠壓，辨認困難。也可以肛緣為標志，在肛緣以上4~6CM處行荷包縫合。 M Rowsell , M Bello , D M Hemingway . Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conven

15、tional haemorrhoidectomy : randomised controlled trial . Lancet 2000 ; 355: 779-81 .,術(shù)中注意事項荷包縫合應(yīng)連續(xù)，不留明顯間隙縫合太淺，粘膜撕脫，或間隙過寬，易至吻合不全，影響術(shù)后恢復(fù),,術(shù)中注意事項Longo建議對于巨大痔采用雙荷包 平行縫合，有利于術(shù)后痔回納。Beattie報道43例全部采用單荷包 , 達

16、滿意療效。新加坡總醫(yī)院Seow-Choen教授建議 采用單荷包加對側(cè)牽拉線,術(shù)中注意事項旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸 與直腸保持一致，否則易至腸壁損傷 旋緊后再次確認荷包縫合無誤，粘 膜完全進入釘倉女性病人還需陰道內(nèi)觸診，檢查是否有 陰道壁全層進入釘倉，以防止損傷,術(shù)中注意事項出血的好發(fā)部位： 截石位3，7，11點（付傳剛

17、教授有 詳盡的資料）處理方法： 縫合 腎上腺素鹽水局部注射 電刀（已棄用）,結(jié)果及討論 手術(shù)時間： 采用“門—門”方法計算， 為45~75分鐘，平均55分鐘。,結(jié)果及討論 術(shù)后第1次排便的時間為術(shù)后24~36 小時，VAS疼痛指數(shù)1~7.5，平 均3.5。

18、 術(shù)后肛門疼痛VAS指數(shù)，麻醉恢復(fù) 后4小時為1~5.5，平均3。術(shù)后 第1天為0~5，平均2.5。術(shù)后第 4天為0~45，平均1.5。,結(jié)果及討論術(shù)后止痛藥物的需求量： 1例術(shù)后肌肉注射渡冷丁，分別于術(shù) 后2，3天再次注射。檢查時發(fā)現(xiàn)吻合 口位于齒線下。 術(shù)后當天服用去痛片9例，術(shù)后第1天

19、 6例，術(shù)后第2天和第3天1例。,結(jié)果及討論術(shù)后留院時間： 3~7天，平均3.1天恢復(fù)正常生活或工作時間： 術(shù)后1周10例，術(shù)后2周達21例治療費用： 5863~8176元（人民幣），平均 6583元（人民幣）,結(jié)果及討論術(shù)后出血2/24例： 1例發(fā)生于手術(shù)當天，經(jīng)局部壓迫， 應(yīng)用止血紗布和靜脈應(yīng)用止血藥物，

20、 于術(shù)后第4天停止。原因：術(shù)中止血 不細致 1例發(fā)生于術(shù)后第7天，再次入院 觀察，未經(jīng)特殊治療次日緩解。原 因：線結(jié)脫落所致,結(jié)果及討論術(shù)后血腫1/24例： 靜脈應(yīng)用氟美松10mg，1周后血 腫消退。,結(jié)果及討論本組病例中2例吻合不全，考慮原因 （1）單荷包縫合； （2）進針過淺，未縫及粘膜下層，

21、 致牽拉時粘膜撕脫； （3）進針出針間隙太寬； （4）牽拉時用力不均，以至部分粘 膜遺留在釘倉外。,結(jié)果及討論5/24例發(fā)生尿潴留,PPH治療3~4期痔的主要優(yōu)點：（1）主要癥狀緩解率高，本組24例中痔脫出和出血全部緩解；（2）住院時間短，很快恢復(fù)正常工作和生活。本組術(shù)后留院時間3~7天，平均3.1天?；謴?fù)正常工作，術(shù)后1周10/24，術(shù)后2周增加為21/24，

22、術(shù)后1月24/24；（3）術(shù)后疼痛輕，重度疼痛需肌肉注射渡冷丁1例，輕度疼痛需口服索米痛9例。,結(jié)論 1 PPH有望成為治療脫垂痔的主 要方法 2 遠期療效有待于長期隨訪結(jié)果,PPH與Day-case,L.Hunt , A.J.Luck , G.Rudkin , et al . Day-case haemorrhoidectomy . British Journal of Surgery , 19