臨床心電圖教學ppt課件

1、臨床心電圖教學,,心電圖檢查的臨床意義1）是診斷心律失常的確定依據(jù),2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3) 對左、右房室肥大也有一定的診斷價值，4) 對電解質(zhì)異常、藥物作用的分析有幫助，5) 其優(yōu)點是簡單易行，無創(chuàng)傷。,心電圖導聯(lián)連接,,,,,,,,,,ST段,QT間期,,PR間期,,,,0.04S,0.1mV,心電圖以25mm/s速度被記錄在標準紙上，心電圖機所記錄的心電活動強度是10mm=1mV,,時間坐標,,

2、一個心電周期,,P波、QRS波、T波、PR間期、QT間期、ST段、偶見U波。,標準的定標信號,心電圖測量,,,,,1、節(jié)律整齊時，即心率＝60 ÷ RR或PP間期（秒）,心率的測量,2、心律不齊時采取數(shù)個心動周期的平均值來測算.,PP間期,,,,竇性心律的基本特征：1）P波規(guī)律出現(xiàn)，2）P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立； aVR倒置。3）心率：60～100次/分4）P-R間期

3、0.12～0.20秒,正常心電圖,1、竇性心律2、心率60-100次/分3、電軸不偏4、P-QRS-ST-T無異常,,,正常心電圖 P波,1）P波：代表心房肌除極的電位變化； 2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢導＜0.25 mV，胸導＜0.2 mV ； P波時相:＜0.12s。,V1,V1導聯(lián)的P波常常為雙相。 正相波--右

4、房除極， 負相波--左房激動。,正常心電圖 P-R 間 期,1）PR間期：代表心房開始除極到心室開始除極的時間；2）P-R間期測定：從P波起點到QRS波的起點。3）PR間期：0.12～0.20S。,,1）QRS波代表心室除極的電活動。2）QRS波的時相＜0.12s。 -Q波：為起始處的負相波-R波：為任何正相波-S波：為任何R波之后的負相波,正常心電圖 QRS 波,V1-V6導聯(lián)典型

5、的QRS波形態(tài)變化,QRS波群命名示意圖,代表心室除極結(jié)束到復極開始的時間。ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！抬高：V1～V2導聯(lián)≤0.3mV，V3導聯(lián)≤0.5mV， 其它導聯(lián)≤0.1mV；壓低：任何導聯(lián)的ST段壓低都≤0.05mV；,正常心電圖 ST 段,正常心電圖 T 波,T波代表心室復極的電位變化；T波的方向：與QRS主波的方向一致； （若V1向上，則V2-

6、V6導聯(lián)不能向下）T波振幅：一般應(yīng)≥同導聯(lián)R波的1/10，T波形態(tài)：前半部分比后半部分斜度稍大；,,正常心電圖 QT 間期,代表心室除極和復極的總時間. QT間期為QRS波的起點到T波終點的距離，通常情況下QT間期應(yīng)為0.35～0.44s，,,,,,QT 間期,U波是T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導聯(lián)），常在V2～V4導聯(lián)最明顯。多數(shù)心電圖無可辨認的U波。運動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U

7、波。,正常心電圖 U 波,低鉀血癥患者V1～V3明顯的U波,,U,,自心尖部向心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位.正常V3或V4導聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)波形；V3或V4導聯(lián)波形變?yōu)閂5或V6波形，為‘順鐘向轉(zhuǎn)位’V3或V4導聯(lián)波形變?yōu)閂1或V2形，為‘逆鐘向轉(zhuǎn)位’,心 臟 轉(zhuǎn) 位,順鐘向轉(zhuǎn)位,逆鐘向轉(zhuǎn)位,正常心電圖,,,（目測法）  正常電軸 電軸右偏 電軸左偏

8、 極度右偏導聯(lián) I 導聯(lián)III,心臟電軸的計算方法有幾種。最簡單的方法是目測法：觀察I和III導聯(lián)QRS波主波方向?！鈱庀蛴移?、口對口向左偏’。,心 臟 電 軸,,,,,,,,,,,,,,,,1)心電圖表現(xiàn):P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，雙峰 間期≥0.04s，以在V1導聯(lián)上最為顯著，典型 者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。 2)Ptfv1≥0.04mm

9、83;s提示左心房異常。,左心房擴大,V1,Ptfv1≥0.04s,,,,,右心房擴大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病,故稱為“肺型P波”，。,左室肥大,（一）左室高電壓的表現(xiàn) 1)V5或V6的R波>2.5mV 或RV5+SV1 >4.0mV（男性）; >3.5mV（女性）。

10、 2)RI >1.5mV，RaVL >1.2mV 或RI+SⅢ >2.5mV。（二）心電軸左偏。（三）并存ST-T改變。,1) RV5 > 2.5mV 或RV5+SV1 > 4.0mV2) 心電軸左偏。3) 并ST段下移,T波倒置。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心電圖診斷標準 1) V1導聯(lián)的高R波（R/S >1）, Rv1 >0.

11、5mV。 2) Sv5>1.05mV（重癥可>1.2mV）。 3) aVR導聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（二）心電軸右偏。（三） V1～V4導聯(lián) ST段下移和T波倒置雙向; V5、V6、I 和aVL 導聯(lián)深的 S 波。,心電圖特點:Rv1 >0.5mV 、P波≥0.25mV、電軸右偏V1 ～ V3導聯(lián)T波倒置,心電圖診斷:右心

12、室肥厚右心房擴大,,1)心內(nèi)膜下缺血：T波呈對稱性，高而直立；（前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或損傷： 出現(xiàn)與正常方向相反的T波。 （T波倒置深而對稱，強烈地 提示心肌缺血，稱冠狀T。）,心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛患者： ST波段下移及T波倒置,胸痛患者，伴一過性的 ST段抬高，通

13、常見于冠脈痙攣性 (變異型或 ) 心絞痛。,1）缺血型改變：T波異常。2）損傷型改變：主要為ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的診斷標準為連續(xù)至少2個導聯(lián)的ST段抬高）。3）壞死型改變：病理性Q波或QS波，被認為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù)； （即Q波增寬>0.04s、加深>同一導聯(lián)1/4R波） 。,急性心肌梗死,,下、側(cè)壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6導聯(lián)ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改

14、變。,,心肌梗死心電圖的演變過程,左前降支動脈病變,右冠狀動脈或回旋支遠端病變,回旋支近端病變,,,陳舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）,,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸導聯(lián)電極的放置,心律失常分類,1）竇性心律： P波規(guī)律出現(xiàn)； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率>100次/分稱為竇性心動過速,竇性心動過速,1）竇性心律： P波規(guī)律出現(xiàn)

15、； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分稱為竇性心動過緩,竇性心動過緩,嚴重的竇緩(心率< 40次/分，很少見）,1）竇性心律： P波規(guī)律出現(xiàn)； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一導聯(lián)P-P間期差>0.12s為竇性心律不齊。,竇性心動不齊,竇房阻滯,竇房阻滯（停搏時間為P-P間期的 2倍）,竇性停搏4.4 s后產(chǎn)生交界性逸搏,1）

16、表現(xiàn)無P波的長的停搏，2）停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系。,竇性停搏,心電圖特征：持續(xù)性竇性心動過緩<50bpm；竇房阻滯、竇性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心動過緩基礎(chǔ)上常發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動和心房顫動。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房性早搏,心電圖特點： 提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P’波不同； P’-R間期>0.12s；

17、 大多數(shù)代償間期不完全； P’后可無QRS波（房早未下傳）； P’下傳可引起QRS波曾寬（房早伴室內(nèi)差傳）.,交界性早搏,,心電圖特點： 提前出現(xiàn)QRS-T波（無P波）、 其形態(tài)與竇性下傳基本相同； 可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS

18、波之后（R- P’ <0.20s）； 代償間期常完全。,室性早搏,心電圖特點： 1）提前出現(xiàn)的QRS-T波、 2）無P波或相關(guān)P波； 3）QRS波寬達畸形>0.12s、 4）T波與QRS主波方向相反； 5）代償間期完全。,,室性早搏三聯(lián)律：兩

19、次竇性心律與1次室性早搏交替出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)三組以上。,,,,,1組,2組,3組,主要包括三種類型： 房性心動過速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；心房撲動（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；心房顫動（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心動過速心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)

20、生頻率為150－250次／分；異常的P波形態(tài)與異位起搏點有關(guān)；心室率依賴房室阻滯的程度，但當發(fā)生1：1阻滯時，心室率可以很快；壓迫頸動脈竇和使用腺苷增加房室傳導，可以幫助診斷。,多形性房速,,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滯（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滯,快速性房性心律失常,心房撲動是右心房內(nèi)的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致。心電圖上可見頻率為300次／分的F波（250－350bpm），

21、在V1和下壁導聯(lián)可見寬的、鋸齒樣的波。心室率與房室結(jié)傳導功能有關(guān)。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次／分。,快速性房性心律失常,心房撲動通常為右心房單個折返環(huán)所致（上圖 ）；房撲表現(xiàn)為明顯的F波（下圖）,房性心律失常,心房撲動的節(jié)律條（頻率150次／分）,快速性房性心律失常,心房撲動（150次／分頻率）伴阻滯增加（注射腺苷后撲動波顯示出來）,快速性房性心律失常,不等比下傳的房撲,快速性房性心律失常,心房顫動：

22、 為最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達10％；房顫由心房肌肉局部多個折返環(huán)或“細小的波”引起?？焖俚钠鸩碳た梢哉T發(fā)。心房顫動的心電圖特征為：P波消失、代之以細小的f波（頻率350 － 600次／分）；心室率極不規(guī)則。 心室率快慢依靠房室傳導的程度。房室傳導正常時，心室率為100－180次／分之間。心室越率慢提示房室傳導阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛

23、。,快速性房性心律失常,V1導聯(lián)的房顫波,快速性房性心律失常,心房顫動的節(jié)律條,快速性房性心律失常,4）預激和室上速,室上性心動過速－PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導通路（一條通路相對傳導快、不應(yīng)期較長；另一條則傳導慢、不應(yīng)期短）。PSVT發(fā)作特點：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在160-250bpm；節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一

24、般不寬（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時QRS波變寬）。分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（ANRT）。,,預激和室上速,房室結(jié)折返性心動過速顯示慢和快傳導經(jīng)路、最終均通過房室結(jié)和His束的下半部分到最后常見的通路,預激和室上速,心房早搏脈沖進入快徑路不應(yīng)期，允許傳導僅到達慢徑路（左）。脈沖到達His束時，快徑路可能恢復，允許后向傳導至心房、所致的“環(huán)形運動” 產(chǎn)生慢－快性房室結(jié)折返性心動過速（右）,預激和室

25、上速,預激綜合征存在Kent束－為心房和心室電傳導提供通路,預激和室上速,順向性（左）和逆向性（右）房室折返性心動過速的機理,預激和室上速,快慢型房室結(jié)折返性心動過速被稱為長RP心動過速、較難與房速鑒別。,預激和室上速,順向性房室折返性心動過速（左）清楚地顯示QRS之后的逆性P波。預激綜合征患者逆向性房室折返性心動過速顯示寬QRS波（右）。,預激和室上速,預激綜合征旁道（Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性

26、分離所致。旁道可以在房室溝之間的任何部位。10％患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成，根據(jù)房室結(jié)或旁道哪一個作為前向傳導，產(chǎn)生寬或窄的QRS波心動過速。心電圖特征竇性心律時，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅速傳導至心室肌，結(jié)果使PR減輕縮短。沖動進入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的delta 波。這種慢的除極被正常的傳導系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對正常。,預激和室上速,竇性心律

27、時，旁道產(chǎn)生一個短的PR間期和 delta波,預激和室上速,預激綜合征A型（ V1導聯(lián)的R波主波向上）預激綜合征B型（ V1導聯(lián)為負相的QRS波）,預激和室上速,預激綜合征伴房顫的危害 無旁道患者，房室結(jié)可以保護房顫發(fā)生時極快的心房率對心室的不良影響。而預激綜合征患者，心房脈沖可以通過旁道、使心室預先激動、產(chǎn)生delta 波和寬QRS波。心電圖的特征性表現(xiàn)為頻率快、節(jié)律極不規(guī)則的寬QRS波性心動過速（可能偶爾伴窄的QRS波）。

28、某些患者，旁道可使極快的頻率傳導下去，結(jié)果造成極快的心室率（可超過300次／分），可惡化為心室顫動的危險。,預激和室上速,預激綜合征合并心房顫動,預激和室上速,預激綜合征合并心房顫動,預激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心動過速（Ventricular Tachycardia VT）；非陣發(fā)性室性心動過速（Nonparoxysmal VT）；逆轉(zhuǎn)性室性心動過速（Torsade de point

29、TDP）；多形性室性心動過速（Multiple-morphism VT）；心室撲動和心室顫動（Ventricular Fibrillation）,室性心動過速顯示除極波的方向異常，造成電軸異常。,快速性室性心律失常,非持續(xù)性室性心動過速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）,快速性室性心律失常,單形性和多形性室性心動過速,快速性室性心律失常,QRS波很寬的室性心動過速,快速性室性心律失常,分枝性心動過速伴窄QRS波,,快速性室性心律失常,

30、aVR 導聯(lián)單形性室性心動過速發(fā)作時電軸發(fā)生改變,快速性室性心律失常,單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）,快速性室性心律失常,奪獲波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,負向同性性－90歲老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滯并電軸左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心動過速,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,

31、快速性室性心律失常,多形性室速惡化成心室顫動,快速性室性心律失常,單形性室速顯示電軸向右偏>40° （主要均為正相同向性）,快速性室性心律失常,6）房室和室內(nèi)傳導阻滯,房室傳導阻滯（Atrioventricular Block AVB）：房室傳導可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯（分為I、II和III度阻滯）。 束支傳導阻滯（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滯：His束分為左和右束支。

32、左束支分為左前和左后分支。傳導系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。,I度房室傳導阻滯（Atrial ventricular block I-AVB）表現(xiàn)為P-R間期延長（>0.2s）,房室和室內(nèi)傳導阻滯,II度房室傳導阻滯（II-AVB）,為心房和心室間歇性不能傳導，某些P波后面無相應(yīng)的QRS波。II度阻滯分為3型： 莫氏I型阻滯（ 文氏現(xiàn)象）－常發(fā)生在房室結(jié)水平，使心房的沖動間斷性的不能傳到心室。最初PR間期正常、繼

33、后逐漸延長、直到最終的房室傳導完全被阻滯，P波后面沒有相應(yīng)的QRS波。重復下一個周期。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,莫氏I 型阻滯（文氏現(xiàn)象）,房室和室內(nèi)傳導阻滯,莫氏II 型阻滯相對少見，但更可能有癥狀，P波短陣性的不能下傳。PR間期固定（可以為正?；蜓娱L）。阻滯常發(fā)生在束支水平，常寬QRS波2:1房室阻滯，要分類是困難，通常為文氏型的變異。每3、4 或更多P波后面僅出現(xiàn)一個QRS波被認為是高度房室阻滯。,莫氏II 型阻滯：為下壁心肌梗死的并

34、發(fā)癥。PR間期固定、P波前后無下傳。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,III度阻滯：心房和心室之間相互無傳導、心房和心室收縮完全無關(guān)。P波與QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。,III度阻滯：His束起搏產(chǎn)生窄的QRS波（ 上圖 ）、而更遠起搏點產(chǎn)生寬QRS波（下圖 ）。箭頭表明P波。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,急性心肌梗死伴完全性房室阻滯,房室和室內(nèi)傳導阻滯,束支傳導阻滯（Bundle Branch Block BBB）His束分為左和右束支。左束支分

35、為左前和左后分支。傳導系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。 右束支阻滯（Right Bundle Branch Block RBBB）右束支發(fā)生阻滯，使右心室的除極延遲。而左心室除極正常，因此QRS初始部分是正常的。除極波通過非特殊分化的組織擴散到右心室，從左到右方向右心室除極緩慢。由于左心室除極是完全的、而右心室除極向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前導聯(lián)出現(xiàn)明顯的、較遲的R波、左胸前和肢體導聯(lián)出現(xiàn)終末

36、S波，這種終末偏移是寬的、模糊的。 異常除極造成復極改變、引起右胸導聯(lián)ST-T改變。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,右束支阻滯顯示除極波通過非特殊分化的傳導阻滯傳到右心室,,房室和室內(nèi)傳導阻滯,右束支阻滯的診斷標準 QRS波 > 0.12 s V1或V2為R' 波 I、V5和V6導聯(lián)寬的S波 相關(guān)的特征 右胸導聯(lián)ST段下移和T波倒置,房室和室內(nèi)傳導阻滯,右束支阻滯,房室和室內(nèi)傳導阻滯,左束支阻滯（Left Bundle

37、Branch Block LBBB） 最常見的病因為冠心病、高血壓性心臟形波或擴張型心肌病。無器質(zhì)性心臟病者罕見有左束支阻滯。左束支由左前降支（左冠狀動脈的一個分支）和右冠狀動脈供血。因此存在左束支阻滯的患者一般存在嚴重心肌病變。2－4％的急性心肌梗死患者可有左束支阻滯，通常與前壁梗死有關(guān)。正常心臟，室間隔除極是從左到右，導致左胸導聯(lián)的Q波（間隔Q波）。左束支阻滯，室間隔的除極方向發(fā)生改變，間隔Q波消失、被R波代替。左心室除極

38、延遲、使QRS波時相>0.12 s 。異常的室間隔除極導致繼發(fā)性復極改變、引起R波為主的導聯(lián)繼發(fā)性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,左束支阻滯顯示除極方向從右向左,房室和室內(nèi)傳導阻滯,左束支阻滯的診斷標準 QRS 波 > 0.12 s I、V5和V6導聯(lián)寬度R波V5和V6無Q波相關(guān)的特征 ST段下移和T波倒置與QRS的主波方向相反（適當?shù)膮f(xié)調(diào)－一致性）。胸導

39、聯(lián)R波變小預后差（Poor R wave progression ） V5和V6導聯(lián)呈 RS波，而不是單向波。 電軸左偏常見但也可不偏。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,左束支阻滯ST－T改變與主波方向相反 （注意V1－V3導聯(lián)ST段抬高）,房室和室內(nèi)傳導阻滯,左束支阻滯,房室和室內(nèi)傳導阻滯,分枝阻滯 ：左前和左后分枝阻滯產(chǎn)生部分阻滯。左前分支阻滯的特征為：額面電軸更偏左（異常的電軸左偏）而無下壁心肌梗死或電軸左偏的其他原因。左后分支阻

40、滯的特征為：額面電軸 >90°而無電軸右偏的其他原因。 雙束支阻滯為右束支阻滯加左前或左后分枝阻滯。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯伴電軸左偏或右偏。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,三束支阻滯（右束支阻滯、左前分支阻滯和I度房室阻滯）,房室和室內(nèi)傳導阻滯,右束支阻滯伴左前分支阻滯是最常見的雙束支阻滯。左后分支阻滯相當少見、對損傷的抵抗力更強。因此右束支阻滯伴左后分支阻滯很罕見。當雙束支阻滯伴I度房室阻滯為三束支阻滯。如果所有的分枝均

41、出現(xiàn)完全性功能阻滯，完全性心臟阻滯隨之發(fā)生。,房室和室內(nèi)傳導阻滯,高鉀血癥系列改變,其他心電圖異常,腎功能衰竭伴高鉀血癥治療的系列改變（隨血鉀濃度下降的心電圖改變） 血鉀 9.3 mmol/L－很寬的QRS 波 (A)；血鉀7.9 mmol/L－寬QRS波伴尖的T波和P波消失(B)；血鉀 7.2 mmol/L－QRS波進一步變窄和T波減小(C),其他心電圖異常,血鉀濃度8.4 mmol/L的寬QR