pph術(shù)臨床應(yīng)用

1、PPH術(shù)臨床應(yīng)用,,PPH定義,PPH手術(shù)又稱(chēng)吻合器痔上粘膜 環(huán)切術(shù),是運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù),PPH新理論,PPH是意大利學(xué)者Longo在1998年發(fā)明的其理論根據(jù)主要是基于對(duì)痔瘡發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)——肛墊下移學(xué)說(shuō)直腸下端的唇狀肉贅或稱(chēng)肛墊，由于肌肉退行病變，盆底動(dòng)力學(xué)的改變和肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔瘡,外痔、內(nèi)痔、混合痔,治療方法,痔瘡的治療方法很多，使用比

2、較廣泛的要數(shù)注射療法、膠圈套扎療法和手術(shù)療法。 輕、中度痔瘡可選擇注射療法和膠圈套扎療法；重度痔瘡（包括Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)痔、血栓性外痔、嚴(yán)重混合痔）則多需手術(shù)治療。,PPH適應(yīng)癥,Ⅲ~Ⅳ期內(nèi)痔直腸粘膜脫垂Ⅱ~Ⅳ期內(nèi)痔伴肛裂、低位肛瘺Ⅱ期內(nèi)痔并有貧血血栓形成的嵌頓痔慎用肛門(mén)狹窄、直腸粘膜嚴(yán)重纖維化者禁用,,我院自2003年開(kāi)展PPH手術(shù)，到目前為止，已完成327例,術(shù)中操作,◆采用硬膜外麻醉

3、 取截石位或側(cè)臥位,上圖為內(nèi)痔和外痔,,◆用圓形肛管擴(kuò)張器導(dǎo)入肛門(mén)內(nèi)部,使痔脫垂或肛管粘膜脫垂部分復(fù)位,充分顯露痔上粘膜,,◆移去擴(kuò)張器的內(nèi)心,導(dǎo)入肛鏡縫扎器,在肛鏡縫扎器的顯露下,根據(jù)程度縫合脫垂粘膜,這一步被稱(chēng)為“制作荷包”.荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下層,并保持在同一水平.,上圖為在齒狀線上2-4CM做一粘膜下荷包縫合,,◆旋開(kāi)圓形吻合器置最大位置 將釘鉆頭導(dǎo)入并使至置于荷包線之上

4、 將荷包線收緊并打結(jié) 用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)空中拉出,,,上圖為旋開(kāi)吻合器釘轉(zhuǎn)頭深入到荷包線上端,,◆適度牽拉荷包線 使脫垂粘膜層置入吻合 器的空腔中 同時(shí)旋緊吻合器 ◆擊發(fā)吻合器 松開(kāi)手柄 靜待30秒 以達(dá)到止血目的 ◆仔細(xì)檢查吻合口 遇有活動(dòng)性出血 的部位 必須用

5、可吸收線縫扎止血,上圖為放入吻合器收緊荷包擊發(fā)吻合器,吻合后使肛墊回到正常位置,PPH術(shù)后護(hù)理,硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)： 6h內(nèi)去枕平臥、禁飲食 密切觀察神志，T、P、R、BP的變化 血壓要每半小時(shí)測(cè)一次，4次平穩(wěn) 后遵醫(yī)囑執(zhí)行。,,飲食指導(dǎo)： 術(shù)后6h，可進(jìn)流質(zhì)飲食，以米湯為主。（奶和豆?jié){慎用） 第二日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)，直至普通飲食。 有的患者因怕排便引起疼痛，

6、而不敢正常進(jìn)食，應(yīng)指導(dǎo)患者合理飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。,,術(shù)后疼痛 PPH術(shù)后較傳統(tǒng)手術(shù)后疼痛輕，疼痛主要與過(guò)度擴(kuò)張、皮鉗鉗夾肛緣皮膚、吻合口過(guò)低、括約肌痙攣有關(guān)。 給予心理護(hù)理，安慰體貼病人。也可依據(jù)病人病情應(yīng)用止痛劑。,,導(dǎo)尿管的護(hù)理 為防止麻醉、術(shù)后肛門(mén)疼痛不適、術(shù)后臥床等原因?qū)е碌哪蜾罅?，現(xiàn)我科患者均術(shù)中即預(yù)防性留置導(dǎo)尿，一般留置導(dǎo)尿管24h以上。妥善固定引流管，保持引流管通暢。有前列腺增生的

7、患者，應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能后方可拔管。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,吻合口出血 術(shù)中吻合口出血多為搏動(dòng)性出血，主要與術(shù)中吻合口檢查及止血不充分有關(guān)。術(shù)中操作輕柔，認(rèn)真檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血，徹底縫扎止血是防止術(shù)后出血的關(guān)鍵。,,術(shù)后常為吻合口滲血。術(shù)后輕度滲血，可應(yīng)用紗布局部壓迫止血，給予止血藥物治療。術(shù)后重度出血，必須行縫扎止血手術(shù)治療。術(shù)后密切觀察切口滲出情況，正確認(rèn)識(shí)普通滲血和活動(dòng)性出血的區(qū)別。加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解患者排便

8、情況，有無(wú)里急后重感或便血等現(xiàn)象的發(fā)生。,,患者，中年男性，于08.7.25行PPH術(shù)，術(shù)后切口恢復(fù)良好，但一直有肛門(mén)墜漲感，少量便血等情況。術(shù)后第15天，患者一次性便出鮮血約200ml，立即給予紗布?jí)浩戎寡?，止血藥物靜推和靜注。之后一直有數(shù)量不等的肛門(mén)出血，患者出現(xiàn)典型的貧血癥狀。,,術(shù)后第17天，醫(yī)生給予置肛門(mén)支撐管壓迫止血，補(bǔ)液對(duì)癥治療?？僧?dāng)晚仍有少量出血，于術(shù)后第18天行縫扎止血術(shù)。術(shù)后逐漸康復(fù)。PPH術(shù)后并發(fā)吻合口出血是非常

9、棘手的，在治療疾病的同時(shí)，一定要加強(qiáng)人文關(guān)懷，解除患者心里緊張與恐慌，正確認(rèn)識(shí)并發(fā)癥，積極配合治療。,,吻合口狹窄 多為荷包縫合的深度過(guò)深，切除吻合后損傷到肌層。還可因?yàn)镻PH術(shù)后隨膠原纖維的增多，瘢痕開(kāi)始形成，此階段如糞便少、無(wú)成形大便，就會(huì)失去早期的擴(kuò)肛作用，易發(fā)生吻合口狹窄。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者合理飲食，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。,傳統(tǒng)手術(shù)與PPH的比較,單純內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)單純外痔切除術(shù)外剝內(nèi)扎術(shù)痔環(huán)形切除術(shù)痔上粘膜環(huán)切術(shù)（

10、PPH）,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH,,,,,,,手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，操作時(shí)間短,手術(shù)操作較復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng),傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH,,,,術(shù)后疼痛較明顯,術(shù)后痛苦少，肛門(mén)疼痛輕,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH,,,,術(shù)后并發(fā)癥少有一定復(fù)發(fā)率,有一定的術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH,,,,術(shù)后恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng),住院時(shí)間短 術(shù)后恢復(fù)快,傳統(tǒng)手術(shù) VS PPH,,,,治療效果比