acs患者出血評估與預防及處理

1、ACS患者出血評估、預防及處理,主要內(nèi)容,缺血與出血風險平衡是ACS患者抗血小板治療關鍵出血風險評估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風險,2015 ESC NSTE-ACS指南尤其強調(diào)：關注抗血小板治療中缺血與出血風險平衡的重要性,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–315.,500.16.04.03,缺血和出血風險平衡成為ACS患者抗血小板治療的

2、關注焦點,隨著新型抗血小板藥物應用越來越多，ACS患者缺血終點得到有限改善的同時，出血風險尤其致死性出血、顱內(nèi)出血事件顯著升高,Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.,,抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時出血風險增加,500.16.04.04,ACS患者的中高危出血風險高，且實際出血風險高于預期,研究顯示，試驗組

3、中高危院內(nèi)出血風險（CRUSADE評分＞30分）的患者比例達到41.4%，高于預期的40%（P＜0.001）,Subherwal S, er al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,ACS患者抗血小板治療的出血風險,研究設計：一項納入89134例NSTEMI患者，分為試驗組（n=17857）和理論推倒對照組（n=71277)，應用CRUSADE評分進

4、行抗血小板治療風險評估。,500.16.04.05,ACS患者發(fā)生大出血風險高,GRACE研究表明，ACS患者大出血的總體發(fā)生率高達3.9%,Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,數(shù)據(jù)根據(jù)來自24045名ACS患者的全球注冊(GRACE)進行分析。,500.16.04.06,消化道出血是ACS患者最常見的大出血,GRACE研究結果顯示，其中消化道出血（GIB）最為常見，占

5、所有大出血的31.5%,Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.,研究設計：全球急性冠狀動脈事件注冊研究（GRACE研究）是目前世界上第一個對ACS患者進行的多國家、前瞻性的研究。通過對ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預后情況的調(diào)查，提高對ACS患者的治療水平。,500.16.04.07,大出血增加ACS患者住院期間的死亡風險,ACS患者在住院期間，大出血相

6、關的死亡率顯著高于未出血相關的死亡率,Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.,死亡率(%),納入GRACE研究中的24045例患者，大出血的預測因子經(jīng)Logistic回歸分析得到；分別在全體ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亞組中建立預測模型。,500.16.04.08,ACS出血越嚴重患者死亡風險越高,一項來自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUS

7、TO IIb NST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452 患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴重，死亡風險越高。,Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(9):1200-6.,調(diào)整后的HR (95%CI)，包括年齡、性別、體重、隨機點、糖尿病、吸煙狀況、外周血管疾病、胸痛持續(xù)時間、 Killip’s 分類、入組時心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值,500.16.04.09,出血

8、也是ACS患者遠期不良預后的獨立危險因素,納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項研究共4834例ACS患者進行薈萃分析，采用TIMI出血事件定義。,多因素回歸分析提示30天出血并發(fā)癥是1年死亡率的獨立預測因素，HR為2.96,對術后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥的患者隨訪1年，合并出血的ACS患者其死亡率明顯高于無出血者（14.1% vs 3.3%）,30內(nèi)發(fā)生出血 2.96(1.96-

9、4.48) p<0.001,Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.,500.16.04.10,消化道出血顯著增加ACS患者早、遠期不良結局,消化道出血是1年死亡、缺血事件的強獨立預測因子,Nikolsky E, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.,P<0.0001,P<0.

10、0001,P<0.0001,P<0.0001,ACUITY研究：2003-2005年，來自17個國家450個中心的13819例ACS患者，隨機接受一種抗凝治療（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，或比伐盧定單藥治療），旨在評估ACS患者消化道出血（GIB）發(fā)生率，預測因子和臨床結局。,500.16.04.11,出血增加不良預后的可能原因,缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長期死亡率是二者的“復合”結果減

11、少出血事件成為進一步提高治療結果的主要目標,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,各種危險因素,出血,休克,貧血,輸血,停用抗血小板藥物,缺血,炎癥,支架血栓,死亡,500.16.04.12,大出血/輸血持續(xù)影響ACS遠期結局,ACUITY研究中，對于ACS患者遠期死亡的影響再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出

12、血和非CABG相關輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性,Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.,,*隨訪至一年,在ACUITY（急性導管術和急診介入治療篩選策略）試驗中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機接受肝素和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、或比伐盧

13、定單藥治療。,400.2015.013.009,500.16.04.13,出血還會顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性,ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1個月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%的出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血的停藥率更高。,Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(

14、12):1710-3.,采用Roy’s出血分類及定義：內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。滋擾性出血：容易瘀傷、小切口出血、瘀點及瘀斑。,一項前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停藥情況，出血事件定義為嚴重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血,因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥,其他原因停藥,15.3%,4%,P=0.03,500.16.04.14,因不依從或出血等因素中斷

15、DAPT可顯著增加MACE風險達50%,與持續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中斷DAPT治療者的2年MACE風險增加50% (校正HR=1.50, P=0.004)；中斷DAPT后早期風險最高 (0-7天，校正HR=7.04)。,,醫(yī)生建議停用DAPT,因手術等暫停DAPT,因不依從或出血中斷DAPT,持續(xù)DAPT,,Mehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(

16、9906): 1714-22.,不同停藥模式相應的MACE風險,MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能的支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運重建),校正因素包括：年齡、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù),PARIS研究是 一項評估PCI術后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風險相關性的前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生建議停藥、因手術暫時停藥、因不依從或出血所致計劃外停藥)。術后1

17、、6、12、24個月隨訪。,500.16.04.15,出血認知深化，促進抗栓治療從研究設計到理念的演變,,臨床研究設計更新,治療理念變遷,出血危害的認知不斷深化,主要內(nèi)容,缺血與出血風險平衡是ACS患者抗血小板治療關鍵出血風險評估是制定ACS治療決策的重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風險,2011年ESC指南：首次推薦CRUSADE評分對ACS患者的出血風險進行評估,Hamm CW, et al. Eur Hear

18、t J. 2011;32(23):2999-3054,,指南推薦：采用既定的風險評估工具進行預后及出血風險評估（如GRACE、CRUSADE）（IB）,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,500.16.04.18,2015年ESC指南強調(diào)：出血風險評估是制定ACS治療決策重要組成部分,Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267–31

19、5.,指南推薦：結合病史、癥狀、體征以及其他相關體檢、ECG和實驗室檢查，給出基本診斷和初期缺血和出血危險分層（I,A）；使用確定的風險評分進行預后評估（I,B）；對接受冠脈造影的患者使用CRUSADE評分量化出血風險（IIb,B）,2015 ESC NSTE-ACS指南,500.16.04.19,根據(jù)出血風險制訂治療策略可降低出血發(fā)生率,出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風險,Steven PM,

20、 et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.,M,C,BC,B,,低危，N=475,152(出血風險<1%),M=徒手按壓，C =血管閉合裝置，B = 比伐盧定，BC = 比伐盧定+血管閉合裝置NCDR注冊研究中，納入2004年1月到2008年9月間的1,522,935例行PCI術患者，按PCI前出血風險度進行分層,P<0.001,M,C,BC,B,,中危，N=746,727(出血風險1-3%

21、),M,C,BC,B,,高危，N=301,056(出血風險>3%),,,,500.16.04.20,CRUSADE評分可有效的評估出血風險,http://www.crusadebleedingscore.org/index.html,CRUSADE出血評分計算器,400.2015.013.020,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873

22、-82.,500.16.04.21,CRUSADE評分中高危以上患者，抗栓治療出血風險顯著增加,≥2個抗栓藥物者的大出血率（%）,極低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,高危（31-40）,極高危（31-40）,P<0.001,CRUSADE出血評分,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,500.16

23、.04.22,CRUSADE評分>30，每100個ACS患者即有7-11例院內(nèi)死亡,大出血者的院內(nèi)死亡率（%）,極低危（1-20）,中危（31-40）,低危（21-30）,高危（31-40）,極高危（31-40）,CRUSADE出血評分,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,500.16.04.23,臨床上各種標準化出血

24、定義匯總,不同臨床研究中出血定義存在差異，但顱內(nèi)出血均被定義為大出血,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,出血定義多樣性易混淆用藥安全性及療效評估,,Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1193-204.,不同定義的出血，對于

25、ACS患者30天死亡或MI的影響存在差異，可能混淆治療方案有效性的評估,不同研究，大或嚴重出血發(fā)生率變異較大 (范圍<1%～10%)，影響安全性評估,30天死亡/MI,500.16.04.25,出血定義及報告標準化有助于改善研究間差異,因不同臨床試驗中的出血定義不同，導致大出血發(fā)生率不同如標準劑量氯吡格雷試驗組的大出血發(fā)生率范圍從0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等,Quinlan DJ, Eikelboom

26、JW, Goodman SG, et al. Eur Heart J. 2011;32(18):2256-65.,500.16.04.26,出血學術研究聯(lián)合會(BARC) 2011最新發(fā)布出血定義標準用于心血管臨床試驗,Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,500.16.04.27,主要內(nèi)容,缺血與出血風險平衡是ACS患者抗血小板治療關鍵出血風險評估是制定ACS治療決策的

27、重要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，規(guī)避ACS患者出血風險高?；颊叩念A防出血患者的處理,綜合考慮缺血和出血相關危險因素，重視高危人群,,,ACS缺血風險主要預測因素,ACS出血風險主要預測因素,,老年患者、糖尿病和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡,Bueno H, Fernández-Avilés F. Heart 2012;98:162-8.,500.16.04.29,STEMI患者中出血風險

28、增加的特殊人群,2012歐洲ST段抬高的心梗管理指南中提出：因為對有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術的患者相比，出血風險更高且更為常見；更強力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風險的增加；女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關注出血風險；ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風險。,Task For

29、ce on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.,500.16.04.30,優(yōu)化抗栓治療是ACS出血相關的重要可控性措施,,,高齡女性慢性腎病貧血基線低體重卒中史糖尿病史

30、高血壓史基線ST段變化,磺達肝癸鈉比伐盧定單藥,抗栓藥物的選擇較大尺寸鞘管侵入性操作操作持續(xù)時間經(jīng)骨動脈 vs. 經(jīng)橈動脈,不可控因素,潛在可控因素,可控因素,Pham PA, et al. Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-567,ACS患者出血發(fā)生的多種危險因素,500.16.04.31,ACS患者抗血小板治療發(fā)生出血后面臨的難題,,,要不要停藥？,是否輸血（或血小板）治療？,ESC血栓

31、工作組關于ACS和PCI相關出血的處理建議,Steg PG, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,,,,,,,2011 ESC血栓工作組處理推薦,小出血,大出血,輸血,除非持續(xù)性，一般不需停藥（I,C）,如胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)及其他嚴重失血，若必要的干預不能控制出血，需中斷或中和抗血小板/抗凝治療；若局部干預能完全控制出血，則不必中斷；中斷抗栓治療時要權衡缺血事件風險，尤其是對于支架植

32、入術后患者（I,C）。,使臨床結局惡化，故僅能在個體化評估后方可考慮對于血液動力學穩(wěn)定、無明顯出血癥狀、HCT>25%、HGB>8 g/dl的患者不考慮輸血（I,C）對CABG相關出血，可根據(jù)嚴重程度輸血或靜脈應用血管活性藥物，必要時還可外科手術干預,500.16.04.34,注意點1：出血后避免過早停用抗血小板藥物，規(guī)避缺血風險,相比持續(xù)用藥患者，出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個月死亡、MI、卒中風險,Chan M

33、Y, et al. Am Heart J. 2010;160(6):1056-64,AT：抗血小板治療納入來自PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, and SYNERGY四項隨機對照試驗中的住院期間發(fā)生出血的ACS患者（n= 8582），觀察停用抗血小板藥物和未停藥患者第6個月時的臨床結局。,14.3% vs. 7.8%, P<0.0001,7.8% vs. 3.0%, P<0.0001,500.1

34、6.04.35,注意點2：血小板輸注效果與抗栓藥物種類有密切關系,Martin AC, et al. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:1-7.Hansson EC, et al. Br J Anaesth. 2014;112(3):570-5.,體內(nèi)外研究均顯示，不同于氯吡格雷，血小板輸注不能挽救替格瑞洛治療導致的出血。,體外對照研究顯示,體內(nèi)對照研究顯示,500.16.04.36,總結,缺血和出血風險平