產(chǎn)后出血預(yù)防與處理

1、,,,胎兒娩出后24h 陰道分娩者出血≥500ml，剖宮產(chǎn)術(shù)中出≥1000ml,,嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h出血量≥ 1000ml,,難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,宮 縮 乏 力,軟 產(chǎn) 道 損 傷,胎 盤 因 素,凝 血 功 能 障 礙,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和

2、早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。,出血量估計,常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm Hg)，見表2；(4)血紅蛋白

3、水平測定，血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400~500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。??,,的醫(yī)院產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有

4、輸血和搶救條件分娩。??,二、積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度,,（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）推薦胎兒娩出后（60~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶）（3）不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，

5、了解子宮收縮情況產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。,,一、一般處理?在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并

6、行動態(tài)監(jiān)測。,,二、針對產(chǎn)后出血原因的處理?病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。,,（一）子宮收縮乏力的處理?1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。??2.應(yīng)用宮縮劑：縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物?？ㄘ惪s宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇，卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性

7、胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸。,,4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 (1)宮腔填塞術(shù)：水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避

8、免官腔積血，水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預(yù)防感染。,,??(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合

9、技術(shù)如方塊縫合等。,,,3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后

10、血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。,圖1,,（三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。??2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要

11、輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。,,（三）胎盤因素的處理 4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫

12、扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。,,（四）凝血功能障礙的處理?一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需

13、考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。??2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。??,,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。??4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血

14、液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。??補充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。 ??應(yīng)結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。,

15、,三、產(chǎn)后出血的輸血治療1.紅細胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60 g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70 g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。,,三、產(chǎn)

16、后出血的輸血治療2.凝血因子：補充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15~30 min 內(nèi)重復(fù)給藥。?,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemosta

17、tic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml．膠體液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫

18、及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。??,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。,產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案,根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為： 預(yù)警期、處理期和危重期。,,

19、搶 救 方 案,1、預(yù)警期2、處理期3、危重期,一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案,,,,,（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml,一級急救處理,1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理,,（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml,二級急救處理,1、病因治療：a）宮縮乏力； b）胎盤