產(chǎn)后出血的診斷與防治

1、1,產(chǎn)后出血的診斷與防治,中國醫(yī)科大學(xué) 盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科 王德智,2,,產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時直接危及產(chǎn)婦，據(jù)國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦死亡的分析，一致認為產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。,3,,產(chǎn)后大流血時，即使幸免死亡也大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力

2、，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)對產(chǎn)后出血予以足夠的重視。,4,,據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查協(xié)作組報道，我國1990年平均孕產(chǎn)婦死亡率為94.7／10萬，按此數(shù)據(jù)推算每年約有兩萬名孕產(chǎn)婦死亡。其中，49.1%死于產(chǎn)科出血，且主要為產(chǎn)后出血。,5,,一 、關(guān)于產(chǎn)后出血的定義和發(fā)生率胎兒娩出后２４小時內(nèi)，陰道流血超過500ml以上者稱為產(chǎn)

3、后出血。這是目前國內(nèi)公認的定義。關(guān)于產(chǎn)后失血量的標(biāo)準(zhǔn)，我國在５０年代定為500ml,直至６０年代由全婦產(chǎn)科學(xué)會提議以400ml作為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。之所以定為400ml主要有以下兩點依據(jù)：,6,,一是中國婦女的標(biāo)準(zhǔn)體重大致為50kg左右，按每公斤體重80ml計算全身血容量，應(yīng)為4000ml,據(jù)病理生理學(xué)研究認為機體失血量達總血量的1/10時，將影響機體健康；二是從預(yù)防為主的角度出發(fā)，更可引起產(chǎn)科工作者的重視，予以早期診斷和處理。,7,,

4、關(guān)于產(chǎn)后出血的發(fā)生率根據(jù)１９７８年在濟南召開的全國地區(qū)性婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議的綜合報道，我國１３個 省市、自治區(qū)的平均產(chǎn)后出血發(fā)病率為３.１％，以西藏、青海等高原地區(qū)的發(fā)病率最高，各為６.８８％及６.６７％。,8,,近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強了對孕產(chǎn)婦的監(jiān)護，據(jù)全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組對２０個省市6,000余例產(chǎn)婦的產(chǎn)后失血量作了較為精確的測定和統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后失血的發(fā)生率如按400ml計算，竟高達37.4％，如按500ml計算則為12.8

5、%,可見產(chǎn)后出血確是一個值得認真對待的問題。,9,,二、分娩出血的生理性止血機制 胎盤剝離后子宮創(chuàng)面的血竇開放，表現(xiàn)子宮出血，但正常分娩時，子宮出血量最大限為２００~３００ml，這是由于機體內(nèi)存在強大的生理性止血機制。,10,,１、機械性止血：子宮是由一對苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強，子宮小動脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤排出后，宮腔容

6、積突然減小，肌纖維通過收縮和縮復(fù)，恰似繩帶一樣，將小動脈和開放的血竇緊緊結(jié)扎，起到了機械性止血作用，故有人稱此為“生物學(xué)結(jié)扎”。,11,,２、機能性止血：①孕婦的血漿凝血因子較非孕時明顯增加，據(jù)報道血漿中纖維蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等約增加０.２～０.８倍，而纖溶活性卻有所下降，總之血液處高凝低纖溶狀態(tài)而處于止血。,12,,②胎盤剝離后有無數(shù)微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂處，血小板一旦聚集則破

7、壞并釋放二磷酸腺苷，使血小板進一步聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了損傷的微血管。,13,,③ 破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質(zhì)，使血管收縮而起臨時止血作用。 ④ 血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿Ⅻ因子接觸激活，進而激活了血液內(nèi)凝系統(tǒng)。此時，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進而激活血液外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。,14,,三、如何準(zhǔn)確地測量產(chǎn)后出血量 準(zhǔn)確地測

8、量產(chǎn)后出血量還是一個尚未很好解決的問題，目前可采用的方法有以下幾種：１.稱重法：即將所用產(chǎn)后的消毒敷布巾測知重量，再減去分娩前消毒敷布巾的原有重量即為失血量。按血的比重計算每增加１.０５克相當(dāng)失血１ml，這種方法相當(dāng)準(zhǔn)確，臨床較為常用，但需注意應(yīng)避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影響準(zhǔn)確計量。,15,,２、化學(xué)法：以０.１Ｎ稀鹽酸洗凈布單及手套上的血跡，另將用盆接所得的血液一并倒入盛有500~1000ml上述稀鹽酸的容器中，充分攪拌使血塊全

9、部溶解，然后測量其總?cè)莘e和血紅蛋白含量，再計算出產(chǎn)后所失血液的血紅蛋白克數(shù)相除，即可得出產(chǎn)后出血的總量。此法手續(xù)相當(dāng)繁雜，缺少臨床的實用價值。,16,,３、血液面積測定法：預(yù)先將浸透一定范圍大小的敷布或紗布上的血液測定出來，制成固定標(biāo)準(zhǔn)，然后以這個標(biāo)準(zhǔn)來估計總失血量。此法簡單易行，有臨床實用價值，但是主觀性較強，計量欠準(zhǔn)確。,17,,４、容積法：這是目前較多采用的方法，用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液，再以量杯測

10、其總失血量。此法比較簡單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準(zhǔn)確的失血量。,18,,５、羊水紅細胞壓積測定法 常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中羊水和血液混合時評估出血量，應(yīng)先在負壓瓶中事先放入12500u肝素，手術(shù)后測定血液和羊水混合液中HCT含量，通過以下公式計算出混合液中血量。 羊水和血液混合量×其HCT 術(shù)中出血量＝

11、 產(chǎn)前血HCT,,×100%,19,,6、對轉(zhuǎn)診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數(shù)，休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓。 休克指數(shù) 丟失血量 0.5 10%~15% 相當(dāng)500~750ml 1.0 20%~30% 1000~1500ml

12、 1.5 30%~50% 1500~2500ml 2.0 50%`70% 2500~3500ml,20,,四、產(chǎn)后出血的常見原因 １.子宮收縮乏力：約占產(chǎn)后出血的80%，其誘因：重癥貧血、過多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、雙胎及羊水過多等使子宮肌過度擴展、子宮肌肉退行性變、子宮發(fā)育不全、子宮肌瘤、前置胎盤。,21,,２.胎盤滯留：胎盤完全剝離

13、而未排出、胎盤部分剝離、胎盤粘連、部分胎盤植入、胎盤嵌頓、胎盤殘留。３.軟產(chǎn)道損傷：會陰及陰道撕裂、子宮頸裂傷。４.凝血機制障礙：彌散性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜等血液病。,22,,五、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后出血是以陰道流血為主要表現(xiàn)，失血超過800ml時常伴發(fā)休克，按出血發(fā)生的時間可分為三類： ①出血發(fā)生在胎兒娩出后而胎盤尚未排出之前者稱為第三產(chǎn)程早期出血；,23,,②從胎盤排出起

14、，至產(chǎn)后２ 小時為止，此間出血稱胎盤排出后出血，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生在這一階段； ③從產(chǎn)后２小時起，至產(chǎn)后２４小時止， 有人稱此階段出血為第四產(chǎn)程出血，易被忽略漏診。,24,,另外，根據(jù)流血的方式又見有三種情況： ①在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦可迅速發(fā)生休克； ②小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調(diào)，則可陷于嚴重休克甚至死亡，,25,,③隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于

15、宮腔內(nèi)，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴重休克。,26,,六、產(chǎn)后出血的診斷步驟 根據(jù)陰道流血量確定產(chǎn)后出血診斷并無困難，但更為重要的是分析和尋找產(chǎn)后出血的原因以便采取相應(yīng)搶救措施，其診斷步驟如下：,27,,１.第三產(chǎn)程早期出血即胎盤娩出前出血： ①首先根據(jù)出血的時間和性狀分析發(fā)生出血的原因，例如胎兒娩出后立即出血，血色鮮紅涌出，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷；如為胎兒娩后稍遲出血即胎

16、兒娩出后數(shù)分鐘才出血，血色暗紅，間歇排出，應(yīng)考慮胎盤部分剝離；,28,,②設(shè)法迅速娩出胎盤，當(dāng)流血量達200ml以上時，不可等待，應(yīng)行徒手剝離胎盤，以排除或確定各類胎盤滯留因素。２.胎盤娩出后及第四產(chǎn)程出血： ①首先檢查娩出之胎盤，注意有無胎盤缺損或副胎盤殘留；,29,,②檢查子宮收縮情況，如發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，軟如橡皮袋，或用手按摩時子宮收縮變硬，停止按摩則變軟，或子宮底逐漸升高，宮腔內(nèi)有積血時，均可判定為子宮收縮不良；

17、③宮縮良好而陰道繼續(xù)流血者，應(yīng)自下而上檢查軟產(chǎn)道，注意有無軟產(chǎn)道損傷； ④流血多血液不凝者，應(yīng)進一步做凝血功能檢查，了解有凝血功能障礙。,30,,七、產(chǎn)后出血的預(yù)測 ０分 １分 ２分 ３分 ⑴妊高征 無 輕 中 重 ⑵宮高 <

18、;32 ≥32 ≥35 ≥40 ⑶刮宮 ０ １ ２ ≥３ ⑷血小板 ≥８萬 <8萬 <５萬 <2萬 ⑸產(chǎn)前出血 無 － － 有

19、 ⑹產(chǎn)程圖 正常 潛伏期 活躍期阻滯 活躍期延長 ⑺分娩方式 正常 助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) ⑻第三產(chǎn)程 <10′ ≥10′ ≥15′

20、≥20′,31,,注：＞５分者出血機會增加 ＞７分者陽性預(yù)報率100%,32,,八、產(chǎn)后出血的預(yù)防 預(yù)防產(chǎn)后出血必須自妊娠期開始，定期產(chǎn)前檢查注意孕婦的一般健康情況，凡有異常情況應(yīng)及時糾正，如發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后出血的因素存在時，應(yīng)住院分娩，具體措施如下：,33,,１妊娠期合并肝炎、貧血、血液病時，應(yīng)及時診治盡力改善機體情況；２有產(chǎn)后流血史、胎盤滯留史、雙胎、羊水過多等，臨產(chǎn)時應(yīng)作好輸血準(zhǔn)備，嚴密觀察產(chǎn)

21、程；,34,,３必須轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式提倡導(dǎo)樂式分娩，這樣才能有效地解除孕婦思想顧慮，保證進食和休息，以保持充沛體力，不使產(chǎn)程延長；４產(chǎn)程中應(yīng)勤解小便，勿使膀胱脹滿，以免影響宮縮或阻礙胎頭下降；,35,,５避免第二產(chǎn)程延長，必要時采取陰道助產(chǎn)手術(shù)，防止繼發(fā)宮縮乏力；６分娩時胎兒娩出過程不宜太快，自胎頭娩出，至整個胎體娩出，允許有３分鐘左右的時間，對雙胎分娩更應(yīng)適當(dāng)延長兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘左右為好，以保證子宮肌纖維有

22、正常的收縮和縮復(fù)過程；,36,,７有出血可能者，可在胎兒前肩娩出后，肌注催產(chǎn)素１０單位或麥角新堿０.２㎎，以加強子宮收縮；８正確地處理第三產(chǎn)程，胎盤剝離前不可牽拉臍帶或揉捏子宮，以防胎盤部分剝離；９胎盤娩出后要仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，避免殘留；,37,,10 手術(shù)助產(chǎn)時術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時縫合；11 產(chǎn)后在分娩室至少觀察２小時，發(fā)現(xiàn)出血較多時應(yīng)及時處理。,38,,九、產(chǎn)后出血的治療 ㈠補充血容量及糾正

23、休克； 休克均伴絕對或相對血容量不足，擴充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。 輸入液體的選擇取決于缺什么補什么，失血性休克應(yīng)及時擴充血容量，進行成分輸血。近年來發(fā)現(xiàn)合理地補充電解質(zhì)溶液也十分重要，尤其推薦用平衡鹽液如乳酸鈉林格氏液，除具有補充細胞外液功效外，還有緩沖作用。,39,,實踐已證明伍用電解質(zhì)溶液溶液治療休克，其效果遠

24、比單純輸血或血漿為佳，可降低急性腎衰發(fā)生率，并節(jié)省血源。在補液過程中要注意合理補鈉，不可輸注糖多鈉少溶液，否則可致腦細胞水腫，出現(xiàn)“低滲綜合征”，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐甚至昏迷抽搐。,40,,在等待輸血期間，應(yīng)適時補充血漿增量劑，常用藥物為6%的賀斯或6%的萬汶氯化鈉液。兩者均為羥乙基淀粉，每袋500ml，前者分子量為20萬道爾頓，后者分子量為13萬道爾頓，屬高分子量物質(zhì)，屬強效血漿增量劑。,41,,輸入6%的賀斯溶液，其增加的血漿容量相

25、當(dāng)輸入量的100%，可維持擴容效果4~8小時；輸入6%的萬汶溶液，其容量擴張效應(yīng)亦為輸入體積的100%，可維持擴容效果4~6小時。每日輸入最大劑量均為33ml/kg/d，以60kg體重計算，日入量相當(dāng)于2000ml。每升溶液中含羥乙基淀粉60g，氯化鈉9g 。,42,,如何確定輸入液體量最好在中心靜脈壓（CMV)監(jiān)測下指導(dǎo)輸液，正常情況下CMV為6~12cm水柱，CMV可提示回心血量及右心功能，如CMV小于6cm水柱提示血容量不足，可

26、快速擴容。如CMV大于15cm水柱應(yīng)減慢擴容或停止擴容。臨床發(fā)現(xiàn)早期及時擴容可節(jié)省擴容液體，一般出入相等即可，如擴容較晚除需補充累計丟失血量外，還需補充血管滲漏和毛細血管床容積擴大，繼續(xù)丟失的有效血容量。,43,,㈡制止出血1 宮縮乏力性出血 （１） 改善子宮收縮縮復(fù)功能治療子宮收縮乏力性出血： ①按摩子宮促使子宮收縮是最常用的方法，一般先經(jīng)腹部按摩子宮，無效時再用陰道雙合診按摩，可有效地刺激子宮收縮；,44,,②使用

27、宮縮劑，常用藥物有催產(chǎn)素、麥角新堿及前列腺素Ｆ２a等。使用方法有肌肉注射、經(jīng)腹壁直接向子宮肌壁注射、稀釋后靜脈注射或點滴。肌注時，催產(chǎn)素每次注１０單位，麥角新堿為０.２mg,臨床上常將兩藥伍用，前者主要作用于子宮體部肌肉，后者對整個子宮起收縮作用。,45,,近年來，國產(chǎn)前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓問世，它有較催產(chǎn)素和麥角新堿更強的縮宮作用。可經(jīng)陰道或直腸給藥，制止頑固性宮縮乏力性出血。前列腺素合成工藝復(fù)雜，世界上只有少數(shù)幾個國家能夠合

28、成前列腺素。因此，被稱為東方的輝煌。,46,,1999年在中華醫(yī)學(xué)會科技發(fā)展中心領(lǐng)導(dǎo)和組織下，全國五個地區(qū)包括：東北、華北、華東、華南及西部地區(qū)共89所醫(yī)院進行了卡孕栓與催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血的對照研究?？ㄔ兴ńM1919例在胎兒娩出后，經(jīng)直腸給卡孕栓１mg，催產(chǎn)素組1936例在胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素10單位。結(jié)果卡孕栓組產(chǎn)后24小時平均出血量為316.4±163.1ml，催產(chǎn)素組為333.6±160.1ml ，卡孕栓組

29、出血量明顯少于催產(chǎn)素組，P<0.05，卡孕栓組產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.18%，催產(chǎn)素組為11.78%，兩者差異顯著，P<0.01。,47,,大連市婦產(chǎn)醫(yī)院用卡孕栓治療子宮收縮乏力性出血87例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后出血３例，給催產(chǎn)素及麥角新堿無效，平均出血量935ml,最多者4000ml，改用卡孕栓直腸給藥1~3mg，全部制止出血，取得搶救成功，無一例切除子宮及孕產(chǎn)婦死亡。,48,,對宮縮劑不敏感者，可靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣１０ml

30、或氫化考地100mg,可有效地增強子宮對宮縮劑的敏感性。,49,,鈣離子本身為凝血因子Ⅳ直接參加凝血過程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，被激活的肌凝蛋白氫鏈激酶能使肌凝蛋白與肌纖蛋白結(jié)合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。,50,,氫化考地松能增強催產(chǎn)素受體的敏感性，使鈣離子活性增強，使細胞外鈣離子向細胞內(nèi)流動，致使胞漿內(nèi)鈣離子增多，子宮平滑肌興奮性增強。,51,,（2） 改善凝血功能，輸注各種凝血因子制止出血（3） 選擇各種手

31、術(shù)方法制止出血①結(jié)扎子宮動脈或行子宮次全切除術(shù)，用于采用上述各種止血措施無明顯效果時，在抗休克同時行開腹手術(shù)，可先用腸線縫扎雙側(cè)子宮動脈上行支及伴行靜脈，造成子宮缺血并刺激子宮收縮而止血，日后腸線脫落，血管仍可再通，不影響以后的妊娠分娩。子宮動脈結(jié)扎后仍不能制止出血時，則應(yīng)行子宮次全切除術(shù)，以徹底止血。,52,,②有條件醫(yī)療單位可行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，可有效地制止出血，并可保留子宮。③子宮腔填紗布，只用于缺乏手術(shù)輸血條

32、件的地方，對難以制止出血的病例可采用此法，多用手或卵圓鉗將無菌紗布條置入宮腔內(nèi)，要從宮底開始不留空隙，并注意菌操作，術(shù)后用足量抗生素控制感染，填塞紗布于２４小時后取出。,53,,④剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤附著創(chuàng)面出血 可用垂體后葉素５單位加19亳升生理鹽水稀釋后，做子宮粘膜多點注射，每點１毫升，注意勿刺入血管，以免導(dǎo)致高血壓和心律失常。用藥十分鐘無效停用。 亦可用鉻制腸線行子宮粘肌層８字縫合。然后添塞

33、紗布壓迫創(chuàng)面，可有效地制止出血，常用于前置胎盤剝離面出血。,54,,２ 胎盤滯留： ①首先注意有無尿潴留，膀胱充盈時，可使剝離之胎盤滯留宮內(nèi)，有時一經(jīng)導(dǎo)尿胎盤自行娩出； ②通過臍靜脈注射催產(chǎn)素刺激子宮收縮促使胎盤剝離，方法是用血管鉗夾住臍帶末端，將10單位催產(chǎn)素稀釋于20ml生理鹽水中，由臍靜脈向胎盤方向注入，數(shù)分鐘胎盤即可排出。,55,,③ 胎盤滯留流血較多者，應(yīng)徒手剝離胎盤，如為胎盤粘連，或胎盤小葉殘留時，多能順利用手

34、剝出；如胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上，應(yīng)以全麻松解子宮內(nèi)口部的痙攣性收縮后，用手擴張宮頸口取出胎盤；如胎盤植入，行子宮次全切除術(shù)是最安全的治療方法，切不可用力強行挖取造成子宮穿孔。,56,,３軟產(chǎn)道損傷： 以宮頸裂傷較為常見，可用陰道拉勾充分暴露宮頸，以卵圓鉗夾住宮頸上下唇向下牽拉，一定找到裂傷頂端，以１號鉻制腸線間斷縫合，第一針應(yīng)略超越裂傷頂端，以利于結(jié)扎回縮之血管，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端１cm，以免產(chǎn)后宮頸回縮導(dǎo)致狹

35、窄。,57,,４凝血機制障礙： 治療原發(fā)病是中止血管內(nèi)凝血的關(guān)鍵，同時要改善微循環(huán)，糾正休克，并補充耗損的凝血因子如輸注新鮮血漿、纖維蛋白原、血小板及凝血酶原復(fù)合物以及冷沉淀等。如能使血小板增至５０×１０９／Ｌ，纖維蛋白原增至１.５g／Ｌ，則能有效地制止出血。,58,,（三）糾正酸堿平衡失調(diào)輕度酸中毒常在補充血容量后得到糾正，不很嚴重的酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離有利；重度休克常伴有嚴重代謝性酸中毒，需使

36、用堿性藥物糾酸。,59,,（四）血管活性藥物的應(yīng)用對失血性休克如血容量已經(jīng)補足，但血壓尚不穩(wěn)定時，可給予血管活性藥物，常用多巴胺，其劑量選擇：1、用量<5ug/kg/min時，可興奮多巴胺受體，使腎等重要器官血管擴張，尿量增多，皮膚和肌肉血管收縮，保證重要臟器血供。,60,,2、用量5~10ug/kg/min，多巴胺受體及心臟ß1受體均興奮，使心肌收縮力增強，心率略增加，但腎血管仍保持擴張；3、用量10~20ug/