產(chǎn)前出血診斷與處理

1、產(chǎn)前出血診斷與處理,,產(chǎn)前出血診治的問題點,關(guān)于前置胎盤前置胎盤分類中低置的臨床危害及治療（前置血管）前置胎盤易忽略的幾個臨床表現(xiàn)胎盤超聲定位的方式及時間前置胎盤大出血的臨床預(yù)測期待治療過程中有爭議的問題宮縮抑制劑的使用宮頸環(huán)扎動脈插管等終止妊娠的孕周及方式（醫(yī)源性早產(chǎn)）的注意事項,產(chǎn)前出血診治的問題點,關(guān)于胎盤早剝分級診斷臨床癥狀體征超聲診斷立即終止妊娠的指征,產(chǎn)前出血的臨床特點,難以預(yù)測妊娠晚期出血發(fā)

2、生，病情可急劇惡化，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮全切率5.3%嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦低血容量休克、DIC甚至死亡妊娠晚期出血導(dǎo)致一系列早產(chǎn)兒并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡 （為正常妊娠3-4倍）嚴(yán)重產(chǎn)前出血病人的治療須在有輸血、剖宮產(chǎn)、新生兒復(fù)蘇及重癥監(jiān)護條件的醫(yī)院進行,,,產(chǎn)前出血定義,孕20周以后，產(chǎn)前，宮頸以上部位的子宮出血前置胎盤：植入在宮頸附近部位的胎盤剝離胎盤早剝：位于宮腔部位的胎盤剝離前置血管：帆狀胎盤胎兒血管破裂出血,妊娠晚期出血母兒狀

3、態(tài)評估,出血停止、緩解或輕中度出血無生命危險重度持續(xù)出血，有生命危險胎兒窘迫胎兒死亡 依照母兒情況，結(jié)合出血原因、孕周、是否臨產(chǎn)、宮頸條件等進行進一步處理,前置胎盤的分類,根據(jù)胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系分為4類,關(guān)于低置胎盤（RCOG）,產(chǎn)婦出血、胎位異常增加母體并發(fā)癥并不低于其他類型的前置胎盤（胎盤植入、剝離胎盤時使下段裂傷等）臨床上可用超聲診斷。,診斷1：特殊臨床癥狀,典型的前置胎盤的癥狀是無痛性陰道出血前置胎

4、盤有痛——合并胎盤早剝（10%）并發(fā)臨產(chǎn)（25%）胎膜早破（40%）,,診斷2（超聲診斷）,經(jīng)陰道超聲檢查是前置胎盤準(zhǔn)確的、安全的、 首選診斷方式，可作為診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查應(yīng)準(zhǔn)確給出：（建議用毫米表示）胎盤附著的部位、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、超過宮頸內(nèi)口的距離、有否植入等，,經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確性,孕中期，陰道超聲將重新分類經(jīng)腹超聲診斷中26-60%的低置胎盤孕晚期，陰道超聲改變了12.5%經(jīng)腹超聲中前置胎盤的診斷,

5、妊娠20周胎盤低置狀態(tài)需進一步檢查,妊娠20周如果胎盤覆蓋或附著在的宮頸，所有婦女都需要后續(xù)的檢查以前剖宮產(chǎn)的婦女應(yīng)高度懷疑并排除這兩個問題：前置胎盤和胎盤植入,妊娠20周胎盤低置狀態(tài)需進一步檢查,無癥狀婦女懷疑有中央型前置胎盤或邊緣型前置胎盤，應(yīng)在妊娠32周左右超聲檢查，以明確診斷，規(guī)劃孕晚期的管理，進一步檢查和分娩方式,胎盤的“移行”,Lodhi Sk等孕中期B超診斷為前壁非完全性前置胎盤者，至孕晚期有可能“移行”至正常

6、位置，完全性前置胎盤及距宮頸內(nèi)口小于1cm的后壁胎盤中未發(fā)現(xiàn)移行（可能與宮體和子宮下段肌層在妊娠中的生長速度不同有關(guān)）,胎盤的“移行”,Cho JY等20-27周胎盤前置狀態(tài)的移行情況，位于后壁的胎盤移行1.6mm/week，而位于前壁的胎盤移行速度為2.6mm/week，后壁前置胎盤移行速度小于前壁前置胎盤,孕周、胎盤附著部位與宮頸內(nèi)口的關(guān)系對前置胎盤的診斷意義（SOGC）,18-23孕周時 胎盤邊緣達到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口

7、，持續(xù)胎盤低置的可能性基本為0如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過15mm則持續(xù)胎盤低置的可能性大大增加如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm，分娩時完全前置胎盤的發(fā)生率為10-100%,前置胎盤大出血的臨床預(yù)測,宮頸管長度：通過陰道超聲測量宮頸管長度預(yù)測<34周孕婦因大出血急診剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險宮頸長度小于3cm將會增加出血,前置胎盤大出血的臨床預(yù)測,胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤，如果胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險

8、是其他類型前置胎盤的10倍,前置胎盤大出血的臨床預(yù)測,胎盤種植于前次剖宮產(chǎn)切口處的前置胎盤并植入——“兇險型前置胎盤”疤痕子宮并前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率為66%，子宮切除率為60-80%,兇險型前置胎盤,兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷缺乏有效方法，可結(jié)合以下方法綜合判斷：臨床： 對于前次剖宮產(chǎn)且為前壁前置胎盤或中央性前置胎盤者，本次妊娠發(fā)生兇險型前置胎盤幾率為66%。,美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）胎盤植入超聲表現(xiàn)：,正常胎盤后低回聲區(qū)缺

9、失；胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣變現(xiàn)；血管或胎盤組織穿透子宮-胎盤界面、子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面或穿透膀胱；胎盤后子宮肌層厚度<1mm；應(yīng)用三維多普勒超聲可見大量的血管交匯網(wǎng)絡(luò),,,兇險型前置胎盤,MRI：具有無損性，能多平面成像，組織分辨率高對血流特別敏感等特點診斷不明確時有助于診斷前置胎盤，尤其胎盤植入尤其對穿透性胎盤及位于宮底部及子宮后壁的胎盤植入，其靈敏度優(yōu)于超聲,,,,,兇險

10、型前置胎盤處理,兇險型前置胎盤處理較為棘手，特別強調(diào)產(chǎn)前明確診斷，作到手術(shù)前有所準(zhǔn)備，切忌盲目和無準(zhǔn)備 ③準(zhǔn)備足夠的血源 ④ 術(shù)前談話：應(yīng)向孕婦及家屬交待手術(shù)風(fēng)險及同 時切除子宮的可能性。 ⑤做好新生兒搶救準(zhǔn)備。,兇險型前置胎盤處理,手術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)資料詳細了解胎盤和切口的關(guān)系腹壁采取縱切口，有利于子宮切口的選擇和子宮切除選擇子宮切口要盡可能避開胎盤

11、，不能避開則從子宮下段胎盤較薄處（或邊緣處切入），迅速推開胎盤，破膜娩出胎兒預(yù)防和減少出血，正確使用縮宮藥物： 欣母佩：250ug /支 宮體或肌肉注射,15分鐘后可重復(fù)使用。 垂體后葉素：30µ＋NS500ml腹腔內(nèi)使用 其他的宮縮劑 剝離胎盤時注意胎盤殘留或胎盤植入，部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層,兇險型前置胎盤處理,胎盤剝離面有活動性出血者，用可吸收線“8” 字縫合創(chuàng)面止血，當(dāng)然縫合不宜過密

12、出血多同時結(jié)扎子宮動脈上行支，仍有滲血者，采用宮腔填塞紗條等產(chǎn)后出血處理方法 經(jīng)上述處理仍出血不止或胎盤大面積植入者應(yīng)果斷行子宮切除術(shù),,,,,,,宮縮抑制劑及特殊治療的運用觀點,1.在28-34周間出血的前置胎盤中，宮縮抑制劑（羥芐羥麻黃堿）能有效延長孕齡和增加胎兒體重，但也有報道β2-受體興奮劑對前置胎盤孕婦沒有益處,宮縮抑制劑及特殊治療的運用觀點,2.安寶：應(yīng)用安寶治療前置胎盤出血的有效率明顯高于硫酸鎂（P<

13、;0.05），應(yīng)用安寶治療前置胎盤出血延長孕周時間明顯長于硫酸鎂（P<0.05）,宮縮抑制劑及特殊治療的運用觀點,3.宮頸環(huán)扎：可減少34周前的早產(chǎn)和新生兒體重小于2000g的發(fā)生率以減少出血，延長孕期沒有足夠證據(jù)推薦,前置胎盤終止妊娠,剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段！分娩方式應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲結(jié)果孕晚期，胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口小于2cm，可能需要通過剖宮產(chǎn)分娩。尤其是胎盤邊緣很厚時，胎盤越厚（超過1cm），剖宮產(chǎn)

14、的可能性越大。,前置胎盤終止妊娠,持續(xù)出血，但出血量不多且沒有生命危險，孕周34周/36周？以上首選終止妊娠，部分醫(yī)源性早產(chǎn)。建議無癥狀前置胎盤患者在孕38周結(jié)束分娩？建議無癥狀胎盤植入患者在孕36-37周結(jié)束分娩？對大量、有生命危險的出血病人，不論孕周如何，必須選擇剖宮產(chǎn)，而不考慮胎兒存活與否。,分娩方式的選擇條件,陰道分娩低置胎盤前壁胎盤距宮頸內(nèi)口大于20mm，可經(jīng)陰道分娩后壁胎盤距宮頸內(nèi)口大于30mm，可經(jīng)陰道分娩

15、前壁附著的邊緣性前置胎盤胎頭已銜接者可嘗試陰道分娩,胎盤早剝,概論：胎膜早破尤其早產(chǎn)胎膜早破是危險因素之一，隱性出血占20%—35%,顯性出血占65%—80%，母體低血容量休克、腎衰、DIC、產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦死亡率約1%，F(xiàn)GR在妊娠36周前出生的嬰兒中高達80%，圍產(chǎn)兒死亡率為4.4—67.3%。,分級（高危妊娠）,胎盤早剝診斷,腹痛近50%的胎盤早剝已伴有規(guī)律宮縮，宮縮與胎盤早剝的腹痛很難鑒別，宮縮的頻率（一般胎盤早剝

16、的宮縮過頻：10分鐘大于5次）胎心監(jiān)護儀是最敏感的指標(biāo)。嚴(yán)重的胎盤早剝呈板狀腹。但子宮后壁的胎盤早剝腹痛可能不明顯羊水過少發(fā)生在較早期胎盤早剝的患者,胎盤早剝診斷,超聲檢查敏感度僅有15%--25%,但可排除是否合并前置胎盤，沒有發(fā)現(xiàn)胎盤早剝不能排除胎盤早剝。期待治療中對監(jiān)測病情的變化非常有利。,胎盤早剝處理,處理的選擇，取決于早剝的程度、并發(fā)癥、母親及胎兒的狀況及孕周。立即終止妊娠如果胎兒已死亡，首選陰道分娩，