多發(fā)傷患者的護(hù)理評(píng)估及處理

1、多發(fā)傷患者的護(hù)理評(píng)估及處理,河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院急 診 科杜旭航,,,,,,,,,,多發(fā)傷的定義,多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。盡管目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但有下列情況的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷。,,,,,,,,,,點(diǎn)擊此處添加標(biāo)題,,,65%,72%,95%,戰(zhàn)時(shí)多發(fā)傷的發(fā)生率為4.8%—18%，有時(shí)甚至高達(dá)70%。平時(shí)多

2、發(fā)傷由車(chē)禍、爆炸、高處墜落、塌方等所致。據(jù)美國(guó)1000次汽車(chē)撞車(chē)事故的1678例傷員統(tǒng)計(jì)，多發(fā)傷占65%；意大利一次炸藥爆炸事故中，多發(fā)傷占72%；一組高空墜落傷統(tǒng)計(jì)，凡從3米高處墜下的傷員全部為多發(fā)傷占95%。各部位創(chuàng)傷的發(fā)生率以頭部、四肢最多，其次為胸部、腹部損傷。,,,,,,,,,,多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),,,1.傷情變化快、死亡率高,,,2.傷情嚴(yán)重、休克率高,,,3.傷情復(fù)雜、容易漏診,,,4.傷情復(fù)雜、處理矛盾,,,5.抵抗力低、

3、容易感染,,,,,,,,,,多發(fā)傷的三個(gè)死亡高峰期,出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。,出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折、肢體離斷及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象。,出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感

4、染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。,死亡率：50%,死亡率：30%,死亡率：10%,,,,,,,,,,顱腦損傷,,,,,,,,,,硬膜外血腫的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,※ 最常見(jiàn) 腦硬膜下血腫,,,,,,,,,,,病案分析,患者杜高成因遇外傷，不慎由約2米高處摔下，臀部著地，撞傷頭部，傷后即意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹瀉

5、，傷后送我院就診，體格檢查：體溫37攝氏度，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓138/97mmHg，深度昏迷，呼之不應(yīng)，嘆氣樣呼吸，右上肢有摸索樣動(dòng)作，左側(cè)肢體刺痛未見(jiàn)明，顯活動(dòng)，右顳頂部頭皮腫脹明顯，右瞳約6mm，左瞳約3mm，對(duì)光反射均消失，心率72次/分，行頭胸CT檢查提示：右側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)葉腦挫裂傷，腦腫脹，中線(xiàn)明顯左偏，環(huán)池受壓消失，頂骨骨折；左側(cè)血胸，多肋骨折，創(chuàng)傷性濕肺，左鎖骨骨折。,Q:1.遇見(jiàn)此

6、類(lèi)病人，你的護(hù)理處理措施是什么？2.該病人的昏迷分級(jí)應(yīng)為什么？,,,,,,,,,,昏迷程度的鑒別,,,,,,,,,,,呼吸形態(tài)的鑒別,嗜睡：意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，意識(shí)清醒水平下降，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或語(yǔ)言喚醒，能正確回答回題，作簡(jiǎn)單動(dòng)作，能夠配合身體檢查，但是刺激停止后，又進(jìn)入睡眠。     昏睡：意識(shí)清醒水平較嗜睡降低，需高聲喊叫或強(qiáng)烈刺激方能喚醒，

7、刺激停止后立即進(jìn)入熟睡，醒后表情茫然，答語(yǔ)含糊或答非所問(wèn)，對(duì)檢查也不能合作，各種反射活動(dòng)存在?；杷且环N接近于人事不省的狀態(tài)。      昏迷：患者意識(shí)喪失表現(xiàn)雙眼閉合，不能自行睜開(kāi)，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng)，面部肢體無(wú)目的性活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激可能無(wú)反應(yīng)或引發(fā)通過(guò)脊髓或腦干通路傳遞的無(wú)目的反射動(dòng)作。模糊：意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神

8、活動(dòng)和本能反應(yīng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，對(duì)客觀世界的認(rèn)知能力和反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)周?chē)h(huán)境的理解和判斷失常。    瞻望：是一種以興奮性增強(qiáng)為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，患者意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，伴有躁動(dòng)不安，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)（以幻視為主）或胡言亂語(yǔ)等精神癥狀，很難集中注意力，有定向力障礙。,傷員的神志是清楚還是昏迷是判斷傷情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。來(lái)

9、院時(shí)清醒，傷后有昏迷史，應(yīng)檢查有無(wú)腦神經(jīng)的病理反應(yīng)，更應(yīng)注意顱內(nèi)損傷體征的繼續(xù)出現(xiàn)； 每15-30分或1小時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、脈博、呼吸； 如果傷后清醒，來(lái)院昏迷或傷后立即昏迷，并持續(xù)加重，則有顱內(nèi)出血的可能；果傷后出現(xiàn)昏迷，癥狀持續(xù)不變，則有腦干挫傷的可能；如果一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體軟癱或痙攣，脈博沉而慢，表示顱內(nèi)壓增高到危險(xiǎn)程度，有緊急開(kāi)顱的指征。,,,,,,,,,,顱腦傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn),,,,,,,,,,胸部傷為主的護(hù)理觀

10、察要點(diǎn),有節(jié)段性多發(fā)性肋骨骨折由此引起的反常呼吸，張力性或開(kāi)放性血?dú)庑?。肋骨?jié)段性多發(fā)骨折，體征明顯，常發(fā)生反常呼吸，每多一條肋骨骨折，胸腔臟器傷的發(fā)生率可增加10%；注意觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)胸廓塌陷等；半臥位；給氧（持續(xù)低流量吸氧）；血?dú)庑兀航o予胸腔閉式引流（按閉式引流護(hù)理），注意觀察血性引流的量；閉合損傷：用胸帶固定，止痛，有利于呼吸；并發(fā)癥：肺部感染，應(yīng)給予定時(shí)霧化吸入，以利于排痰，協(xié)助抗炎治療。,,,,,,,,,腹部外傷為主傷員

11、的護(hù)理觀察要點(diǎn),吸氧，開(kāi)通二條靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、氧分壓及心電圖變化等；判斷休克程度，一看：看面色、粘膜、皮膚顏色及發(fā)紺程度；二摸：摸脈博，摸肢體溫度；三測(cè)：測(cè)血壓。采用床旁B超、床旁攝片，減少搬動(dòng)；密切注意腹部體征，注意有無(wú)腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況。如在B超或腹穿得以證實(shí)有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀，記錄每

12、小時(shí)出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況，盡快補(bǔ)足血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件。,,,,,,,,,,,圖解脾臟,脾臟 是重要的淋巴器官，具有造血、濾血、清除衰老血細(xì)胞及參與免疫反應(yīng)等功能。因其含血量豐富，能夠緊急向其他器官補(bǔ)充血液，所以有“人體血庫(kù)”之稱(chēng)。 脾（spleen ）位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第9～11肋相對(duì)，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。正常情況下

13、，左肋弓下緣不能觸及。脾分為內(nèi)、外兩面，上、下兩緣，前、后兩端。內(nèi)面凹陷與胃底、左腎、左腎上腺，胰尾和結(jié)腸左曲為鄰，稱(chēng)為臟面。臟面近中央處有一條溝，是神經(jīng)、血管出入之處，稱(chēng)脾門(mén)。外面平滑而隆凸與膈相對(duì)，稱(chēng)為膈面。上緣前部有2～3個(gè)切跡，稱(chēng)脾切跡。脾腫大時(shí)，脾切跡仍存在可作為觸診的標(biāo)志。,,,,,,,,,,脂肪栓塞綜合征是發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、特別是多發(fā)性骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥、皮膚黏膜出血點(diǎn)和意識(shí)障礙為特征的綜合征。其好發(fā)于傷后2～3 d，

14、創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率愈高，尤其是以下肢長(zhǎng)骨干骨折為主的多發(fā)性骨折，其發(fā)病率可達(dá)5％～10％，男性發(fā)病卒多于女性。二者之比為3：1。本病發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情危重，若診斷與治療不及時(shí)，死亡率可高達(dá)10％～15％；而且有部分患者因表現(xiàn)不明顯，易被誤診，從而延誤診斷，臨床應(yīng)引起重視。,,,,,,,,,,脂肪栓塞綜合征病人的評(píng)估,,,,,,,,,,脂肪栓塞的臨床表現(xiàn),,脂肪栓塞綜合征臨床上除有原發(fā)疾病外，主要表現(xiàn)為：1.肺癥狀　胸悶、

15、呼吸急促、發(fā)紺、咳嗽或咳出鐵銹色痰，聽(tīng)診肺部有濕性啰音。2.腦癥狀　煩躁、神志不清、譫語(yǔ)、嗜睡、抽搐等。3.高熱　排除急性感染以外的難以解釋的突然高熱，體溫在39℃以上。4.脈快　每分鐘可突然增加20次或者更多（120次／min以上）。5.出血點(diǎn)　皮膚黏膜點(diǎn)狀出血，多在前胸、腋下。,脂肪栓塞綜合征臨床癥狀可表現(xiàn)輕微，也可卒然死亡。凡下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷（擠壓傷、多發(fā)骨折、大手術(shù)后）等都要警惕本綜合征的發(fā)生。對(duì)創(chuàng)傷后已排除顱腦損傷的繼發(fā)昏

16、迷者，應(yīng)特別注意早期診斷。,,,,,,,,,,多發(fā)傷的處理程序,創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷的觀察與護(hù)理首先要做到初步觀察：神志、面色、外出血情況，傷肢姿勢(shì)，衣服撕裂和污染程度等明顯特征。對(duì)下一步進(jìn)行哪些急救處理，可提供十分重要的依據(jù)；其次是重點(diǎn)檢查：緊急情況下，全面細(xì)微的檢查，既不可能也不需要，但急救開(kāi)始或傷情穩(wěn)定之后，應(yīng)迅速進(jìn)行有重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查，以免漏診與誤診；再者是按A、B、C、D、E 、F順序檢查：A-呼吸道B-呼吸C-心臟D-消化系統(tǒng)E-排