肝移植麻醉簡介何靜

1、肝移植麻醉簡介Synopsis of liver transplantation anesthesia,重慶西南醫(yī)院麻醉科:何靜,肝移植術簡介,,肝移植術歷史,1955年Welch；1959年Moore實行狗的同種異體原位肝移植。1963年Starzl美國丹佛1例兒童肝移植，次年Absolon首次臨床異位肝移植。均未獲得長期存活。1973~1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我國大陸有18個單位共施行57例臨床肝移植，

2、存活時間最長264天。目前每年以8,000 - 10,000例次速度遞增,1年存活率90%，5年存活率75% - 80%。我院自上世紀末開始開展肝移植術。,肝移植術的適應癥,肝實質疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活動性肝炎、先天行肝纖維性疾病、囊性纖維性疾病、多發(fā)性肝囊腫；先天代謝性疾病：多囊肝、先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性；膽汁淤積性疾?。涸l(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化；肝臟腫瘤：原發(fā)性

3、肝腫瘤行肝臟移植效果不佳，只有肝內小腫瘤和肝纖維板層癌伴有肝硬化者例外。,肝臟移植禁忌癥（相對）,腦、心、腎等重要臟器功能衰竭者，持續(xù)低氧血癥，Pa2＜50mmHg肝外轉移性腫瘤獲得性免疫缺陷綜合癥敗血癥或或肝外感染表現(xiàn)右腹上區(qū)有復雜大手術史者年齡60歲以上者肝外門靜脈血栓及下腔靜脈血栓,肝移植術的分類,按移植位置分：原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體 原肝部位。 異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他

4、部位，如脾床、盆腔或脊柱旁,肝移植術的分類,按供體分：異種肝移植同種異體肝移植、親體肝移植自體肝移植,肝移植術的分類,按供肝體積減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。,肝移植術的分類,按手術方式經(jīng)典式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管

5、解剖將整個供肝植入受體的原肝部位。背馱式肝移植：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側側吻合，重建肝臟的血液流出道，同時結扎供肝的肝后下腔靜脈。 原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。,經(jīng)典式全肝移植術,經(jīng)典式部分肝移植術,背馱式肝移植,肝移植手術的分期,病肝切除期(無肝前期)： 從切皮至病肝取

6、出，此階段以鉗夾門靜脈為終點。包括了對病肝的游離和松解。主要問題是術中出血。 無肝期： 從鉗夾門靜脈和肝動脈開始至新肝的腔靜脈和門靜脈吻合完畢并開放供血為止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要問題是下腔靜脈回流受阻，腸道和下肢瘀血。涉及到靜脈－靜脈體外轉流的應用。新肝再灌注期：從開放下腔靜脈和門靜脈阻斷鉗使移植肝供血開始直至吻合肝動脈、膽總管及關腹結束手術為止。此期主要的問題是再灌注綜合征和凝血病。,終末期肝病對機體的影響,,終末期肝

7、病對機體的影響,肝臟是體內最大的器官，其中進行著各種復雜的合成和代謝功能。在終末期肝病時，由于肝功能衰竟竭引起的臨床表現(xiàn)廣泛，涉及到其他每一個系統(tǒng)，由此導致的病理性變化對麻醉處理是很大的挑戰(zhàn)。,終末期肝病對機體的影響,其臨床表現(xiàn)甚多，包括：體循環(huán)高動力狀態(tài)、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、低血糖癥、免疫損害等。,體循環(huán)高動力狀態(tài),慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動

8、力狀態(tài)，患者常具有顯著的心輸出量增加，外周阻力降低以及低動脈壓。其發(fā)生機制不完全清楚，但是肝臟清除血管舒張物能力的減低，以及動靜脈直接通路開放是最可能的機制.,肝腎綜合征,是慢性肝病患者出現(xiàn)進展性肝衰竭和門靜脈高壓時，以腎功能不全、內源性血管活性物質異常和動脈循環(huán)血液動力學改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。與腎前性高氮質血癥難以相鑒別。腎前性高氮質血癥對適宜的補液處理反應良好肝腎綜合征只有進行肝移植才能逆轉。,根據(jù)肝功能、氮質血癥嚴重程度

9、及病程分為三期,氮質血癥前期：進行性少尿，對利尿劑反應較差，腎臟對肌酐清除率減低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血鈉偏低； 氮質血癥期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少，尿比重正?；蛟龈摺Ｑ蛩氐饾u升高，尿毒癥逐漸發(fā)展，血肌酐中度增高，血鈉進一步降低。 氮質血癥終末期：尿量明顯減少或無尿，低血壓，肝功能明顯惡化，可產(chǎn)生肝性腦病、深度昏迷，最后常死于肝腎功能不全、消化道出血、感染及高鉀血癥等。,肝肺綜合征,在排除原發(fā)心肺疾患后的

10、三聯(lián)征：基礎肝臟病、肺內血管擴張和動脈血氧合功能障礙。臨床特征肺氣體交換障礙導致的動脈血液氧合作用異常：肺泡氣-動脈血氧分壓差上升，低氧血癥，是HPS的重要生理基礎。動脈血氣分析： PaO 2小于70mmHg，SaO 2 小于90% 。直立位和仰臥位時PaO 2 下降，差值大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15～20mmHg。呼吸室內空氣和100%氧氣時PaO 2 測定也有重要價值。A-aPO 2 較PaO 2 更靈敏，可作為

11、HPS的主要診斷依據(jù)。,肝性腦病,是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病，表現(xiàn)可從輕度意識紊亂直至深度昏迷。其機制尚未確定，但可能與氨、GABA以及假性神經(jīng)遞質有關。肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生，電解質的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血、門-體循環(huán)減壓術等常常是肝性腦病的誘因。,門脈高壓,由于肝硬化時正常肝結構破壞而使門脈血管阻力增加所致，內臟血流量增加以及鈉、水潴留也有助于門脈高壓的發(fā)展。高壓血流尋求低壓的通路，于是形成了靜脈側支,

12、膨脹的靜脈在腹壁、食管-胃底靜脈曲張，食管-胃底靜脈曲張所致的出血會造成明顯的血液動力學改變。,腹水,是由于慢性門脈高壓、低白蛋白血癥以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水鈉潴留所致。治療時常用利尿劑，但這可能導致電解質和酸堿平衡紊亂。消除腹水固可以改善呼吸困難，但腹水的迅速減少(如大量腹水時剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定。,凝血障礙,終末期肝病患者均有凝血障礙。肝臟對凝血因子合成的降低；脾功能亢進導致的血小板減少；可引起凝血障礙

13、促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低；肝臟對纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少；在某些肝病患者亦可構成凝血障礙。,麻醉前評估,,麻醉前評估,評估病人肝病的嚴重程度、重要器官的功能、全身情況以及移植前的活動狀況等是影響術后并發(fā)癥和死亡率的主要因素術前必須詳細評估，估計愈后，預估術中和術后風險并采取針對性預防措施。,一般情況,術前應給予病人積極的支持治療，盡量改善病人的肝功能及全身情況。年齡：年齡越大，合并癥越多，肝移植并發(fā)癥的

14、發(fā)生率越高，高齡是患者存活率下降的主要原因。 病人的活動狀況：依次為：在家自理、住院依賴、ICU依賴、以及呼吸機依賴，次序靠后者肝移植后的并發(fā)癥和死亡率增高。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的患者術后抵抗感染的能力下降，易發(fā)生難以控制的感染。,肝臟功能的評估,Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分系統(tǒng)仍然是評估肝病嚴重程度和圍術期風險的主要評估方

15、法。以Child-Turcotte-Pugh分級評價，術前低蛋白、腹水及黃疸的程度越重，術中風險越大，麻醉管理越困難，術后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥越多。,Child-Turcotte-Pugh評分,終末期肝病模型MELD評分,計算公式：R = 9.6×ln (肌酐mg/dl) +3.8×ln (膽紅素mg/dl) +11.2×ln[INR=(PTtest/PTnormal)

16、ISI] +6.4×病因(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0 ,病毒等其他原因肝硬化為1)結果取整數(shù)。,CTP、MELD評分的臨床意義,CTP分級是預測肝硬化患者首次曲張靜脈破裂出血后1年內死亡的重要因素?？偡郑篈級 5-6分 B級 7-9分 C級>=10分。CTP分級A級者5%，B級 25%，C級50%。MELD評分在預測終末期肝病患者的3個月死亡風險優(yōu)于CTP分級。終末期肝病患者3個月的病死率：MELD分值

17、40分為71.3%。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估主要包括：①肝性腦病及其嚴重程度；②顱內壓(intracranial pressure，ICP)和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估對于控制顱內壓、提高腦灌注壓和平均動脈壓、預防術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、調整圍術期液體治療、合理應用血管活性藥物等具有重要意義。,肝昏迷的分期,1期，又稱昏迷前驅期：有細微的性格和行為異常；反應和

18、回答問題尚正確。一般無神經(jīng)體征，或僅有輕微的表現(xiàn)。可有肝震顫。腦電圖檢查多數(shù)正常。,,2期，又稱昏迷前期：以精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)，比前一期癥狀加重。定向力和理解能力均減低；不能完成簡單的計算和智力動作；常有語言不清，書寫障礙，舉動反常；時有幻視、幻覺、恐懼狂躁，近似一般精神病的表現(xiàn)。有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肌張力增高、腱反射亢進，錐體束征陽性、腦電圖常出現(xiàn)異常波形。,,3期，又稱昏睡期：以整天昏睡和嚴重精神錯亂為主

19、，各種神經(jīng)病理體征陸續(xù)出現(xiàn)，并逐漸加重。大部分時間處在昏睡之中，但呼之能醒，答話極不準，幻覺，神志不清。肌張力增高，四肢被動運動有抵抗，錐體束征常呈陽性，腦電圖不正常。,,4期，又稱昏迷期：患者完全喪失神志，進入昏迷狀態(tài)，呼之不應，不能叫醒。但對疼痛刺激尚有反應，有時出現(xiàn)張目凝視，淺昏迷時膝腱反射亢進，肌張力增高。病情繼續(xù)發(fā)展，則進入深昏迷。此時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，呼吸過度換氣，陣發(fā)性驚厥，各種刺激無反應。,循環(huán)系統(tǒng)功能

20、的評估,高排低阻是晚期肝硬化患者循環(huán)系統(tǒng)的主要病理生理改變，并大多合并不同程度的心肌病。術前需要對心肌病的嚴重程度、是否合并冠狀動脈疾病、心血管對腎上腺素能藥物的敏感性以及心臟的儲備功能等進行全面評估。,,ECG、超聲心動圖是必須的檢查，因為心律失常、瓣膜病變以及心衰能顯著增加手術的風險。懷疑有冠心病的患者必要時應行冠狀動脈照影檢查，嚴重的冠狀血管病變可首先考慮做PTCA或CABG。循環(huán)系統(tǒng)的評估有助于預測與循環(huán)系統(tǒng)相關的各種風險，

21、如心衰、再灌注綜合征的發(fā)生、移植后肝臟功能的恢復等，也有助于圍術期的液體管理、血管活性藥物的使用、腎功能保護，甚至改變手術術式等，保證順利渡過圍術期，降低并發(fā)癥和提高肝臟移植手術質量。,肺動脈高壓,分為：輕度(25mmHg45mmHg)。肺動脈高壓可導致右心衰竭而致病人死亡。右心功能狀態(tài)能否耐受肺動脈高壓是決定接受還是放棄手術的關鍵因素。中重度肺動脈高壓圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加，術前需要用依前列醇等治療降低肺動脈壓力，如果對治療

22、有效，mPAP降低到35mmHg，可以進行肝臟移植。重度肺動脈高壓如果治療有效，右心代償功能很好，加之圍術期積極治療肺動脈高壓， PAP有明顯下降，也可考慮行肝臟移植。,呼吸系統(tǒng)功能的評估,肝肺綜合征：是肝功能不全、肺內血管擴張和低氧血癥的三聯(lián)征。其特點是直立性低氧血癥(從仰臥位到坐立位Pa02下降>3 mHg)。診斷標準：肝病患者，肺血管擴張，呼吸室內空氣時氧分壓下降(Pa0220 mmHg)。只要吸入100％的02后20分

23、鐘Pa02升高顯著(Pa02>400 mmHg)肝移植后的風險較小，應當是肝移植的指征。當吸空氣的Pa02<50 mmHg，或吸純氧20分鐘后Pa02改善不明顯(Pa02<300 mmHg)可能是因肝肺綜合癥嚴重，或肺部合并其他損害，肝移植風險高。,腎功能評估,終末期肝病患者合并腎功能不全往往愈后較差。術前必須了解有無少尿或使用利尿劑的病史并對腎功能不全做出必要的判斷。腎功能不全可能是腎前性氮質血癥引起，也可能是腎臟

24、固有疾病。腎前性氮質血癥可在術前給予適當擴容加以治療；腎本身固有疾病引起的腎功能衰竭應進行透析治療。腎功能不全也可表現(xiàn)為肝腎綜合征(hepatorenai syndrome HRS)。對單純的HRS患者，腎臟本身沒有器質性病變，肝移植是良好的治療手段。,肝腎綜合征的診斷,診斷的主要標準：慢性或急性肝病伴有晚期肝衰和門脈高壓；低腎小球濾過率下降(血清肌酐>1．5 mg／dL)或24-h肌酐清除率<40 mL／min；沒

25、有休克，現(xiàn)在沒有細菌感染，目前或最近沒有接受腎毒性藥物的治療，而且沒有胃腸液體的丟失或經(jīng)腎臟的液體丟失；在停止利尿劑和用1．5L等張鹽水擴容后腎功能沒有持續(xù)的改善；蛋白尿<500 mg／dL及超聲檢查沒有實質性腎病或尿路梗阻的證據(jù)。,肝腎綜合征診斷,附加標準：尿量血漿滲透濃度；血清鈉濃度<130 mEq／L；尿紅細胞記數(shù)<50個／高倍視野。主要標準必須存在，附加標準不是必須但可提供支持的證據(jù)。,肝腎綜合征,

26、肝移植是治療HRS的最終療法，但是伴有HRS病人的肝移植成功率比腎功能正常者低。我院大多數(shù)采用經(jīng)典非轉流的原位肝移植術式，術中對腎功能有一定的影響，因此術前必須估計腎功能，對已有腎功能不全的患者應當提示外科醫(yī)師選擇其他合適的術式或盡可能縮短腎缺血時間。,水、電解質和酸堿平衡,終末期肝病患者大多存在不同程度的酸堿失衡和電解質紊亂。術前應仔細評估，找到可能導致酸堿失衡和電解質紊亂的原因，針對性進行調控，為手術和麻醉提供良好的內環(huán)境基礎。

27、同時也為圍麻醉期的內環(huán)境調控提供依據(jù)。亦應對血糖水平以及術中可能出現(xiàn)的血糖變化趨勢進行評估，便于術中采取預防性的應對措施。,凝血功能的評估,肝臟負責合成絕大多數(shù)凝血因子，同時也負責合成凝血抑制因子、纖溶蛋白及其抑制因子，同時肝臟也負責滅活和清除凝血酶和纖溶酶。肝臟對防止高凝、低凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解等緩解起著重要的調節(jié)作用。術前結合所有的實驗室檢查和臨床癥狀及體征對患者凝血功能進行全面細致的評估，對于預測術中可能出現(xiàn)的與凝血有關的各種

28、風險、針對性制定圍術期調控方案、凝血藥物和血液制品的準備、調整液體治療的方案、減少出血和輸血，減少圍術期并發(fā)癥等諸多方面和不同層面具有重要意義。,門脈高壓,門靜脈大于10mmHg即為門脈高壓，壓力大于16mmHg則出血和死亡率明顯增加。對門脈高壓的評估包括：側支循環(huán)狀態(tài)、食管胃底靜脈出血情況、腹水等全面準確的評估，有助于指導和預測無肝期血流動力學的穩(wěn)定、消化道水腫和出血、開放后再灌注綜合征的發(fā)生的可能性和嚴重程度、提醒小心可能導致出

29、血的操作，如放置胃管和食道超聲。,麻醉前準備,,儀器設備的準備,麻醉機（有PEEP）、監(jiān)護儀（常規(guī)、CO、4通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測）變溫毯（暖風機）、液體加熱裝置（輸液、輸血、腹腔沖洗）TEG（凝血監(jiān)測）儀血氣分析儀（血氣、電解質分析）血液回收機（腫瘤病人不用）TEE 、PICCO,物品及耗材的準備,氣管插管及相關物品有創(chuàng)穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有創(chuàng)監(jiān)測用物品（Swan-Ganz PAC、4壓力換能器、加壓

30、輸液器）微量輸注泵及注射器、靜脈延長管等,麻醉藥物準備,根據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗及個人喜好結合以下原則進行選擇及準備麻醉選擇原則：迅速起效；對循環(huán)無明顯抑制；代謝不依賴肝臟或對肝臟依賴小常用藥物：咪達唑侖、地氟烷、七氟烷、異氟烷、依托咪脂、丙泊酚、右美托咪啶；芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼；阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨,其它藥物的準備,血管活性藥物：腎上腺素（1:10:100、泵注）、去氧腎上腺素（100 ug/ml）、

31、異丙腎上腺素（10 ug/ml）、去甲腎上腺素（10 ug/ml、泵注）、多巴胺（泵注）、硝酸甘油（泵注）、PGE1（泵注）、麻黃堿、阿托品、胺碘酮、艾司洛爾血液保護藥（烏司他?。⒁炙崴帲A防應激性潰瘍）、利尿藥（呋噻咪）、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉。勃脈力、代血漿（聚明膠、佳樂施、萬汶、賀姆）等,血制品的準備,細細胞、血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、白蛋白凝血酶原復合物、凝血因子Ⅷ,麻醉實施過程,,麻醉誘導,因肝移植病人

32、多合并肝肺綜合征，肺儲備差，麻醉誘導給藥前注意充分給氧去氮；麻醉誘導要求力求平穩(wěn)，避免血流動力學發(fā)生劇烈波動，必要時可進行“滴定”誘導；重癥或循環(huán)不穩(wěn)的患者麻醉誘導前局麻下穿刺并監(jiān)測左橈動脈；氣管插管操作輕柔，避免損傷出血，肝昏迷等預計須長期帶管者可行經(jīng)鼻氣管插管。,麻醉維持,麻醉深度宜維持在一個相對較深的水平。以抑制植物神經(jīng)反射，減少內源性兒茶酚胺的釋放和循環(huán)波動；還可避免大出血后術中知曉的發(fā)生。避免使用麻醉藥物大量蓄積的麻醉

33、維持方案。麻醉維持應平穩(wěn)衡定，可采用持續(xù)泵注的方法。避免長時間或新肝開放肝門前后應用N2O，以免加重腸脹氣及氣栓。機械通氣時如無禁忌，盡可能予PEEP，以預防和治療肺水腫,麻醉恢復,是否早期拔除氣管導管？應根據(jù)病人情況、術中是否平穩(wěn)、外科技術水平、術后護理條件等情況，綜合考慮后決定。不管任何情況，均須充分進行術后疼痛處理?？刹捎枚喾N藥物、多種途徑的多模式鎮(zhèn)痛方案。出手術室應全面監(jiān)護并備急救藥物。,麻醉監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測：ECG（T

34、波、ST）、NBP、SPO2、ETCO2、體溫、尿量（持續(xù)、動態(tài)）、肺順應性、氣道阻力、麻醉氣體監(jiān)測。有創(chuàng)監(jiān)測：ABP、CVP（上腔、下腔）、PA、PCWP、CO、血溫凝血監(jiān)測（TEG）、血氣分析（血氣、酸堿、電解質、HCT、HGb）、TEE（經(jīng)食道超聲）,肝移植各期常見問題及處理,,肝移植術中常見并發(fā)癥及處理,病肝切除期常見問題,從麻醉開始，到阻斷肝門為止有近30%左右的患者曾有手術史，游離肝臟需要更長的時間，出血更多切除病肝

35、通常是整個手術過程中最困難、也可能是出血最多的時期因操作困難，因手術操作引起的循環(huán)波動較大大出血可加重凝血障礙，大量補液可降低體溫,處理,充分備血，根據(jù)失血情況及檢查結果補充晶體液、代血漿、成分血等發(fā)生低血壓或操作影響循環(huán)時，可應用血管活性藥物（多巴胺）如須大劑量使用多巴胺時，CO測定時發(fā)現(xiàn)高排低阻時，可換用去甲腎上腺素肺動脈高壓時可應用PGE1靜脈注射烏司他丁以減少凝血物質消耗，保護凝血功能靜脈注射地塞米松等糖皮質激素，

36、以防過敏，發(fā)揮充許作用保護體溫，應用變溫毯，輸血輸液加溫等,影響循環(huán)的手術操作,游離肝臟時可因壓迫大血管而影響循環(huán)切除肝臟過程中可產(chǎn)生大量失血，尤其是游離肝右葉后面 是最易出現(xiàn)靜脈側枝循環(huán)破裂出血 游離和牽拉下腔靜脈時，常發(fā)生心律失常和陣發(fā)性低血壓,無肝期常見問題,從阻斷肝門到開放肝門，此期無血液流經(jīng)肝臟繼續(xù)大量失血凝血物質持續(xù)消耗且得不到肝臟的補充因熱量丟失及產(chǎn)熱減少，體溫進一步下降尿少或無尿,無肝期常見問題,無肝、肝腎

37、綜合征、肝肺綜合征等，導致氧合下降、代謝性酸中毒、高血鉀、低血鈣、低血鎂水、電解質、酸堿紊亂，低體溫，可誘發(fā)致命性心律失常阻斷門靜脈和下腔靜脈，回心血量降低50%-60 %，CI、MAP、PCWP及CVP顯著下降，HR、SVRI及PVRI則明顯增加。低蛋白血癥、循環(huán)障礙引起或加重肺水腫,處理,適量補液、輸血制品，以血管活性藥物為主維持循環(huán)使用利尿劑積極糾正酸中毒積極處理高血鉀、低血鈣,新肝開放門靜脈血流前的處理,盡可能調整內

38、環(huán)境于正?；蚪咏＞S持循環(huán)穩(wěn)定備碳酸氫鈉（快速靜脈通道）備腎上腺素（1:10:100梯度稀釋）,新肝再灌注期,開放門靜脈后為新肝再灌注期,開放門靜脈即刻的常見問題,肝及血管吻合時的氣泡進入肺，致空氣栓塞消化道大量長時間的淤血回心，嚴重高血鉀、酸中毒肺循環(huán)阻力升高高血鉀、酸中素、肝保存液回心致嚴重心律失常高血鉀、酸中素、肺循環(huán)阻力升高致嚴重低血壓吻合口大量失血,開放門靜脈即刻的常見問題,再灌注綜合征，8%～30%的病人開

39、放門靜脈后可發(fā)生。其定義為：再灌注后最初5 min內，MAP下降30%，并持續(xù)至少1min，其特征為平均動脈壓、全身血管阻力及心肌收縮力降低，而肺血管阻力和肺毛細血管充盈壓卻升高。一般其低血壓通常在5-10min內就可緩解；但有時持續(xù)時間較長，需使用正性肌力藥物和輸液。,再灌注綜合征機制,低鈣血癥供體肝釋放的血管活性物質短暫性高鉀血癥、低溫、酸中毒、高滲狀態(tài)血管內和左室容量的急劇增加開放后前負荷的急劇變化,再灌注綜合征的預防,開

40、放肝血流前予大量平衡液沖洗和再灌注保溫糾酸、補鈣,開放門靜脈即刻的處理,開放同時予快速靜滴5%碳酸氫鈉50-100ml根據(jù)血下下降的情況使用腎上腺素加快通氣，增加吸氧濃度血氣分析，檢查其酸中毒、電解質紊亂情況，并作相應處理加快輸液、輸血查TEG,新肝期其它處理,監(jiān)測及處理凝血障礙，使凝血功能處理稍低凝的狀態(tài)繼續(xù)糾正酸堿、電解質紊亂復溫觀察和處理尿少的問題準備送出手術室,小結,肝移植的麻醉困難、復雜，須反復實踐肝移