局部麻醉簡介

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 宋琳琳,局部麻醉(阻滯)Local Anesthesia,概 念,以局部麻醉藥可逆性（暫時）阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域的阻滯作用——感覺缺失（無痛）、肌肉松弛、阻斷神經(jīng)反射。,方法簡單，對全身影響小，并發(fā)癥少作用局限，不適于范圍大、部位深的手術(shù)及不合作者,局部麻醉的優(yōu)缺點,一、局部麻醉藥,（一）分類*（二）藥理特點*（三）局麻藥不良反應(yīng)及處理*,,芳香

2、基 －中間鏈－胺基 酯鏈或酰胺鏈,,化學(xué)結(jié)構(gòu),酯類酰胺類ProcaineLidocaineDicaineBupivacaineRopivacaine,化學(xué)結(jié)構(gòu),（一）分類*（二）藥理特點*（三）局麻藥不良反應(yīng)及處理*,局麻藥的藥理特點決定了麻醉性能,離解常數(shù)Ka：,彌散性能、起效時間,局麻藥多為弱堿性叔胺或仲胺,這些胺不溶于水，應(yīng)用中必須與

3、酸結(jié)合而形成可溶于水的鹽，如鹽酸普魯卡因，鹽酸布比卡因，鹽酸利多卡因等 B?N?HCl B?NH+?Cl (堿基） （鹽）在水溶液中，上述復(fù)合鹽將離解為帶電荷的陽離子和不帶電荷的堿基 B?NH+ B?N +H+,,,,Ka = [H+][B] / [

4、BH+]pKa = pH – log([B] / [BH+]) pKa：當(dāng)[B]或[BH+]=50%的藥液pH [B]易通透細胞膜，故pKa越靠近7.4，[B]越多，起效時間越短，彌散越好,可作為和神經(jīng)親和力的尺度脂溶性越好，麻醉效能越強Bupivacaine、Dicaine > Lidocaine > Procaine 0.25% ≈ 0.25% ≈ 1%

5、≈ 2%,脂溶性：麻醉效能,蛋白結(jié)合率越高，作用時間越長Bupivacaine > Dicaine > Lidocaine > Procaine 95% 76% 70% 6%,蛋白結(jié)合率：作用時間,常用局麻藥的藥理特點*,藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比作用部位：與該處血供是否豐富有直接關(guān)系藥物性能：普魯卡因/丁卡因使注射區(qū)血管擴

6、張，加速藥物吸收；布比卡因易于和組織蛋白結(jié)合，吸收速率減慢縮血管藥物：在局麻藥中添加少量腎上腺素,使血管收縮，可延緩藥液吸收，延長作用時間，減少毒性作用,吸收：入血,肺—心、腦、腎—肌肉、脂肪、皮膚,分布,酯類 — 血漿假性膽堿酯酶酰胺類 — 肝微粒體酶,生物轉(zhuǎn)化和清除,（一）分類*（二）藥理特點*（三）局麻藥不良反應(yīng)及處理*,,超過限定量血管內(nèi)注射吸收過快病人耐受力低,毒性反應(yīng)（局麻藥中毒）,神經(jīng)系統(tǒng)毒性心血管系

7、統(tǒng)毒性,毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)癥狀,CNS：興奮性；抑制性 輕度--嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、舌麻木、 驚恐不安和定向障礙 重度--昏迷、肌震顫、驚厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最終下降和停搏,毒性反應(yīng)處理,停止用藥預(yù)防毒性進展：安定類0.1mg/kg iv. or iv.止驚：硫噴妥鈉 1-2 mg/kg 異丙酚1-2mg/kg 肌松藥心血管支持：升壓藥、阿托品呼吸支持

8、：吸O2、輔助呼吸、機械通氣脂肪乳劑,中毒的預(yù)防,嚴格掌握劑量，不超過限量防止誤入血管內(nèi)加入縮血管藥（腎上腺素）安定類術(shù)前給藥,2. 過敏反應(yīng),抗原 — 抗體反應(yīng)酯類：罕見，普魯卡因酰胺類：極罕見,二、 局麻方法,表面麻醉局部浸潤區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯,表 面 麻 醉,將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象 眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查 常用藥物：

9、1%～2%丁卡因2%～4%利多卡因,局 部 浸 潤,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用常用藥物：0.5%普魯卡因0.25%～0.5%利多卡因,區(qū) 域 阻 滯,在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維 腫塊切除術(shù),區(qū)域阻滯,神 經(jīng) 阻 滯*nerve block,在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用頸叢阻滯 臂叢阻滯,頸

10、叢：第1～4頸神經(jīng)的前支 適于頸部手術(shù)（甲狀腺、氣管切開術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）,1. 頸叢阻滯：,頸叢阻滯,頸叢阻滯并發(fā)癥,高位硬膜外或全脊麻毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯霍納綜合征（Horner’s syndrome）－星狀神經(jīng)節(jié)阻滯瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻粘膜充血、面部潮紅血腫,2. 臂叢神經(jīng)阻滯：,,適于上肢手術(shù),C5-8、T1前支C4、T2前支,（1）肌間溝（2）鎖骨上（3）腋路,,,,肌間溝法-臂叢阻

11、滯,誤傷椎動脈誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外易引起膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征，不宜同時雙側(cè)血腫,并發(fā)癥,腋路法-臂叢阻滯,并發(fā)癥,血腫中毒反應(yīng),3. 肋間神經(jīng)阻滯：,4.指（趾）間神經(jīng)阻滯：,思考題,常用局麻藥的藥理特點局麻藥毒性反應(yīng)的表現(xiàn)及處理頸叢和臂叢阻滯的實施步驟、并發(fā)癥,椎管內(nèi)麻醉,概 念 將局麻藥注入椎管內(nèi)，脊神經(jīng)受到阻滯使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。根據(jù)注入藥的椎管間隙不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

12、、硬膜外阻滯和腰－硬聯(lián)合阻滯。,一、椎管內(nèi)麻醉解剖,腔隙： 蛛網(wǎng)膜下腔——腦，S2 硬膜下/外腔——枕骨大孔，骶裂孔 脊髓末端：成人L1下緣，新生兒在L3下緣,脊柱側(cè)面觀,二、椎管內(nèi)麻醉生理,1.腦脊液,稀釋和擴散局麻藥pH為7.35，比重1.003-1.009輕比重、重比重、等比重,2. 局麻藥作用部位,腰麻：脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外：可能通過 ① 蛛網(wǎng)膜絨毛 — 蛛網(wǎng)膜下腔 — 脊神經(jīng)

13、根 ② 滲出椎間孔 — 脊神經(jīng) ③ 透過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜 — 脊神經(jīng)根,T2 － ？T4 －？T6 － ？T8 － ？T10－ ？T12－ ？,3. 脊神經(jīng)體表標志,三、椎管內(nèi)麻醉方法,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）聯(lián)合麻醉,,穿刺間隙成人 ： L2-3、L3-4、L4-5兒童 ： L3-4、L4-5,腰麻的適應(yīng)癥,2-3小時的切口于臍以下的手術(shù)（下腹、會陰、下肢）,蛛網(wǎng)膜下

14、腔阻滯（腰麻 ）,常用的腰麻藥：Bupivacaine: 輕比重 0.1%~0.3%(0.5%+注射用水) 等比重 0.5% 重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg,麻醉平面調(diào)節(jié)（5-10 min進行）,藥量、容量（濃度）穿刺部位：L3最高針口方向和注藥速度比重、病人體位,腰麻并發(fā)癥及處理,術(shù) 中,血壓心率：擴容、升壓藥(麻黃素)呼吸抑制：吸O2、輔助呼吸、機械

15、通氣惡心嘔吐：消除病因、5-HT拮抗劑、氟哌啶2.5 mg iv,術(shù) 后,頭痛：低壓性，平臥、補液、鎮(zhèn)痛 尿潴留：導(dǎo)尿 顱神經(jīng)麻痹：展N，術(shù)后1周，Vit B1 粘連性蛛網(wǎng)膜炎：罕見 馬尾綜合征：損傷造成，可自愈 化膿性腦脊膜炎：感染,腰麻的禁忌癥,CNS疾患：腦脊髓膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、高顱壓穿刺部位感染全身情況差：休克、心衰、冠心病發(fā)作、 敗血癥脊柱：外傷、結(jié)核、嚴重畸形,,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）*

16、（二）硬膜外麻醉*（三）聯(lián)合麻醉,方法 ：連續(xù)、單次穿刺部位：脊柱的任何椎間隙，根據(jù) 手術(shù)部位選擇,硬膜外麻醉適應(yīng)癥,除頭部以外的其他任何部位的手術(shù)（高位硬膜外已少用）,穿刺成功指征:突破感阻力消失負壓現(xiàn)象,常用藥物： Lidocaine、Dicaine、 Bupivacaine 、RopivacaineLidocaine 2% <

17、20ml; Bupi 0.5%<?阻滯平面：穿刺點的上、下成對脊神經(jīng)影響平面因素：藥物容積、注藥速度、穿刺間隙 導(dǎo)管方向、病人情況,硬膜外麻醉并發(fā)癥,術(shù) 中,穿破硬脊膜全脊髓麻醉毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫導(dǎo)管撥出困難或折斷,術(shù) 后,硬膜外麻醉禁忌癥,穿刺處皮膚感染 凝血機制障礙 休克 脊柱結(jié)核、嚴重畸形 CNS疾患,（一）蛛網(wǎng)

18、膜下腔阻滯（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）聯(lián)合麻醉,思考題,常用椎管內(nèi)麻醉的方法、適應(yīng)癥和禁忌癥腰麻、硬膜外麻醉平面的調(diào)節(jié)、常見并發(fā)癥及處理腰麻、硬膜外麻醉的操作步驟,心肺腦復(fù)蘇,一. 概述,復(fù)蘇定義：有關(guān)搶救各種重危病人（或挽救生命）所采取的醫(yī)療措施。,心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，稱心肺復(fù)蘇；以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心

19、臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。,心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR),CPR的關(guān)鍵是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，從心臟停搏(Cardiac arrest)到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此，維持腦組織的血灌流是CPR的重點。只有腦功能的最終恢復(fù)才能稱為完全復(fù)蘇，故現(xiàn)在把逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程稱為心肺腦復(fù)蘇。,心臟停搏的三種類型,心室纖顫（Ventricular

20、 fibrillation）：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能心臟停搏（Asystole）：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，心電呈直線電－機械分離（Electro-mechanical dissociation）：心電圖顯示有心電活動（心室復(fù)合波），但無機械收縮和排血功能,CA的時間和表現(xiàn),CA時間 癥狀 3s 頭暈 10

21、s 昏厥 30~40s 瞳孔散大 60s 呼吸停止 大小便失禁 4 ~6min 大腦不可逆損傷,,,,CA存活率與開始復(fù)蘇時間的關(guān)系,開始

22、BLS時間 開始ALS時間 存活率 (min) (min) (%) 16 0 >12 >16 0,,,,CPCR三階段：,初期復(fù)蘇(Basic Life Support,

23、 BLS)后期復(fù)蘇(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)復(fù)蘇后治療(Prolonged Life Support, PLS),實施CPR指征,神志突然喪失大動脈搏動消失無自主呼吸,二、基礎(chǔ)生命支持（BLS）*,判斷，呼救！ABC： A（Airway）：保持呼吸道通暢。 B（Breathing）：進行有效的人工呼吸。C（Circulation）：建立有效的人工循環(huán)。,保

24、持呼吸道通暢（Airway，A）,頭后仰2. 托起下頜 3.清除口咽部分泌物 4. 有條件置入口咽或鼻咽通氣道,舌后墜,舌后墜,頭后仰,人工呼吸（Breathing，B）,立即人工呼吸兩次：VT 400-600ml，間隔5s然后判斷大動脈搏動！ A.口對口、口對鼻人工通氣 B.簡易呼吸器 C.機械通氣,循環(huán)（Circulation，C）,判斷頸動脈搏動<3s按壓部位、姿勢正確：手移位? 、不松弛?4-5c

25、m，頻率100次/min30：2,心外按壓,心臟按壓的方法,胸外心臟按壓（External chest cardiac compression） 原理心泵機制胸泵機制,心臟按壓有效的指征,可觸及大動脈搏動呼吸恢復(fù)意識恢復(fù),并發(fā)癥,肋骨骨折胸骨骨折內(nèi)臟損傷,2. 開胸心臟按壓（Open chest cardiac compression）,優(yōu)點：更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，且對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響較小，因而增加

26、心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細胞的保護。,適應(yīng)癥：,胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者開胸手術(shù)中，應(yīng)首選開胸心臟按壓胸外心臟按壓效果不佳并超過10分鐘者，只要具備開胸條件應(yīng)采用開胸心臟按壓,三. 高級生命支持（ACLS）,ACLS是BLS的繼續(xù)，是借助于藥物和器械，以提高灌注壓、增加重要器官血流、治療心律失常的復(fù)蘇階段。早期除顫、開放氣道、

27、開放靜脈、藥物,(一)心室纖顫和電除顫,心臟停搏的75％病人最初都有室顫(粗顫、細顫)，唯一有效的治療方法是電除顫。,電除顫延遲1分鐘→成功率↓10%心跳停止2分鐘內(nèi)電除顫→80%恢復(fù)自主循環(huán),電除顫（defibrillation）,以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法。,注意事項,除顫前至少5組CPR電極位置正確(胸骨右鎖骨中點下方—左腋中線V6導(dǎo))能量：首次150-200J(雙相)ALL CLEAR!除顫后立即行5組CP

28、R再檢查大動脈搏動盡可能不間斷心臟按壓,（二）開放氣道氣管插管氣管切開機械通氣,（三）開放靜脈,首選頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈、股靜脈、肘正中靜脈氣管、心內(nèi)給藥,(四)藥物,CPR用藥目的：激發(fā)心臟復(fù)跳和增強心肌收縮力防治心律失常糾正酸堿、電解質(zhì)和體液平衡給藥途徑：靜脈、氣管內(nèi)或心內(nèi)注射。,常用藥：,腎上腺素（epinephrine）阿托品（atropine）利多卡因（lidocaine）碳酸氫鈉（sodiu

29、m bicarbonate）其它：胺碘酮、血管加壓素、多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素,腎上腺素,,興奮α和β受體腎上腺素能夠使腦及冠狀血管以外的血管收縮，保證腦和心臟的血供1.0mg，每3-5min可重復(fù)給藥VF/VT時，在第三次除顫前,阿托品,Asystole或緩慢型PEA3mg ，僅一次，在腎上腺素1mg后,利多卡因,治療室性心律失常的首選藥物靜注1-1.5mg/kg，3-5min可重復(fù)0.5mg/kg，總量可達3m

30、g/kg。維持劑量1-4mg/min對心排出量減少、肝功能不良和老年病人應(yīng)減少利多卡因劑量,,適應(yīng)癥：心跳驟停前存在代酸高鉀血癥巴比妥類藥物中毒時間較長的心肺復(fù)蘇,碳酸氫鈉,副作用：可致CO2進一步蓄積；高鈉血癥及高滲透壓；HB氧離解曲線左移，影響氧向組織釋放；堿中毒引起低鉀血癥。,碳酸氫鈉,劑量：首次劑量1mmol/kg（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉溶液1.66ml/kg)或按經(jīng)驗公式：碳酸氫鈉用量mmol=停搏時間（m

31、in)×體重×0.1，以后每10分鐘追加半量或根據(jù)ABG計算后補給（碳酸氫鈉缺少量=BE×1/4體重）。,碳酸氫鈉,胺碘酮300mg，在第四次除顫前，可重復(fù)一次150mg血管加壓素40 IU,其他藥物,排除使復(fù)蘇失敗的可能原因,5H,Hypoxia 缺氧Hypothermia 低溫Hypovolemia 低血容量HyperH+(acidemia)酸中毒Hyperkalemia/hypoka

32、lemia高/低鉀Hypocalcemia/other metabolic disorders 低鈣及其他,5T,Tension pneumothorax 張力性氣胸Tamponade 心包填塞Thromboembolism,coronary 冠脈血栓形成Thromboembolism,pulmonary 肺栓塞Toxic substances 毒物,四. 復(fù)蘇后生命支持（PLS）,心臟決定病人存活，腦決定病

33、人存活的質(zhì)量，肺、腎 和肝決定病人復(fù)蘇和恢復(fù)過程的平順。防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損害是后期生命支持的主要內(nèi)容。防治多器官功能衰竭關(guān)鍵在于保持呼吸和循環(huán)功能良好和穩(wěn)定。,(一)確保循環(huán)功能的穩(wěn)定,密切監(jiān)測循環(huán)功能，BP、ECG、CVP及尿量，必要時PCWP和CO。原則是維持BP穩(wěn)定，保證組織器官血灌注（尿量、神經(jīng)系統(tǒng)功能）。維持有效血容量和良好的左心室功能。治療心律失常。藥物支持。,(二)維持良好的呼吸功能,對呼吸功能詳細

34、檢查，除外肋骨骨折、血氣胸和肺水腫。對通氣或氧合功能不足病人進行機械通氣。依據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸器，腦水腫病人PaCO2維持在3.3-4.7kPa(25-35mmHg)。,(三)腦復(fù)蘇,腦組織的特點重量占體重的2％血流量占心排出量的15－20％需氧量占全身的20－25％葡萄糖消耗占65％,為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。,呼吸、循環(huán)支持水、電解質(zhì)平衡控制體溫脫水（甘露醇、速尿）激素：尚無證據(jù)藥物,腦復(fù)蘇