肝移植手術(shù)的麻醉周全軍

1、肝移植手術(shù)的麻醉,武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科 周全軍,人體肝臟的基本特點(diǎn),人體最大的腺體，約1.5kg，adult:2%，Neonate:5%；最大的血液儲(chǔ)存器官：25-30ml／100g 占全部血容量的15％。,一、目前常用的肝移植術(shù)式,背馱式經(jīng)典式非靜脈轉(zhuǎn)流經(jīng)典式靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流劈裂式肝移植自體肝移植,背馱式（Pig-back),保留受體下腔靜脈全部，與供肝肝后下腔靜脈吻合;在無肝期內(nèi)，不需阻斷受體下腔靜

2、脈，不致引起受體雙下肢及腎臟的嚴(yán)重淤血，全身血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較輕，不必應(yīng)用靜脈轉(zhuǎn)流;不適用于近肝門區(qū)惡性腫瘤患者。,經(jīng)典式靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流,在病肝切除前，將門靜脈及股靜脈血經(jīng)靜脈轉(zhuǎn)流泵泵入腋靜脈。目的有三：防止回心血量銳減；防止瘀血性損傷；減少出血。,經(jīng)典式非靜脈轉(zhuǎn)流,不用靜脈轉(zhuǎn)流需滿足三個(gè)前提條件：病肝切除期末段血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；阻斷門靜脈及下腔靜脈后出血不能太多；術(shù)者應(yīng)能在45min內(nèi)完成門靜脈及下腔靜脈的吻合。,自體肝

3、移植,主要用于肝門部腫瘤的切除，屬自體肝移植，具體效果有爭議。,二、肝衰竭的病理生理和臨床表現(xiàn),肝臟是體內(nèi)最大的器官,其中進(jìn)行著各種復(fù)雜的合成和代謝功能。在肝衰竭時(shí),由于肝功能降低引起的臨床表現(xiàn)廣泛涉及到其他每一個(gè)系統(tǒng),由此導(dǎo)致的病理生理變化對(duì)麻醉處理是很大的挑戰(zhàn)。,臨床表現(xiàn)：,肝衰竭終末期的臨床表現(xiàn)甚多,包括門脈高壓、食管-胃底靜脈曲張、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、營養(yǎng)不良、低血糖癥、低白蛋白血癥、十二指腸潰瘍、膽石癥、免疫損害、肝腎綜

4、合征、體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)、肝肺綜合征以及肝性腦病等。,,慢性肝衰竭常形成體循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài),患者常具有顯著的心輸出量增加,外周阻力降低以及低動(dòng)脈壓。雖然有不同的理論,但是肝臟清除血管舒張物能力的減低,以及動(dòng)靜脈交通支的存在是這種病理情況的最可能的機(jī)制。,門脈高壓：,由于肝硬化時(shí)正常肝結(jié)構(gòu)破壞而使門脈血管阻力增加所致。內(nèi)臟血流量增加以及鈉,水潴留也有助于門脈高壓的發(fā)展。高壓血流尋求低壓的通路,于是形成了靜脈側(cè)支,膨脹的靜脈在腹壁,食管-胃底靜

5、脈曲張.食管-胃底靜脈曲張所致的出血會(huì)造成明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變。,腹水：,是由于慢性門脈高壓,低白蛋白血癥以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水鈉潴留所致。治療時(shí)常用利尿劑,但這可能導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。消除腹水固然可以改善呼吸困難,但腹水的迅速減少(如大量腹水時(shí)剖腹等)可造成循環(huán)不穩(wěn)定。,肝肺綜合征：,表現(xiàn)為頑固的低氧血癥,但患者沒有明顯的心肺病理變化的存在。肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路以及繼發(fā)于腹水和胸腔積液的肺不張是形成動(dòng)脈低氧血癥的

6、重要原因。,肝性腦?。?是肝病造成的神經(jīng)功能降低的一種可逆性疾病,表現(xiàn)可從輕度意識(shí)紊亂直至深度昏迷.其機(jī)制尚未確定,但可能與氨,GABA以及假性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。肝性腦病常在不知不覺中發(fā)生,常常伴有門脈高壓以及門-體側(cè)支循環(huán)的存在。電解質(zhì)的紊亂、缺氧、敗血癥、消化道出血、門-體循環(huán)減壓術(shù)等常常是肝性腦病的誘因。爆發(fā)型肝衰竭時(shí),肝性腦病必須與腦水腫相鑒別。,肝腎綜合征：,難以與繼發(fā)于過度使用利尿劑以及血容量驟減所致的腎前性高氮質(zhì)血癥相鑒別。腎

7、前性高氮質(zhì)血癥對(duì)適宜的補(bǔ)液處理反應(yīng)良好，而肝腎綜合征只有進(jìn)行肝移植才能逆轉(zhuǎn)。電解質(zhì)異常，例如由腎臟疾病或使用利尿劑所致的低鈉血癥亦頗常見。,凝血障礙：,肝衰竭終末期患者均有凝血障礙,均由于肝臟對(duì)凝血因子合成的降低以及由于脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血小板減少所致。促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低。肝臟對(duì)纖溶素及組織纖溶酶原激活物的清除減少,在某些肝病患者亦可構(gòu)成凝血障礙。,三 肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療,-組織學(xué)配型；-明確肝臟的原

8、發(fā)疾病及排除惡性腫瘤的存在；-客觀評(píng)估受體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血 液系統(tǒng)及腎功能情況；-既往有無腹部手術(shù)史；有無急、慢性感染性疾病。,（一）受體的術(shù)前評(píng)估,（二） 受體的術(shù)前治療,-內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。-β-受體阻滯劑、血管加壓素、生長抑素等可用于急、慢性出血的治療。-藥物治療和硬化劑治療均失敗時(shí)，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。-必要時(shí)可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門體分流術(shù)

9、和斷流術(shù)。,1. 胃底、食道曲張靜脈破裂出血,-門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因。-控制鹽和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。-頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時(shí)補(bǔ)充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。,2. 腹水,4. 其他原因的胃腸道出血5. 細(xì)菌性膽管炎6. 肝性腦病7. 肝腎綜合征,肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應(yīng)行腹腔穿刺。腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3

10、，即可明確診斷，確診后應(yīng)立即開始抗生素治療。,3. 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,肝肺綜合征,（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 　　　　　　是肝功能不全、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和低氧血癥（吸入空氣時(shí)PaO2 < 70 mmHg）的三聯(lián)征。特點(diǎn)是直立位型呼吸困難、低氧血癥、發(fā)紺。進(jìn)行性呼吸困難是肝肺綜合征最常見的肺部癥狀、發(fā)紺是唯一可靠的臨床體征，仰臥呼吸、直立性缺氧是本癥最具特征性表現(xiàn)。肺部檢查一般無明顯陽性特征。

11、,肝腎綜合征,（hepatorenal syndrome， HRS）： 　　　　　　是肝功能障礙引發(fā)一系列腎功能障礙的臨床綜合癥，又分為功能性和器質(zhì)性，腎臟有器質(zhì)性病變者預(yù)后差，肝移植是目前治療肝腎綜合癥的最終療法。,四、麻醉前準(zhǔn)備,麻醉儀器的準(zhǔn)備麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀（多通道有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)）變溫毯（可輔助多種保暖措施）凝血功能監(jiān)測(cè)儀（TEG或凝血四項(xiàng)）血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析儀（非常重要）,麻醉耗材的準(zhǔn)備氣管插管壓力換能器靜脈穿刺導(dǎo)管（

12、鞘管、三腔管、透析管）Swan-Ganz導(dǎo)管單腔靜脈導(dǎo)管（穿刺股靜脈用）,麻醉藥物的準(zhǔn)備誘導(dǎo)藥（重癥患者要慎重選擇）維持藥物急救藥物準(zhǔn)備要充分（強(qiáng)心、縮血管、擴(kuò)血管等）碳酸氫鈉必備,輔助藥物的準(zhǔn)備抑酸藥物（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血）預(yù)防炎癥反應(yīng)藥物（烏司他?。┛惯^敏藥物（甲強(qiáng)龍）抗纖溶藥物（明顯減輕肝臟移植圍術(shù)期纖維蛋白溶解，減少出血和輸血量）（氨甲環(huán)酸、6—氨基己酸）免疫抑制劑其它,五、麻醉管理,麻醉前準(zhǔn)備

13、1、面罩吸氧，連接心電圖、SpO2、NiBP；2、開放靜脈通道，連接加溫器；3、動(dòng)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)iBP和CVP；4、各種保溫措施應(yīng)在手術(shù)開始前安置完畢；5、室溫調(diào)節(jié)在23-25攝氏度；6、連續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫和肛溫。,麻醉方法,肝移植麻醉方法本身與其它全身麻醉無明顯特殊性?？刹捎渺o吸復(fù)合全麻、全憑吸入麻醉或者全憑靜脈麻醉均可。 麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。,無肝前期,在門靜脈阻斷之前為

14、無肝前期 。此期主要的手術(shù)操作是游離肝臟，當(dāng)大量腹水被吸出腹內(nèi)壓突然下降導(dǎo)致腹腔血管床擴(kuò)張，回心血量明顯減少，心排出量下降。此時(shí)可加快輸液或?qū)⒉∪酥糜陬^低足高位，促進(jìn)血液回流增加前負(fù)荷。必要時(shí)可使用少量縮血管藥維持血壓。,無肝前期,多數(shù)出血最明顯的就在無肝前期。所以在此時(shí)期應(yīng)隨時(shí)觀察手術(shù)出血量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量，及時(shí)輸血輸液。 除非有過多的失血，不應(yīng)過度糾正凝血障礙。該期纖溶過度少見，一般不需輸入冷沉淀物。對(duì)腎功能的保護(hù)也應(yīng)該從此期

15、開始。具體措施包括維持適當(dāng)?shù)难獕汉脱萘俊⑹褂美騽?、小劑量多巴胺等。維持尿量很重要，但無證據(jù)表明小劑量多巴胺有幫助。,無肝前期的麻醉管理,麻醉管理目標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量合理、合適的Hb、不會(huì)加重創(chuàng)面出血的凝血功能狀態(tài)、肺功能和腎功能得到適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)、酸堿平衡和電解質(zhì)穩(wěn)定。按照以上原則的要求，在放腹水時(shí)應(yīng)高度重視循環(huán)的穩(wěn)定，在容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下準(zhǔn)備快速補(bǔ)充血容量以維持一定基礎(chǔ)的有效循環(huán)血量，縮血管藥物（去甲腎上腺素）和正性肌力藥（小劑量

16、的多巴胺）持續(xù)泵入。減慢放腹水的速度，以防止突然的腹腔內(nèi)臟血流再分布導(dǎo)致的低容量性休克。注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。,無肝期,無肝期開始的標(biāo)志是門靜脈阻斷。門靜脈和下腔靜脈的完全阻斷和開放對(duì)病人的循環(huán)功能和體液平衡干擾大，給麻醉管理帶來很大困難。 腔靜脈的完全阻斷后，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈變化：靜脈回流減少50%，心輸出量降低， 體循環(huán)動(dòng)脈壓和上腔靜脈壓（前負(fù)荷）降低。內(nèi)臟和下腔靜脈壓力增加，腎灌注壓降低。同時(shí)，腎臟的血液回流基本中斷

17、，腎臟失灌注。在整個(gè)無肝期一般無尿。下腔靜脈瘀血和組織缺氧、酸中毒。,無肝期,門靜脈被阻斷后，肝臟就與循環(huán)隔離，不再發(fā)揮任何作用。肝臟和腎臟對(duì)所有的藥物及其代謝產(chǎn)物的排泄功能也停止。 在無肝期理論上麻醉藥物極少代謝和排泄，對(duì)麻醉藥和肌松藥的需求極少。 大量輸液輸血的低體溫、血液稀釋、凝血功能障礙和出血。病人應(yīng)用電熱毯保暖，用空氣加熱器和加濕器維持手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度。,無肝期,纖溶開始活躍：肝臟生成纖溶酶原激活物的抑制物。可開始抗纖

18、溶治療。 在肝移植的麻醉中，經(jīng)?？梢钥吹接行┎〕涕L、病情重的門脈高壓病人，在無肝期下腔靜脈阻斷后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)反而較小。這是由于交通支回流減輕了影響。相反的，年輕相對(duì)健康的原發(fā)性肝癌患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能就十分劇烈，但是這些病人對(duì)干預(yù)的反應(yīng)也比較好。,無肝期,在下腔靜脈阻斷后試圖單純通過快速輸血輸液維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是困難的，也是不合理的。如果在無肝期輸入過多的液體，在下腔靜脈開放后會(huì)極大加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)不利于新肝的灌注。血管

19、活性藥物在阻斷后低血壓的處理中具有重要的地位。通常使用作用于α受體的藥物，如去甲腎上腺素和去氧腎上腺素（苯腎上腺素）。,無肝期,無肝期，糖異生停止，肌糖元迅速動(dòng)員分解完畢，理論上可能出現(xiàn)低血糖。不需要常規(guī)補(bǔ)充糖，但是要常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。 乳酸的增加和酸中毒。血中的乳酸是糖無氧代謝的產(chǎn)物，乳酸濃度增加的直接原因是肝臟無功能和下半身的淤血。 電解質(zhì)的紊亂突出的表現(xiàn)為低鈣。血漿鈣離子濃度的減少會(huì)導(dǎo)致心肌收縮力下降，對(duì)循環(huán)造成不良影響。多數(shù)情

20、況下在無肝期均需要補(bǔ)充鈣離子。,無肝期的麻醉管理,進(jìn)入無肝期后應(yīng)當(dāng)減少通氣量，通過泵入去甲腎上腺素提高體循環(huán)阻力（SVR），同時(shí)維持適當(dāng)?shù)难萘縼砭S持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本期盡量避免輸庫血或血漿，以防止枸櫞酸堆積加重代謝性酸中毒?？梢暂斎胱泽w回收的紅細(xì)胞，仍貧血嚴(yán)重的應(yīng)輸入洗滌紅細(xì)胞。無肝期要加強(qiáng)保溫措施，如提高室溫、提高保溫墊的溫度、使用輸液加溫器，力爭開放前體溫維持在36oC以上。無肝期對(duì)腎功能的影響顯著，術(shù)中要精確監(jiān)測(cè)尿量和顏色，

21、補(bǔ)充血容量，維持適當(dāng)體溫，對(duì)尿量較少者應(yīng)使用甘露醇或速尿、小劑量多巴胺、前列腺素E1（PGE1）等。血管加壓素（可立新）適合于合并肝腎綜合征的病人，也有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。,新肝期,當(dāng)門靜脈吻合完畢，血管開放后，就進(jìn)入了新肝期。 開放門靜脈使肝臟充盈和肝靜脈放血，加重回心血量不足。下腔靜脈開放后，原本淤積于下半身的血流進(jìn)入循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致一系列的病理生理變化?；匦难康捏E增，心臟前負(fù)荷明顯增加。,新肝期,在下半身的淤血中，含有大量的無氧代謝

22、產(chǎn)物乳酸，以及由于酸中毒導(dǎo)致的血漿鉀離子濃度的明顯增高。酸性含高鉀的冷保存液突然進(jìn)入循環(huán)，酸中毒，電解質(zhì)紊亂。致命性高鉀可能發(fā)生，需用鈣劑和碳酸氫鈉。但即使不治療高鉀也可在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)，主要是再分布。心電圖監(jiān)測(cè)有指導(dǎo)意義。,新肝期,肝移植過程中門靜脈開放后的幾分鐘內(nèi)，由于胃腸道、下肢、供肝內(nèi)大量的乏氧代謝產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)、低溫保護(hù)液等快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致外周血管急劇擴(kuò)張、心輸出量銳減、心肌抑制等嚴(yán)重循環(huán)功能障礙甚至心跳驟停，此一系列

23、臨床反應(yīng)稱為再灌注綜合征。常表現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心率減慢、體循環(huán)阻力降低、肺動(dòng)脈壓增高。上述變化及其表現(xiàn)在門靜脈開放后動(dòng)脈收縮壓下降超過30mmHg， 時(shí)間超過5 分鐘。,新肝期,下腔靜脈開放后，腎臟的灌注恢復(fù)，腎功能也應(yīng)逐漸恢復(fù)。通常給予速尿（呋塞米）和甘露醇。但甘露醇有可能導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫反而造成腎損害。,新肝期的麻醉管理,新肝期主要任務(wù)是預(yù)防再灌注綜合征。再灌注綜合征發(fā)生的原因主要包括：低溫血流后對(duì)循環(huán)的抑制、酸中毒、炎癥介質(zhì)釋放、高

24、血鉀等電解質(zhì)紊亂、心臟不能適應(yīng)大量血液的突然回流、低體溫等。預(yù)防再灌注綜合征的基本原則是：將引起再灌注綜合征的各種因素的影響降到最低，同時(shí)錯(cuò)開各因素對(duì)循環(huán)的抑制時(shí)機(jī)。,,預(yù)防的窗口期在病肝切除期，如無肝期時(shí)間較長，也可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整調(diào)整的重點(diǎn)：CVP，K＋，Ca2＋，代謝性酸中毒，體溫容易產(chǎn)生的因素：開放前CVP過高，高血鉀，低血鈣，低體溫，嚴(yán)重酸中毒等。,再灌注綜合征的治療可用血管收縮劑和腎上腺素能受體激動(dòng)劑。在門靜脈開放前就適

25、當(dāng)提高血壓、糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂。在門靜脈開放后，將病人置于頭高位，避免來自于下半身的血液過快地進(jìn)入循環(huán)；提高每分通氣量， 適度過度通氣，部分代償代謝性酸中毒。,新肝期的麻醉管理,在無肝期末維持體溫在36oC以上；開放前10分鐘查血?dú)?，根?jù)血?dú)庵笜?biāo)預(yù)先調(diào)整酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，輸入碳酸氫鈉糾正酸血癥，維持pH7.40-7.44，BE在0-3范圍；維持一定的有效循環(huán)血量；準(zhǔn)備好急救藥物：腎上腺素（10-30ug,分次）、氯化鈣、去

26、氧腎上腺素等，必要時(shí)開放前先用阿托品或腎上腺素等藥物提高心臟的興奮性增強(qiáng)其對(duì)各因素產(chǎn)生的抑制的抵制能力。應(yīng)用硝酸甘油或PGE降低CVP和PAP，容量控制在能滿足灌注和血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定的最低CVP狀態(tài)。,新肝期的麻醉管理,預(yù)防腎功能損害和促進(jìn)腎功能恢復(fù)是新肝期另一任務(wù)。積極處理再灌注綜合征，提高腎灌注壓力；根據(jù)術(shù)前腎功能和無肝前期以及無肝期的尿量情給予速尿等利尿劑；開放20分鐘后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)糾正酸中毒；如容量不足，結(jié)合血流

27、動(dòng)力學(xué)和容量監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)控容量；保持體溫。,液體管理,術(shù)中輸入液體種類多、數(shù)量大，主要依據(jù)中心靜脈壓及循環(huán)情況給予；肝功能嚴(yán)重障礙的患者應(yīng)以血液制品為主，以補(bǔ)充血液成分；單純肝癌患者應(yīng)以晶體液及代血漿為主，尤其早期應(yīng)輸注充足的晶體進(jìn)行血液稀釋及保護(hù)腎功能；白蛋白過低可引起肺水腫及腦水腫，過高將加重腎臟負(fù)擔(dān)。,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)（病肝切除期）,由于肝臟功能受損程度的不同，患者存在不同程度的貧血、低容、下腔靜脈受壓、心功能受損等情況

28、，在早期多表現(xiàn)為快心率、血壓波動(dòng)幅度大；是肝移植過程中出血最多的時(shí)期，歷時(shí)較長，也是調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂的窗口期；此階段調(diào)整的好壞直接影響到患者能否安全平穩(wěn)地度過無肝期及削弱再灌注綜合癥。,血液動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)（病肝切除期）,調(diào)整的目標(biāo)：CVP（中心靜脈壓）：7—10mmHgSABP（收縮壓）：90—120mmHgSPAP（肺動(dòng)脈壓）：23—28mmHg,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)（無肝期）,無肝期患者肝臟對(duì)血容量的緩沖作用消失，一般均存在

29、血壓降低的過程；此階段不宜大量快速輸注液體，維持循環(huán)穩(wěn)定最好采用血管活性藥的方式；由于腎臟有效灌注壓大幅度減低，無肝期患者尿量大量減少，不要盲目使用大劑量利尿劑；上下腔靜脈壓力差×時(shí)間直接影響到循環(huán)的穩(wěn)定及再灌注綜合癥的嚴(yán)重程度。,血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)（新肝期）,再灌注綜合癥是此階段及整個(gè)手術(shù)過程中處理的重點(diǎn)；初期CVP一般大幅度增高，此時(shí)應(yīng)注意發(fā)生急性充血性心力衰竭的可能；快速有效地糾正酸中毒是維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵；

30、動(dòng)脈血壓一般經(jīng)歷一個(gè)急性降低再緩慢上升的過程；心率快、血壓低給予血管收縮藥，心率慢、血壓低、CVP高給予強(qiáng)心藥。,供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問題：,早期: 1.血容量不足 原因：失血未能及時(shí)補(bǔ)充 處理： 適量輸血（根據(jù)中心靜脈壓而定） 2.高血鉀及代謝性酸中毒所致的循環(huán)紊亂 原因：供肝儲(chǔ)存期間鉀及酸性物質(zhì)洗出

31、 下腔阻斷后胃腸道及下肢酸性產(chǎn)物 進(jìn)入中央循環(huán) 處理：開放前洗出肝內(nèi)液體100-300ml 開放前5-10min用10%CaCL210ml 適量NaHCO3（根據(jù)酸堿測(cè)定結(jié)果）,晚期: 1.體溫下降 原因:冷藏供肝

32、 冷藏庫血 長時(shí)間手術(shù)散熱 處理:監(jiān)測(cè)體溫 庫血加溫 變溫氣毯水毯 2.低血鉀及代謝性堿中毒 原因: 移植肝代謝吸收鉀 與枸櫞酸及乳酸形成重碳酸鹽

33、 代酸處理時(shí)偏堿 處理: 糾正高鉀及代酸時(shí)應(yīng)適量 不過度換氣 必要時(shí)補(bǔ)酸補(bǔ)鉀,肺動(dòng)脈高壓：觀ETCO2，防肺水腫。Q-T間期延長高血糖高乳酸,開放下腔靜脈后可能出現(xiàn)的問題：,低血壓： 再灌注綜合征，復(fù)灌時(shí)放血200~400ML，苯腎或腎上腺素。高血鉀及代謝性酸中毒：

34、開放前5分鐘輸堿、CaCl2。,肝移植病人的術(shù)后處理,（一）移植肝的功能評(píng)價(jià),1. 酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；2. 膽汁流量；3. 精神狀態(tài)；4. 凝血功能；5. 腎功能；6. 血生化指標(biāo)的觀察；7. 肝臟活檢 功能性膽汁郁積,（二）術(shù)后治療,1. 充分給氧；2. 器官功能的保護(hù)：烏司他丁、沐舒坦、洛塞克、速尿、凱時(shí)等。3. 保肝營養(yǎng)藥：極化液，白蛋白，泰特。4. 抗凝活血藥：低右、速必凝等。5. 免疫抑制藥：

35、甲強(qiáng)龍、FK506等。6. 抗（病毒真菌細(xì)菌）感染治療：抗肝炎球蛋白，無菌護(hù)理操作，口腔和全身護(hù)理，抗生素。,,（三）術(shù)后早期并發(fā)癥,1. 早期移植肝功能不全；2. 腹腔內(nèi)出血；3. 胃腸道出血；4. 肝動(dòng)脈血栓形成；5. 門靜脈血栓形成；6. 膽漏；7. 膽道狹窄；8. 神經(jīng)精神異常。,（四）圍手術(shù)期免疫抑制劑的作用,一般在受體接受外來抗原（供肝）前就給予免疫抑制劑；,術(shù)后天數(shù) 成人劑量 兒童（<

36、;20kg）劑量1 50mg 1/6h 10mg 1/6h2 40mg 1/6h 8mg 1/6h3 30mg 1/6h 6mg 1/6h4 20mg 1/6h 4mg 1/6h5 10mg 1/6h 2mg 1/6h