HBV感染所致重型肝炎肝衰竭影響肝移植預后的危險因素及肝移植手術時機選擇的臨床研究.pdf

1、背景和目的：
　　肝衰竭(liver failure,LF)是由多種病因引起的嚴重肝臟損害,以黃疸、肝性腦病、凝血機制障礙及肝腎綜合征等為主要臨床表現(xiàn)的嚴重肝病癥候群。在我國LF的主要病因是病毒性肝炎,尤其是乙型病毒性肝炎感染所致的重型肝炎肝衰竭(severe hepatitis B-induced liver failure,SHBLF);在歐美等西方國家,LF主要病因是藥物(尤其是對乙酰氨基酚)及酒精性肝損害。SHBLF病情危

2、重,預后兇險,病死率高,內科治療生存率不足30％,而施行肝臟移植(liver transplantation,LTx)后1個月和1年的生存率分別為90%和70%,LTx已被國際上公認為治療SHBLF最有效的方法。
　　世界范圍內的供肝短缺對LTx的發(fā)展是一項極大的挑戰(zhàn),且SHBLF患者病情進展迅速,LTx的手術時機稍縱即逝;因此如何及時、準確、客觀的評估LF的嚴重程度并預測其行LTx的預后,據(jù)此選擇最佳的手術時機,合理化分配供肝,

3、對挽救患者生命、提高其生存率至關重要。目前國外多采用英國皇家學院(King’s College Hospital,KCH)標準、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分等評估系統(tǒng)進行LF患者行LTx手術時機的選擇、受體的篩選及預后的預測;但不論是在受體病因及分類的構成方面,還是在患者的LTx指征與手術時機的選擇方面,我國都與歐美等西方國家有很大的不同,且KCH標準及MELD評分對

4、預后的預測效能尚存在爭議。
　　本課題選擇我中心近10年來因SHBLF行LTx的受者為研究對象,對其臨床病歷及術后隨訪資料進行回顧性研究,利用生存分析、受試者工作特征曲線等統(tǒng)計學方法確定影響預后的危險因素,建立預后評估模型,評估其預測能力,探討行LTx的最佳手術時機,為我國SHBLF肝移植受體的選擇及手術時機的決斷提供科學依據(jù)。
　　方法：
　　1.研究對象:根據(jù)相關納入、排除及診斷標準,篩選出第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院

5、肝移植中心自1999年1月至2010年12月收治的病因為SHBLF而行LTx的受者共98例,收集整理在院及術后隨訪數(shù)據(jù),建立數(shù)據(jù)資料庫。隨訪截止日期為2011年12月31日。
　　2.根據(jù)文獻資料結合臨床經(jīng)驗,提出可能與SHBLF行LTx預后相關的因素;先利用單因素Cox比例風險回歸模型(簡稱Cox模型)分析初篩,再行多因素Cox模型逐步回歸分析得到影響預后的主要變量。
　　3.利用篩選出的變量及其回歸系數(shù)構建HBV感染所致

6、重型肝炎肝衰竭肝移植預后評估模型(severe hepatitis B-induced liver failure prognosis model,SHBLFPM)。
　　4.利用受試者工作特征(receiver-operating-characteristic,ROC)曲線下面積(the areas under the curves,AUCs)的比較評估SHBLFPM、KCH標準及MELD評分的預測能力。
　　5.根據(jù)SH

7、BLF的ROC曲線最佳診斷閾值(cut-off value)分組,繪制兩組Kaplan-Meier生存曲線,并用log-rank檢驗比較兩組差異,探討最佳手術時機。
　　6.本研究中的計量資料用均數(shù)±標準差(mean±SD)表示,除三個模型AUCs的比較使用MedCalc統(tǒng)計軟件進行外,所有統(tǒng)計采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.受者一般情況及總體生存分析:入選9

8、8例SHBLF受者,其中男性88例,女性10例,平均年齡42±9歲。到隨訪截止日時,無一例患者失訪,其中64例存活,34例死亡,總死亡率為34.7%;LTx術后1個月、6個月和1年受體的生存率分別為76.5%、70.4%和67.3%。
　　2.HBV所致重型肝炎肝衰竭肝移植預后評估模型的構建。
　　(1)單因素Cox模型初篩結果:共8個因素對SHBLF移植受體預后的影響有統(tǒng)計學意義,分別是:年齡(AGE,P=0.036)、肝

9、腎綜合征(HRS,P=0.003)、肝性腦病(HE,P=0.016)、白細胞(WBC,P=0.037)、總膽紅素(TBiL,P<0.001)、凝血酶原時間國際標準化比值(INR,P<0.001)、肌酐(Cr,P=0.008)及尿素氮(UN,P=0.032)。
　　(2)多因素Cox模型逐步回歸結果:最終有4個變量進入方程,分別是:AGE(P=0.017)、HE(P=0.013)、TBiL(P<0.001)及INR(P=0.001)

10、。
　　(3)利用篩選出的變量及其回歸系數(shù),構建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植預后評估模型(SHBLFPM):
　　SHBLFPM=1.806×loge[AGE(歲)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(無肝性腦病時取0;肝性腦?、?Ⅳ級分別對應1-4)。
　　3.新模型SHBLFPM預測效能的評估
　　(1)SHBLFPM、KCH標準及MEL

11、D評分ROC曲線下面積(AUC)的比較:SHBLFPM、KCH標準及MELD評分的AUC分別為0.881、0.596及0.783;SHBLFPM的預測效能明顯優(yōu)于KCH標準及MELD評分,MELD評分有一定的臨床應用價值,而KCH標準預測價值差。
　　(2)SHBLFPM評分在23.57時有最好的預測效能;根據(jù)此值將受體分為高分組和低分組,比較兩組生存時間及生存曲線,低分組預后明顯好于高分組(P<0.001)。
　　結論：<

12、br>　　1.AGE、HE、TBiL及INR是影響SHBLF受體行LTx預后的主要危險因素。
　　2.根據(jù)我中心資料構建得到HBV感染所致重型肝炎肝衰竭肝移植預后評估模型SHBLFPM=1.806×loge[AGE(歲)]+2.221×loge[TBiL(μmol/L)]+1.951×logeINR+0.318×HE(無肝性腦病時取0;肝性腦病Ⅰ-Ⅳ級分別對應1-4)。
　　3.新模型SHBLFPM能準確預測SHBLF受體行