縱隔疾病

1、縱隔疾病,第一節(jié) 縱隔炎癥第二節(jié) 縱隔氣腫第三節(jié) 縱隔血腫第四節(jié)縱隔腫瘤與囊腫及腫瘤樣病變,本章重點(diǎn),掌握縱隔腫瘤和肺內(nèi)腫瘤的鑒別方法及縱隔內(nèi)腫瘤的診斷原則；掌握縱隔內(nèi)常見腫瘤的好發(fā)部位、診斷方法；了解縱隔炎癥、氣腫的常見原因。,第一節(jié) 縱隔炎癥,病因病理空腔臟器破裂鄰近炎癥擴(kuò)散或外傷所致血源性分急性期、慢性肉芽腫性和硬化性縱隔炎及縱隔膿腫,第一節(jié) 縱隔炎癥,臨床表現(xiàn)急性期慢性期,第一節(jié) 縱隔炎癥,影像學(xué)表現(xiàn)急

2、性期：縱隔增寬，輪廓較模糊，可合并氣腫，或并發(fā)液氣胸或氣胸。炎癥局限化后形成膿腫慢性縱隔炎：表現(xiàn)為縱隔增寬和腫塊凸出影 CT檢查對(duì)確定縱隔炎癥較常規(guī)胸片優(yōu)越,食管破裂,食管破裂,食管破裂,第一節(jié) 縱隔炎癥,二、慢性縱隔炎（chronic mediastinitis）（一）肉芽腫性縱隔炎：結(jié)核、霉菌、結(jié)節(jié)病引起（二）硬化性縱隔炎：縱隔纖維化，原因不明,第一節(jié) 縱隔炎癥,三、縱隔膿腫（mediastinal abscess）原因

3、、臨床表現(xiàn)與急性縱隔炎相同，縱隔內(nèi)形成膿腫。影像學(xué)表現(xiàn)：縱隔增寬，出現(xiàn)膿腔及液氣平面。,第二節(jié) 縱隔氣腫,病因病理 縱隔氣腫的原因可以是自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂、胸部術(shù)后、氣管切開術(shù)后，氣腹和后腹膜充氣術(shù)后等 臨床表現(xiàn)突然的胸骨后疼痛，放射到兩肩和兩臂。疼痛隨呼吸或吞咽動(dòng)作而加重,第二節(jié) 縱隔氣腫,[影像學(xué)表現(xiàn)] 1.縱隔兩側(cè)邊緣線條陰影，內(nèi)側(cè)見有透亮的氣體陰影 2.側(cè)位胸片見胸骨后有一增寬的透亮區(qū)

4、 3.在嬰兒，縱隔內(nèi)大量氣體可使胸腺顯示并向上移。 4.縱隔氣腫向下擴(kuò)散至心臟與膈之間，使兩側(cè)橫膈與縱隔呈連續(xù)狀充氣，稱為“膈連續(xù)征”。,第二節(jié) 縱隔氣腫,5.左膈上及食管旁氣體陰影，是食管損傷或自發(fā)性破裂較為特征性的表現(xiàn)。6.CT和 MRI可以顯示少量氣腫，比胸部平片更準(zhǔn)確可靠?？v隔邊緣處有帶狀含氣區(qū)，其中無肺紋理顯示。 [鑒別診斷] 需與伴有氣液平面的縱隔膿腫鑒別。,,氣管撕裂—縱隔氣腫、皮下氣腫,氣管撕裂

5、—縱隔氣腫、皮下氣腫,第三節(jié) 縱隔血腫,病因病理    縱隔血腫常見于外傷，少數(shù)見于主動(dòng)脈瘤破裂、咽后壁和頸部出血向下擴(kuò)散進(jìn)入縱隔以及胸部術(shù)后縱隔出血。臨床表現(xiàn)    少量的出血一般沒有癥狀。胸部外傷的病人可出現(xiàn)胸骨后疼痛放射到背部,第三節(jié) 縱隔血腫,影像學(xué)表現(xiàn) 縱隔向兩側(cè)均勻增寬局限性血腫表現(xiàn)為縱隔一側(cè)或兩側(cè)凸出的軟組織腫塊影，也可壓迫氣管或食管CT見彌漫性出血

6、表現(xiàn)為縱隔增寬，CT值與主動(dòng)脈相近MRI上可顯示血腫的上下關(guān)系和范圍,第三節(jié) 縱隔血腫,鑒別診斷需與縱隔膿腫或縱隔腫瘤鑒別結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)鑒別不難,縱隔血腫,縱隔血腫,縱隔血腫,胸骨后甲狀腺腫,1.X線表現(xiàn)： ①縱隔向一側(cè)增寬，右側(cè)多見 ②氣管受壓、移位和變形 ③食道吞鋇常示與氣管一致的移位。 ④主動(dòng)脈弓可向左下方移位。,胸骨后甲狀腺腫,⑤透視下縱隔腫塊隨吞咽運(yùn)動(dòng)移動(dòng)者多為頸部甲狀腺腫的胸內(nèi)

7、延伸。⑥側(cè)位上胸內(nèi)甲狀腺腫多位于前上縱隔，少數(shù)可位于食管后方。⑦鄰近骨質(zhì)破壞提示為惡性。⑧頸部甲狀腺腫沿前胸壁下移極似向胸內(nèi)延伸，側(cè)位照片有鑒別意義。,胸骨后甲狀腺腫,2.CT表現(xiàn)： ①前上縱隔高密度腫塊 ②腫塊邊界清楚，內(nèi)可有點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化或局限性低密度囊變區(qū)。 ③相鄰血管常受壓，向外側(cè)移位。 ④增強(qiáng)檢查，因多血管性而有明顯的長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)化。 ⑤連續(xù)層面觀察，顯示縱隔內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺腫相連

8、，且密度一致。,胸骨后甲狀腺腫,3.MRI表現(xiàn) ①前上縱隔胸骨后腫塊 ②冠狀面及矢狀面成像易于顯示胸骨后腫塊與頸部甲狀腺的連續(xù)性。 ③行 Gd-DATP增強(qiáng)檢查，胸骨后腫塊明顯強(qiáng)化。 ④病變?nèi)缬锈}化，顯示不及CT明確，表現(xiàn)為無信號(hào)區(qū)。,胸骨后甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,鑒別診斷胸腺瘤、畸胎類腫瘤鑒別前上縱隔偶為后上縱隔腫塊，與頸部甲狀腺腫相連 CT和MRI檢查顯示兩者密

9、度與信號(hào)一致，可有鈣化且有明顯造影強(qiáng)化是確診胸內(nèi)甲狀腺腫的依據(jù)。,胸腺瘤,病因病理病理上可分為上皮樣細(xì)胞型、淋巴上皮樣型、淋巴細(xì)胞型和梭形細(xì)胞型。胸腺瘤有明顯的惡性變傾向。臨床表現(xiàn)臨床上約15%～50%的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀。,胸腺瘤,影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線表現(xiàn)： ①縱隔向一側(cè)增寬，形成圓形或橢圓形縱隔腫塊，邊緣清楚。 ②縱隔腫塊密度均勻，多位于前縱隔的中部，少數(shù)可達(dá)隔肌之上。 ③側(cè)位上，腫塊

10、主要位于胸骨角之后。,胸腺瘤,2.CT表現(xiàn)： ①胸腺瘤表現(xiàn)為前縱隔升主動(dòng)脈前方軟組織密度腫塊，呈圓形或分葉狀，直徑1-10cm，與周圍縱隔脂肪分界清楚。 ②胸腺瘤內(nèi)可含鈣化，部分胸腺瘤可發(fā)生囊變，特別是放療后的胸腺瘤。,胸腺瘤,③增強(qiáng)檢查，胸腺瘤發(fā)生輕至中度強(qiáng)化。 ④提示惡性胸腺瘤征象是腫塊邊界不清、縱隔淋巴結(jié)增大、心包積液和心包增厚、鄰近肺實(shí)質(zhì)受侵出現(xiàn)腫塊和胸膜下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。,胸腺瘤,3.MRI表現(xiàn)：前縱隔升

11、主動(dòng)脈前方圓形或卵圓形腫塊 腫塊內(nèi)可有囊變，鈣化灶則呈無信號(hào)結(jié)構(gòu)Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤明顯強(qiáng)化惡性胸腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相似，縱隔脂肪和鄰近結(jié)構(gòu)廣泛浸潤(rùn)。,惡性胸腺瘤,惡性胸腺瘤,惡性胸腺瘤,惡性胸腺瘤,胸腺瘤,畸胎瘤,X線表現(xiàn)：縱隔向一側(cè)增寬，形成腫塊密度可不甚均勻，囊性者密度低而均勻腫瘤中發(fā)現(xiàn)骨骼、牙齒或鈣化則為特異性X線征側(cè)位上位前縱隔透視下，利用胸腔壓力變化，對(duì)鑒別囊性或?qū)嶓w性有幫助腫瘤較大可明顯向肺

12、野內(nèi)突出，且可與支氣管相通，易致誤診。,畸胎瘤,CT表現(xiàn)： ①皮樣囊腫與囊性畸胎瘤表現(xiàn)為前縱隔內(nèi)混雜密度腫塊 ②實(shí)性畸胎瘤通常為較均一軟組織密度腫塊，常呈分葉狀，與周圍結(jié)構(gòu)多分界不清。,畸胎瘤,MRI表現(xiàn)： ①畸胎瘤表現(xiàn)為縱隔內(nèi)腫塊，易發(fā)生在前縱隔，偶見于縱隔其他部位，由于內(nèi)含脂肪、鈣化、囊性等多種成分而呈混雜信號(hào)。 ②MRI對(duì)腫塊內(nèi)鈣化確定不及CT，但易于無示腫塊與相鄰低信號(hào)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,畸胎瘤,前

13、縱隔囊性腫塊并含有鈣化或牙齒，高度提示囊性畸胎瘤CT和MRI檢查不但能確定腫瘤大小、位置及其與鄰近血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系 鑒別診斷需與其他前縱隔腫瘤如胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤、淋巴瘤鑒別。,,畸胎瘤,皮樣囊腫,惡性淋巴瘤,病因病理 惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)的全身性惡性病變病理上包括何杰金病和非何杰金病,惡性淋巴瘤,臨床表現(xiàn) 臨床癥狀發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大縱隔臟器受壓癥狀如呼吸困難臨床上表現(xiàn)有病程短、發(fā)展快和癥狀重的特點(diǎn)。,惡性淋

14、巴瘤,影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線表現(xiàn)： ①縱隔向兩側(cè)增寬 ②腫瘤邊緣清楚、呈波浪狀或呈分葉狀。 ③腫瘤常致氣管受壓、變窄。 ④側(cè)位上，氣管透過度下降 ⑤通常無鈣化，但何杰金氏病放射治療后可出現(xiàn)鈣化。,惡性淋巴瘤,CT表現(xiàn)： ①顯示氣管前、血管前、主-肺動(dòng)脈窗、隆突下、心包周圍等多組淋巴結(jié)增大 ②何杰金氏淋巴瘤易經(jīng)淋巴延伸而傾向累及多組淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)常受累,惡性淋巴瘤,③縱隔

15、淋巴瘤可自前、后縱隔侵犯胸膜外和胸壁而形成軟組織腫塊。 ④病變也可經(jīng)淋巴沿支氣管周圍侵犯肺實(shí)質(zhì)。 ⑤肺門淋巴結(jié)受累而增大。 ⑥心包受累出現(xiàn)心包積液和增厚。 ⑦胸膜下轉(zhuǎn)移和胸腔積液。,惡性淋巴瘤,3.MRI表現(xiàn)： ①縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，以中縱隔淋巴結(jié)受累明顯 ②增大的淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，邊緣呈分葉狀 ③T1加權(quán)像，增大淋巴結(jié)或融合的腫塊呈較為均質(zhì)的長(zhǎng)T1低信號(hào)，強(qiáng)度略高于肌肉；T2加權(quán)像上為非均質(zhì)長(zhǎng)T

16、2高信號(hào)。,惡性淋巴瘤,④T2加權(quán)像上，病變信號(hào)強(qiáng)度可揭示腫瘤的活性，信號(hào)強(qiáng)度高提示病變?yōu)榛钚?；反之，治療后，腫瘤活性減低，信號(hào)強(qiáng)度也減弱。⑤Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤強(qiáng)化，其強(qiáng)度類似其他縱隔腫瘤，據(jù)此難以鑒別。,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,淋巴瘤,惡性淋巴瘤,鑒別診斷常規(guī)胸片檢查，縱隔向兩側(cè)增寬，邊緣呈波浪狀或分葉狀CT和MRI顯示縱隔多組淋巴結(jié)增大或融合成較大分葉狀腫塊，內(nèi)有壞死區(qū)，應(yīng)考慮縱隔淋巴瘤。,惡性淋巴瘤,鑒別診

17、斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和結(jié)節(jié)病融合成團(tuán)塊的淋巴瘤需與其他縱隔惡性腫瘤如惡性畸胎瘤、惡性胸腺瘤等鑒別,神經(jīng)源性腫瘤,病因病理神經(jīng)源性腫瘤為最常見的原發(fā)性后縱隔腫瘤病理上良性占多數(shù)，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，惡性的有惡性神經(jīng)鞘瘤（神經(jīng)性肉瘤）、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤,神經(jīng)源性腫瘤,腫瘤好發(fā)于青、中年，兒童多見于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤，除縱隔外，可見于其他神經(jīng)，同時(shí)伴有多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)、紫斑及骨改

18、變，稱為神經(jīng)纖維瘤病。,神經(jīng)源性腫瘤,影像學(xué)表現(xiàn) 1.X線表現(xiàn)： ①腫瘤呈圓形或橢圓形，邊緣多光滑、整齊，有時(shí)可呈分葉狀，常向一側(cè)突出。多位于脊柱旁。 ②側(cè)位上，腫瘤位于后縱隔，常與脊柱發(fā)生重疊。 ③腫瘤附近的骨改變,神經(jīng)源性腫瘤,2.CT表現(xiàn)： ①腫瘤位于后縱隔椎旁。 ②腫塊多呈均一軟組織密度腫塊，邊緣光滑。 ③腫瘤內(nèi)鈣化少見，發(fā)生于成神經(jīng)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤及成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。

19、 ④腫塊內(nèi)可發(fā)生囊變或脂類較豐富而密度減低。,神經(jīng)源性腫瘤,⑤神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤多為圓形，神經(jīng)節(jié)性腫瘤呈縱行生長(zhǎng)，而分葉者多見于惡性腫瘤。⑥相鄰椎間孔擴(kuò)大、相鄰骨質(zhì)壓迫性改變⑦胸膜下結(jié)節(jié)和胸腔積液是惡性腫瘤另一表現(xiàn)。,神經(jīng)源性腫瘤,3.MRI表現(xiàn)： ①后縱隔椎旁腫塊，類圓、卵圓或分葉狀，部分腫瘤可突入椎管內(nèi)而呈啞鈴狀表現(xiàn)。相鄰椎體可有壓迫性改變，椎間孔可擴(kuò)大。 ②腫塊呈長(zhǎng)T1低信號(hào)和長(zhǎng)T2高信號(hào)，若內(nèi)有囊變，

20、則囊變區(qū)為更長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。 ③腫瘤內(nèi)也可見無信號(hào)鈣化灶，但顯示效果不及CT。,神經(jīng)源性腫瘤,④注射Gd-DTPA后腫瘤實(shí)體部分明顯強(qiáng)化，提示為神經(jīng)源性腫瘤如并有相鄰椎間孔增大，則是診斷有力佐證鄰近骨壓迫性改變，同時(shí)并有鈣化或骨破壞、胸腔積液或胸膜處結(jié)節(jié)，則提示為惡性神經(jīng)源性腫瘤，特別是在兒童。,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤,鑒別診斷,需與發(fā)生在后縱隔的食管腫物和裂孔疝、主動(dòng)脈瘤、胸椎腫瘤和膿腫、胸腔異位

21、腎等鑒別。,縱隔支氣管囊腫,[病因病理] 縱隔支氣管囊腫是一種先天性疾病，其形成與肺芽的發(fā)育障礙有關(guān)。發(fā)病多在青年或幼年期，男性發(fā)病率高于女性。[臨床表現(xiàn)] 臨床上病人無癥狀，如囊腫較大壓迫可有呼吸困難等癥狀。,縱隔支氣管囊腫,[影像學(xué)表現(xiàn)] 1.X線表現(xiàn)： ①囊腫呈圓形或卵圓形腫塊，多位于中縱隔的上、中部，好發(fā)于氣管兩旁或氣管分叉處。 ②密度均勻一致，邊緣光滑、整齊。 ③囊腫

22、張力低，貼附于氣管部分可變扁。張力高時(shí)，氣管可受壓。偶爾與氣管相通，出現(xiàn)氣液平面。 ④透視下，隨胸腔壓力變化可變形。,縱隔支氣管囊腫,2.CT表現(xiàn)： ①囊腫常位于隆突下區(qū)并延伸至縱隔右側(cè)，也可位于氣管旁或升主動(dòng)脈周圍。 ②呈單房囊性腫塊。密度均一，多呈水樣密度，CT值0～20HU。某些囊腫內(nèi)含有較多蛋白質(zhì)，也可呈均一軟組織密度CT值達(dá)20～50HU。邊緣光滑，與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚。 ③增強(qiáng)檢查，病變沒有強(qiáng)化

23、。對(duì)于平掃顯示為高密度囊腫，病變無強(qiáng)化有助與其他實(shí)體性腫瘤鑒別。,縱隔支氣管囊腫,3.MRI表現(xiàn)： ①病變通常鄰近氣管，邊界清楚，邊緣光滑。 ②由于囊內(nèi)粘蛋白含量較高，故呈均勻短 T1高信號(hào)和長(zhǎng) T2高信號(hào)。 中縱隔氣管周圍、特別是右側(cè)氣管旁囊性腫塊，無強(qiáng)化，臨床無癥狀，有助診斷支氣管囊腫。 [鑒別診斷] 需與其他縱隔囊性腫物如食管囊腫鑒別。,食管源性囊腫,,,,心包囊腫,心包囊腫（Pericardi

24、al cyst）[病因病理] 心包囊腫少見，為先天性發(fā)育異常,在體腔發(fā)育過程中所形成。囊腫通常為單房，內(nèi)壁為單層的間皮細(xì)胞，外壁為疏松纖維組織，囊內(nèi)含澄清的液體。 [臨床表現(xiàn)] 病人通常沒有癥狀，于X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。,心包囊腫,[影像學(xué)表現(xiàn)] 1.X線表現(xiàn)： ①囊腫常發(fā)生在心隔角區(qū)，右側(cè)多見。 ②囊腫呈圓形或橢圓形，密度均勻，邊緣清楚。 ③側(cè)位上，囊腫靠前、貼近前胸壁。

25、 ④透視下，胸腔壓力變化可致變形。,心包囊腫,2.CT表現(xiàn)： ①2/3心包囊腫位于右心隔角區(qū)，余見于左心膈角、心后等處。 ②病變通常與心包相連，但少數(shù)帶蒂而與心包無明顯連接。 ③呈單房囊性腫塊，圓形或卵圓形，水樣密度。壁薄而均一，邊緣光滑。大小為2～16cm，很少鈣化。 ④增強(qiáng)檢查，病變無強(qiáng)化。,心包囊腫,3.MRI表現(xiàn)： ①心包囊腫通常位于右心膈角區(qū)，少數(shù)見于左心膈角區(qū)或其他部位。