室上速病人護(hù)理

1、,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病人護(hù)理,制作：張晴,病例導(dǎo)入,疾病相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),輔助檢查,治療,護(hù)理診斷與措施,1,2,3,4,5,6,C,目錄,ONTENTS,病例導(dǎo)入,患者，鐘俊馳，男，13歲7個(gè)月，因心慌胸悶一小時(shí)余收住入院?；純河诮袢瘴玳g飯后12時(shí)余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛。體格檢查：T 36.5℃，P 210次/分，BP 86/65mmHg，神清，精神萎，面色蒼白，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性濕羅音，心率2

2、10次/分，心率齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)可，生理神經(jīng)反射存在，病理神經(jīng)反射未引出。輔助檢查：心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,,搶救記錄：立即心電監(jiān)護(hù)，吸氧，完善床邊心電圖檢查，心內(nèi)科會(huì)診西地蘭2ml靜推患兒心率降至200次/分左右，再次予以普羅帕酮30mg靜推，心率降至103次/分左右次日，心率波動(dòng)在70-80次/分相關(guān)檢查：三大常規(guī)、生化全套、CRP、心梗三項(xiàng)（肌鈣蛋白、肌

3、紅蛋白、CK-MB）均正常，只有CK-MB↑,CK-MB 是 CK 的同功脢之一，大部份都來(lái)自於心肌，是非常重要的心肌指標(biāo)。臨床將它當(dāng)作急性心肌梗塞 (AMI) 的輔助診斷工具，也用在心肌梗塞發(fā)作後血栓溶解治療的監(jiān)控指標(biāo)。 CK (Creatine kinase) 可分成三種同功脢CK-BB、CK-MB、CK-MM。CK-BB 大多存在於腦中，CK-MB 則以心肌含量最多，CK-MM 在骨骼肌中占 90%。 因此CK-MB對(duì)

4、心肌有較高的特異性，特別在急性心肌梗塞 (AMI) 發(fā)作時(shí)會(huì)大量分泌到血液當(dāng)中。但也不能只憑 CK-MB 一個(gè)項(xiàng)目上升，就斷言 AMI 的發(fā)生，有時(shí)嚴(yán)重的骨骼肌傷害也會(huì)引起 CK-MB 明顯上升，應(yīng)參考其他的項(xiàng)目或理學(xué)檢查才下診斷。,疾病相關(guān)概念,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律。 多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病及甲亢病人，不同性別與年齡均

5、可發(fā)生。其特征是心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。,臨床表現(xiàn),1.心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。2.心律常在150～250次/分。3.發(fā)作時(shí)病人常有心悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心力衰竭、休克者。4.癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢及持續(xù)時(shí)間。5.聽(tīng)診心律絕對(duì)規(guī)則，心尖部第一心音強(qiáng)度恒定。,輔助檢查——心電圖,,①心率：150～250次/分，節(jié)律規(guī)則②QRS波群

6、形態(tài)及時(shí)限正常③多數(shù)情況下因心率過(guò)快，P＇波與T波融合，無(wú)法辨認(rèn),治療,1.急性發(fā)作期（1）嘗試刺激迷走神經(jīng)：如刺激咽后壁誘導(dǎo)惡心；Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動(dòng)作）；按摩頸動(dòng)脈竇(病人取仰臥位，先右側(cè)，每次約5～10秒，切勿雙側(cè)同時(shí)按摩)；按壓眼球（高度近視及青光眼禁用）；將面部浸入冰水等。（2）藥物應(yīng)用①首選腺苷，6～12mg快速靜注，無(wú)效時(shí)改為靜注維拉帕米（首次5mg，無(wú)效時(shí)隔10分鐘再靜注5mg）或地爾

7、硫卓；②伴有心衰者可用毛花苷丙靜注；③對(duì)伴有低血壓者，可用升壓藥如鹽酸去氧腎上腺素、甲氧明、間羥胺等，通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過(guò)速，但老年人、急性心肌梗死等禁用；④其他：可選用普羅帕酮、艾司洛爾等藥物。,,（3）其他：食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效終止發(fā)作，以上治療無(wú)效或當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時(shí)應(yīng)實(shí)行同步直流電復(fù)律。2.預(yù)防復(fù)發(fā) 洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑或普羅帕酮可供選用。導(dǎo)管射頻消融技術(shù)已十分

8、成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心動(dòng)過(guò)速的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。,導(dǎo)管射頻消融術(shù),在X光血管造影機(jī)的監(jiān)測(cè)下，通過(guò)穿刺血管，把電極導(dǎo)管插入心臟，先檢查確定引起心動(dòng)過(guò)速的異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生很高的溫度，通過(guò)熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，達(dá)到治療目的。,,優(yōu)勢(shì),,一、不損傷心臟：射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，約3－4毫米 直徑范圍及深度，不會(huì)影響心臟功能；二、

9、微創(chuàng)：不需由胸或經(jīng)背部切開(kāi)，只需血管穿刺，不影響美觀，創(chuàng)口只有2mm；三、無(wú)副作用：手術(shù)是在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，病人在整個(gè)手術(shù)中都是清醒的，隨時(shí)可將自已的感受告訴醫(yī)生，避免了全麻的副作用和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；四、恢復(fù)快：手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間在一小時(shí)內(nèi)就能完成，手術(shù)第二天就可以下地活動(dòng)，兩到三天就可以出院；五、痛苦?。弘娚頇z查一般不會(huì)引起疼痛，導(dǎo)管行進(jìn)于血管和心腔時(shí)患者不會(huì)有感覺(jué)；檢查時(shí)醫(yī)生可能會(huì)用微弱的電流刺激心臟，患者不會(huì)感覺(jué)到這些電脈沖，

10、往往會(huì)誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速，感覺(jué)和以前發(fā)作時(shí)一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），六、實(shí)時(shí)療效評(píng)估：經(jīng)心內(nèi)電生理檢查便能證實(shí)手術(shù)是否成功。,護(hù)理診斷與措施,一.活動(dòng)無(wú)耐力 與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān) （1）體位與休息：囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充足的休息與睡眠。（2）給氧：伴呼吸困難、

11、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予2～4L/min氧氣吸入（3）制定活動(dòng)計(jì)劃：突然發(fā)作時(shí)或伴血壓下降者應(yīng)臥床休息，減少心肌耗氧量，臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理。無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人，鼓勵(lì)其正常生活和工作，建立正常生活方式，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累。（4）用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，注意用藥前，用藥過(guò)程中及用藥后的心率、心律PR間期，QT間期等的變化，以判斷療效和不良反應(yīng)。（5）病情觀察：觀察病人意識(shí)和生命體征，必要時(shí)

12、監(jiān)測(cè)心電圖,,二、潛在并癥 猝死（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估引起心律失常的原因，如有無(wú)冠心病心肌病、心肌炎、心力衰竭、藥物中毒等，有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）和低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)等。遵醫(yī)囑配合治療，協(xié)助糾正誘因。（2）心電監(jiān)護(hù)：對(duì)嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、血氧飽和度變化。（3）配合搶救：對(duì)于高危病人，應(yīng)留置靜脈導(dǎo)管，備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。一旦發(fā)生猝死應(yīng)

13、立即配合搶救。,,三、有受傷的危險(xiǎn) 與心律失暈、常引起的頭暈、暈厥有關(guān)（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素避免誘因：避免劇烈活動(dòng)，情緒緊張或激動(dòng)，快速改變體位等，一旦有頭暈黑蒙等先兆時(shí)立即平臥，以免跌傷。（2）休息與活動(dòng)：心律失常頻繁發(fā)作，伴有頭暈、暈厥或曾有跌倒病史者應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。囑病人避免單獨(dú)外出，防止意外。（3）遵醫(yī)囑給予治療：如心率減慢的病人可給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對(duì)其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗

14、心律失常的藥物。四、焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)五、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞,射頻消融術(shù)的護(hù)理,1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：應(yīng)詳細(xì)地向老年患者及家屬解釋 ＲFCA 的目的、手術(shù)的大概過(guò)程及安全性，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的真切關(guān)心，從而消除其焦慮與抑郁情緒，使其能正確認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，以良好的心態(tài)積極配合治療，保證手術(shù)順利進(jìn)行。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前6-8小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食進(jìn)飲；術(shù)

15、前 24 h行雙側(cè)腹股溝區(qū)、會(huì)陰部、鎖骨下區(qū)備皮；告訴醫(yī)生所用藥物的名字和劑量，電生理檢查和射頻消融術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物，抗心律失常藥物可能會(huì)影響到檢查結(jié)果；訓(xùn)練床上大小便，以防止術(shù)后臥床不習(xí)慣床上排便；準(zhǔn)備好急救藥物，放于易取的位置備用，以便出現(xiàn)突發(fā)的惡性心律失常時(shí)能及時(shí)、有效應(yīng)對(duì)。（3）協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查,,2.術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：立即給予 24 h 多功能心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸等變

16、化，注意患者意識(shí)變化，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶、心悸等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常征兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）手術(shù)肢體護(hù)理：取平臥位，拔管后局部按壓 10 ～20 min 后，給予加壓包扎，動(dòng)脈穿刺部位給予沙袋壓迫 6 h，手術(shù)肢體制動(dòng) 24 h，密切觀察穿刺部位敷料是否有滲血，穿刺肢體遠(yuǎn)端的血供，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)有無(wú)異常等，如有異常，應(yīng)檢查穿刺部位是否壓迫過(guò)緊，如適當(dāng)放松壓迫后仍有異常，應(yīng)

17、考慮有血管痙攣及血栓的可能，必須及時(shí)處理。（3）心理護(hù)理：術(shù)后護(hù)士主動(dòng)與患者交談，告知術(shù)后1 ～ 2d 內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)胸部隱痛等不適癥狀，如出現(xiàn)以上不適癥狀屬正常反應(yīng)，不必?fù)?dān)心，以消除其恐懼心理。,,（4）預(yù)防并發(fā)癥① 迷走神經(jīng)反射: 患者在手術(shù)過(guò)程中受緊張、恐懼等心理刺激、消融釋放的射頻電能、導(dǎo)管牽拉心房壁或術(shù)后拔管的疼痛均可導(dǎo)致出現(xiàn)面色蒼白、全身出冷汗、心率減慢、血壓下降等迷走神經(jīng)反射癥狀②穿刺點(diǎn)出血或皮下血腫: 此為ＲFCA

18、術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能與術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，拔管后壓迫部位不當(dāng)、壓迫時(shí)間不足等有關(guān)。術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，切口常規(guī)沙袋壓迫 6 h，嚴(yán)格床邊交接班，注意觀察切口有無(wú)滲血、紅腫、張力增大等異常，局部有無(wú)疼痛、皮溫是否增高、皮膚有無(wú)變暗發(fā)紫、有無(wú)皮下波動(dòng)感。明確告知患者，術(shù)后 72 h 不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以防穿刺點(diǎn)出血。③預(yù)防感染的護(hù)理 囑患者保持會(huì)陰部清潔、干燥，防止排泄物污染穿刺點(diǎn)；次日用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)后更換敷料貼，注意觀察體溫有無(wú)

19、異常。,,④血栓形成或栓塞: 術(shù)后注意觀察患者兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢皮膚溫度、顏色有無(wú)變化。同時(shí)在肢體制動(dòng)期間積極予肢體按摩，24 h 后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。⑤心包填塞: 急性心包填塞是射頻消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥，密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、煩躁、出冷汗、意識(shí)模糊、心率由慢到快、血壓下降等心包填塞癥狀，以便發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理⑥氣胸 ：氣胸是RFCA治療后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。如操作時(shí)穿刺過(guò)深，即可能刺傷肺組織導(dǎo)

20、致氣胸。術(shù)后患者如出現(xiàn)胸痛、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)予拍胸片。如確診為氣胸，應(yīng)予半臥位，持續(xù)中流量吸氧；立即協(xié)助醫(yī)生，行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；注意觀察敷料是否有滲血，穿刺肢體遠(yuǎn)端的血供，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)有無(wú)異常等。,,⑦術(shù)后飲食的護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食并適當(dāng)增加飲水量，因?yàn)槎囡嬎上♂屟?，防止靜脈血栓的形成。給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、少渣的食物，適食水果，保持大便通暢，以避免便秘用力時(shí)腹壓增高或加重心臟負(fù)擔(dān)