華法林的臨床應(yīng)用要點(diǎn)

1、華法林的臨床應(yīng)用要點(diǎn),邢臺(tái)市第九醫(yī)院 心內(nèi)二區(qū),血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管房顫抗凝已經(jīng)進(jìn)入了新型口服抗凝藥（NOAC）治療時(shí)代，臨床中仍有很多長(zhǎng)期抗凝的患者需要使用華法林。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，如何用好華法林仍然是需要我們關(guān)注的問題。,一、華法林的抗凝強(qiáng)度和用藥劑量,1．抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)度INR<2.0的抗凝治

2、療。除特殊說明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0～3.0。2．初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。ACCP9建議，對(duì)于較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，2天后根據(jù)INR調(diào)整劑量，主要來源于VTE的治療研究。中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。,?為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動(dòng)）而在門診用藥時(shí)，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性，也不建

3、議給負(fù)荷劑量。?建議中國(guó)人的初始劑量為2～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為1mg、2.5mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。?某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。?如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。?華

4、法林抵抗的患者需要高出平均劑量5～20倍才能達(dá)到抗凝療效，原因較復(fù)雜，應(yīng)個(gè)體化處理。,3．劑量調(diào)整,?治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。?如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。?華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。?INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5％～20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。?如INR一直

5、穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1～2周。,二、華法林的治療監(jiān)測(cè),華法林的劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過量或劑量不足。治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。?住院患者口服華法林2～3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天支1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。

6、?門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到劑量再次穩(wěn)定。?由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。?服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。,三、INR異?；虺鲅獣r(shí)，應(yīng)該如何處理？,INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法（表1）。服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不

7、必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。患者若出現(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5~10mg。,INR異常升高或出血時(shí)的處理,注：維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈內(nèi)注射維生素K1可能會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，而口服維生素K1的起效較慢。當(dāng)需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素K1后繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直到維生素K1的作用消失，

8、患者恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。,當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)，長(zhǎng)期治療非常困難?？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導(dǎo)致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。,四、哪些藥物和食物可能影響華法林的作用？,食品、膳食補(bǔ)充劑與華法林的相互作用：增強(qiáng)

9、,藥品、食品、膳食補(bǔ)充劑與華法林的相互作用：抑制,五、華法林的臨床應(yīng)用,1．心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時(shí)應(yīng)給予華法林抗凝：?風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55 mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。?風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過栓塞的患者。?原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。?植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個(gè)月。?植入人工機(jī)械瓣

10、膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0～3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5～3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5～3.5。?植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。,2．非瓣膜病房顫,首先評(píng)估

11、血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，可使用CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分。?CHA2DS2-VASc為0分，大多數(shù)情況下不需要藥物來預(yù)防卒中；CHA2DS2-VASc為1分，使用抗凝藥物是合理的，需要與醫(yī)生討論是否用藥；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治療以預(yù)防卒中。抗凝藥物可選擇華法林。,3．心腔內(nèi)血栓形成,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：?未置入支架：前3個(gè)月應(yīng)

12、用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。?置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75 mg/日）1個(gè)月；第2～3個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。?置入藥物洗脫支架：建議三聯(lián)治療（華法林+低劑量阿司匹林+氯吡格雷75 mg/日）3～6個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。,4．

13、穩(wěn)定性冠心病,口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。,5．急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后,?長(zhǎng)期服用華法林的患者在ACS急性期，首先應(yīng)停藥，INR降到2.0以下時(shí)，再給予靜脈抗凝治療。?所有患者需首先評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并盡量選擇裸金屬支架。?華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)

14、控在2.0～2.5。,備注：a.出血危險(xiǎn)評(píng)估采用HAS-BLED≥3分為高危；b.雙聯(lián)抗血小板為阿司匹林75～100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,6．冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期,?長(zhǎng)期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前5天停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的“橋接”治療。?有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可不停用治療強(qiáng)度的華法林，而直接進(jìn)行冠脈造影或PCI。此時(shí)，選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少出血，盡量不使用