bc華法林管理指南

1、華法林抗凝治療的專家共識2013,中華內(nèi)科雜志，2013，52（1）：76-82,2013ASTH指南：華法林逆轉,BC指南涵蓋的范圍,＞19歲，長期使用華法林華法林的初始方案INR的最佳范圍華法林劑量的調整華法林藥物藥理作用不做討論This guideline is part of the BCGuidelines.ca – Stroke and Atrial Fibrillation series.,關鍵推薦Key Rec

2、ommendations,華法林治療須有具體的目標INR，不足或超過均增加風險考慮使用標準劑量圖或計算機輔助決策系統(tǒng)使INR最大限度地維持穩(wěn)定把持飲食中正常的維生素K攝入，無需避免食用富含維生素K的食物患者及其照看者的教育非常必要，這可以增加服藥的依從性和穩(wěn)定性,初始治療,考慮絕對禁忌癥和相對禁忌癥Establish the baseline INR in every case and will guide further th

3、erapy要考慮藥物的相互作用，需要監(jiān)測過度抗凝的跡象,禁忌癥,出血風險,初始劑量,一般5mg/d(國內(nèi)1-3mg)年齡＞70、基線INR＞1、低蛋白血癥、營養(yǎng)受損（＜45kg）、心衰、服用已知的增強華法林效果的藥物，初始＜5mg/d以1mg作為增減劑量，固定服藥及檢測INR的時間（晚上服藥、早上檢測）基因檢測,INR目標及監(jiān)測頻率,2.5（2.0-3.0）適用于大部分情況3.0（2.5-3.5）適用于二尖瓣機械瓣置換、在主動

4、脈的位置非雙葉瓣（Non-bileaflet valve in aortic position (establish desired range with a specialist)）,劑量調整,☆華法林逆轉-維生素K1,維生素K1是華法林抗凝作用的有效解毒劑，但尚無數(shù)據(jù)顯示其降低致死性出血率口服和靜脈途徑均可給藥，逆轉華法林引起的INR過高，但與口服途徑相比，靜脈途徑起效更快（6-8小時起效），但在24h后作用相當。皮下給藥不起效

5、，肌肉給藥可導致血腫或出血（均不推薦）口服1-2mg或靜推5-10mg/50cc NS 30min，超過5-10mg口服反而逆轉效果差,☆華法林逆轉-凝血酶原復合物（PCC）,含凝血因子2/9/9/10快速獲得+快速起效（15-30min），無血型要求，不良反應少維持時間6h，必須聯(lián)合IV vitamin K指征：活動性、嚴重出血 and/or 6小時內(nèi)手術注意：含有肝素，應慎用于肝素誘導的血小板減少癥患者,☆華法林逆轉-冰

6、凍血漿,不作為常規(guī)，緊急情況下、PCC無法獲得時使用作用維持時間4小時輸血相關并發(fā)癥,ASTH指南推薦,,出血患者的治療管理,INR>1.5，有生命危險的出血（重要器官/生命威脅）停止華法林治療維生素K1 5mg~10mg IV (2C)Prothrombinex-VF 50.0IU/kg IV (GPP)新鮮冰凍血漿150–300mL (GPP)INR>2.0，有臨床意義的出血（無生命威脅）停止華法林治療

7、維生素K1 5mg~10mg IV (2C)Prothrombinex-VF 35-50.0IU/kg IV ，依INR調整(GPP)如果Prothrombinex-VF不可用，新鮮冰凍血漿15mL/kg (GPP)任何INR，少量出血第二天復查INR，調整華法林劑量在目標治療范圍維持INR（2C）如果出血風險高或INR>4.5，考慮予維生素K1，1.0-2.0mg，口服或0.5-1.0mg IV（GPP）,高INR、無

8、出血患者的治療,INR高達10，沒有出血或沒有大出血風險，Vit K1不常規(guī)使用（不降低出血風險）大出血風險：過去4周大出血，過去2周內(nèi)手術，PLT<50*109/ L，已知的肝臟疾病或合并有抗血小板治療,,超過治療范圍但INR<4.5 ，無出血華法林劑量增量調整時，降低或取消增加的劑量；當前劑量減量如果超過治療劑量<10% ，不用減量。（2C ）INR:4.5-10 ，無出血停止華法林治療，考慮 升高原因及

9、患者相關特殊原因，維生素 沒必要（ 2C）如果出血風險高，考慮維生素K1 1.0-2.0mg口服或0.5-1.0mg IV （GPP ）24小時之內(nèi)復查INR一旦接近治療范圍，恢復減少劑量的華法林,,INR>10，無出血停止華法林治療，維生素K1 3.0-5.0口服或 IV （ 2C）12-24小時復查,每天監(jiān)測INR 直至下一周（GPP ）一旦INR 接近治療范圍，恢復減少劑量的華法林如果出血風險高：考慮PCC

10、 15-30IU/Kg （GPP ）在12-24 復查INR 。每天監(jiān)測INR 直至下一周（GPP ）一旦INR 接近治療范圍，恢復減少劑量的華法林,圍術期華法林管理,基于栓塞和出血的風險評估,栓塞危險分層,,,高出血風險：心臟手術/骨科手術/神經(jīng)外科手術/腫瘤相關手術/整形外科手術/泌尿外科手術/某些小手術如結腸息肉,圍術期華法林治療建議,低栓塞風險術前,術前停用華法林4-5天（1C）術前一天復查INR：如果INR2-3，手術

11、當日 維生素K1 3mg IV手術當日：如果INR1.5，推遲手術或如果緊急手術，使用PCC 15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP 10-15mL/kg（GPP）術前有穩(wěn)定血栓予以低分子肝素（GPP）對于低出血風險操作（如白內(nèi)障，牙齒或皮膚）,繼續(xù)華法林,低栓塞風險術后,手術當天夜間恢復先前劑量的華法林（2C）根據(jù)臨床經(jīng)驗治療血栓,高栓塞風險術前,Option 1術前停用華法林4-5天（1C）一旦INR

12、1.5，推遲手術或如果緊急手術，使用PCC 15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP 10-15mL/kg（GPP）Option 3緊急手術，術前檢查INR并使用PCC（2C）對于低出血風險操作（如白內(nèi)障，牙齒或皮膚），繼續(xù)華法林（2C）,高栓塞風險術后,手術當天夜間恢復先前劑量的華法林（2C）評估血栓出血風險術后12-24h開始LMWH或UFH如果使用低分子肝素，初始劑量為預防性劑量;如果使用普通肝素輸液

13、，避免靜推，目的是延長APTT1.5倍如果術后沒有出血，48-72h后開始治療劑量的LMWH（2C）INR到達目標值48小時后停止如果手術有高出血風險，可以考慮使用預防劑量LMWH或UFH，當 INR到達目標值48小時后停止,,國內(nèi)外指南差異,華法林初始劑量低（1-3mg），目標INR基本相同維生素K1的用法及劑量不同，國內(nèi)推薦肌注，皮下及靜推也可采用，國外推薦口服及靜推且劑量偏小，明確不推薦皮下注射國外指南術后使用肝素或低分

14、子肝素抗凝的時間更早（可以延遲至72小時 vs 12-24小時）其余圍術期管理兩者基本相同，但國外指南對于大出血或急診手術時INR的緊急逆轉的推薦更加細化、更具操作性,小結,華法林治療需要制定明確的INR目標當INR超過治療目標時需根據(jù)具體情況采取不同的方案維生素K1、凝血酶原復合物、冰凍血漿均可逆轉華法林的抗凝作用緊急逆轉華法林的抗凝作用首選PCC，但無論使用PCC還是FP均需聯(lián)合維生素1術前4-5天停用華法林，如果手術中充