肺栓塞的抗凝治療—華法林的規(guī)范應用

1、肺栓塞的抗凝治療：華法林的規(guī)范應用,,華法林的藥理作用機制,華法林是一種雙香豆素衍生物，抑制VitK和VitK環(huán)氧化物的相互轉化發(fā)揮抗凝作用。VitK參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，羧化后能促進凝血因子與磷脂表面結合，加速血液凝固。華法林還可以抑制PC和PS的羧化而具有促凝作用。,華法林開始服用時間,盡早使用口服抗凝藥，最好與注射抗凝藥同時應用。肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉至少應用5天直至INR連續(xù)2天在2.0-3.0之間

2、。,華法林開始服用劑量,國外的初始劑量推薦：年齡<60歲和相對健康的門診病人的初始劑量可使用10mg。年齡≥60歲和住院病人的初始劑量使用5mg建議中國人初始劑量為1-3mg根據(jù)5-7天后的INR值調整華法林的日劑量，目標INR值2.0-3.0。藥物基因檢測可能有助于華法林的精確調整。,華法林服用劑量差異的原因,CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性能解釋30-60%的華法林劑量差異。CYP2C9主要將華法林的S型異構

3、體代謝為無活性的產物。VKORC1是VitK氧化還原酶，產生有活性的VitK。根據(jù)臨床資料和基因多態(tài)性推薦華法林用量,華法林抗凝治療時間,危險因素可逆的肺栓塞，口服華法林抗凝治療三個月。無明顯危險因素的肺栓塞，口服華法林抗凝治療至少三個月，低出血風險時考慮延長抗凝。無明顯危險因素的肺栓塞復發(fā)時考慮長期抗凝定期評估是否需要繼續(xù)抗凝,肺栓塞合并穩(wěn)定性冠心病,穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、外周動脈硬化單獨應用華法林進行二級預防與阿

4、司匹林等效建議此類患者僅進行華法林治療,肺栓塞合并心肌梗死的抗凝治療,*盡選擇裸金屬支架*INR建議2.0-2.5之間,華法林抗凝與手術,術前5天停用華法林采用普通肝素或低分子肝素“橋接”治療,華法林的臨床應用,華法林臨床治療率低：治療窗窄劑量變異性大與食物和其它藥物相互作用需要監(jiān)測INR高估華法林治療的出血風險華法林抗凝治療重要性認識不足,注意事項,活動性腫瘤病人應用低分子肝素比華法林更能減少VTE復發(fā)。華法林能通

5、過胎盤，孕娠最初3個月相對禁忌華法林對哺乳嬰兒沒有抗凝作用。華法林治療期間可以減少VTE復發(fā)，但不能減少復發(fā)的危險因素。,注意事項,藥物對華法林抗凝作用的影響抑制代謝，作用增強：抑制S-華法林代謝：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、碘胺甲氧嘧啶抑制R-華法林代謝：西米替丁、奧美拉唑同時抑制：胺碘酮增加清除，作用減弱：巴比妥、利福平、卡馬西平長期飲酒部分抗生素,注意事項,飲食攝入VitK是長期應用的主要影響因素之一出血風險：

6、避免應用非甾體抗炎藥謹慎應用糖皮質激素盡量避免與抗血小板藥物同時服用,華法林的劑量和監(jiān)測,華法林治療最初幾天PT主要反應半衰期為6h的凝血因子Ⅶ的減少，隨后主要反應Ⅹ和Ⅱ減少。華法林最佳抗凝強度為INR2.0-3.0一次升高或降低不急于調整劑量，尋找原因計算每周劑量比每日劑量更精確INR超過目標范圍，調整原劑量的5-20%并監(jiān)測INR平時穩(wěn)定，偶爾波動0.5以內可數(shù)天后復查,華法林的劑量和監(jiān)測,住院患者口服華法林2-3日后

7、每日或隔日監(jiān)測INR，達標后維持至少2天。INR穩(wěn)定前數(shù)天至每周監(jiān)測一次，INR穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測一次服用華法林穩(wěn)定的患者最長可每3個月監(jiān)測一次,華法林的劑量和監(jiān)測,INR在目標范圍的輕微出血不必停藥或減量，尋找原因并加強監(jiān)測。輕微出血包括：鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經增過多等,華法林的劑量和監(jiān)測,與華法林相關的嚴重出血應立即停藥，輸凝血酶原復合物，同時靜脈注射VitK1 5-10mg。嚴重出血可表現(xiàn)為：肉眼血尿、消化道