乙肝詳解

1、乙型病毒性肝炎,楊帆,Page ? 2,主要內(nèi)容,概念,發(fā)病機(jī)制和病理,預(yù)后,并發(fā)癥,診斷及鑒別診斷,治療,預(yù)防,流行病學(xué),病原學(xué),實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,臨床表現(xiàn),展望,一、概念,乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的、主要經(jīng)血液途徑傳播的以肝臟病變?yōu)橹鞯膰?guó)家法定乙類傳染病，簡(jiǎn)稱乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非腸道”或“血清型肝

2、炎”更名為乙型肝炎。,Page ? 3,,二、病原學(xué),1.有包膜的雙連DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科2.三種顆粒： （電鏡） 完整的HBV顆粒：Dane顆粒(1970年），直徑最大，42nm （大球形顆粒），血清中數(shù)量最少 小球形顆粒：血清中數(shù)量最多，直徑17-25nm

3、 管狀或絲狀顆粒：直徑20-22nm,Page ? 4,,,不含HBV-DNA無感染性,Page ? 5,二、病原學(xué)---完整HBV顆粒形態(tài),,,,包膜：HBsAg無傳染性,,,核心部分：HBeAgHBcAg復(fù)制主體有傳染性,HBV基因組-----HBV DNA,Page ? 6,部分雙鏈的DNA分子長(zhǎng)的為負(fù)鏈（黃色320

4、0bp），短的為正鏈（紅色）4個(gè)開放讀碼框架均位于負(fù)鏈分別是S、C、P、X前S蛋白與肝細(xì)胞受體間有識(shí)別及介導(dǎo)作用，刺激產(chǎn)生HBsAb,HBsAg,HBeAg,HBcAg,編碼具有反轉(zhuǎn)錄酶活性的大分子多肽，參與HBV的復(fù)制,,HBxAg,Page ? 7,HBV的生活周期和復(fù)制,cccDNA,HBV的常見變異,病毒和宿主因素及外源性的選擇性壓力，決定了HBV優(yōu)勢(shì)毒株的構(gòu)成外源性壓力包括： 應(yīng)用抗病毒藥物：核苷（酸）類似物，α-干

5、擾素 乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常見的變異包括： BCP、前C區(qū)和核心區(qū) 包膜基因的變異，HBV-RT區(qū),Page ? 8,HBV抵抗力,對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)30-32℃可存活至少6個(gè)月-20 ℃可存活15年能耐受60℃1小時(shí)，乙醚6小時(shí)，100℃煮沸2分鐘即可滅活對(duì)0.5%過氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感,Page ? 9,,三、流行病學(xué),Page ? 10,全球性的健康問題呈世界性流行，主

6、要流行于亞洲、非洲、歐洲南部和拉丁美洲，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100 萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌乙肝HBsAg（表面抗原）攜帶率為2%-20%之間，按攜帶情況≥8%、2%-7%、＜2%，分為高、中、低流行區(qū),流行病學(xué):國(guó)內(nèi)情況,我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)（2006年）一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.

7、18% ,5歲以下兒童已降至0.96%我國(guó)流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3 (主要見于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))基因型主要為C型和B型，西藏等地區(qū)主要為D型,Page ? 11,流行病學(xué)-傳染源,急、慢性乙肝患者慢性HBsAg攜帶者（如HBsAg陽(yáng)性的肝硬化、肝癌等）血中HBV-DNA水平是評(píng)估傳染性強(qiáng)弱的主要指標(biāo),Page ? 12,流行病學(xué)-傳播途徑,Page ? 13,流行病學(xué)-易感性,人群對(duì)H

8、BV普遍易感新生兒 HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員 經(jīng)常接觸乙型肝炎患者的醫(yī)務(wù)人員,Page ? 14,流行病學(xué)-我國(guó)流行特征,長(zhǎng)江以南高于長(zhǎng)江以北農(nóng)村高于城市南部沿海地區(qū)高于西北邊疆男性多于女性無明顯季節(jié)性，散發(fā)流行HBsAg攜帶者中 HBeAg陽(yáng)性率平均為31.94% 1-14歲組，平均為53.32%，15歲以后隨年齡增長(zhǎng)而下降 40-59歲組下降至12.3%,Pag

9、e ? 15,,流行病學(xué)-自然史,Page ? 16,6個(gè)月,,,高危因素：病毒載量高e抗原持續(xù)陽(yáng)性ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)酗酒合并HCV、HDV、HIV感染,,腫瘤死亡第2位38萬人/年,圍生期兒90%嬰幼兒時(shí)期25-30%青少年和成人5-10%,HBV,流行病學(xué)-自然史分期,Page ? 17,分期,特點(diǎn),,四、發(fā)病機(jī)制與病理改變,發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚HBV不會(huì)直接引起肝細(xì)胞損害，而主要是與宿主的免疫應(yīng)答有關(guān),Pa

10、ge ? 18,,宿主的非特異性免疫反應(yīng)宿主的病毒特異性CD4+T細(xì)胞反應(yīng)宿主的病毒特異性CD8+T細(xì)胞反應(yīng)宿主的免疫遺傳學(xué)因素病毒因素,,免疫應(yīng)答,1.全小葉病變2.肝細(xì)胞腫脹、水樣變性、嗜酸變性3.嗜酸小體形成、肝小葉內(nèi)有散在的點(diǎn)狀及灶狀壞死4.肝細(xì)胞再生、肝竇庫(kù)普弗細(xì)胞增生5.肝竇、實(shí)質(zhì)內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴、單核、漿細(xì)胞6.匯管區(qū)：輕至中度炎癥7.有黃疸者：小葉內(nèi)有膽汁淤積，毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓8.淤膽

11、型肝炎患者：小膽管淤膽及膽栓形成，肝細(xì)胞變性及壞死輕，肝細(xì)胞內(nèi)有膽色素沉著，匯管區(qū)可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和小膽管增生,Page ? 19,病理改變------急性乙型肝炎,病理改變------慢性乙型肝炎,根據(jù)病變輕重不同：慢性肝炎組織學(xué)分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn),Page ? 20,病理改變------肝衰竭：,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，分四類：急性肝衰竭（ALF)： 1.一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3

12、2.亞大片壞死或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全塌陷亞急性肝衰竭（SALF）： 1.新舊不等的亞大片壞死或橋接壞死 2.較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠 原纖維沉積 3.殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）： 在慢性肝病病理?yè)p害基礎(chǔ)上，新發(fā)

13、程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變慢性肝衰竭（CLF）： 彌漫性肝纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死,Page ? 21,,Page ? 22,五、臨床表現(xiàn)---感染HBV后的臨床類型,,,,此處添加內(nèi)容,此處添加內(nèi)容,此處添加內(nèi)容,數(shù)量、 復(fù)制能力、 免疫逃逸株,雙擊添加標(biāo)題文字,年齡、易感或拮抗基因多態(tài)性、免疫力,病毒因素,宿主因素,結(jié)局,1.急、慢性HBV感染2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化

14、4.代償期肝硬化5.失代償期肝硬化6.非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)7.乙型肝炎痊愈8.乙型肝炎急性惡化或反跳9.乙型肝炎再激活10.HBsAg清除11.HBeAg血清轉(zhuǎn)換12.HBeAg逆轉(zhuǎn)13.暴發(fā)性乙型肝炎14.隱匿性HBV感染,相互作用,臨床表現(xiàn),潛伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染 1.95%可以最終痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出現(xiàn) 2.30%急性感染者表現(xiàn)為黃疸

15、型肝炎，其中0.1-0.5%為爆發(fā)性肝炎急性肝炎 急性黃疸型肝炎：發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹飽脹、 尿色加深，鞏膜皮膚黃染，便顏色變淺及皮膚瘙癢 脾臟輕度腫大，持續(xù)2-6周，整個(gè)病程約2-4月 急性無黃疸型肝炎：無黃疸，癥狀較輕，不易早期診斷 病情遷延發(fā)展為慢性乙型肝炎

16、 慢性肝炎 重癥：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、黃疸、肝脾腫大 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血傾向、內(nèi)分泌紊亂 輕癥：無癥狀或癥狀輕,Page ? 23,,,臨床表現(xiàn),Page ? 24,肝衰竭:迅速加深的黃疸、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低（＜40%）、肝性腦病,臨床表現(xiàn),淤膽型肝炎：急性多見，主要表現(xiàn)： 1.肝內(nèi)膽汁淤積的表現(xiàn)： 大便色淺、皮膚瘙癢、黃疸重、深

17、茶色尿 2.血膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素升高為主 3.尿膽紅素（+），尿膽原、尿膽素（-）或減少 4.血清ALP、r-GT明顯升高 5.血清膽固醇升高 6.PTA正常 7.B超：肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽囊不大 8.病程＞3周 慢性HBV攜帶者： 無自覺癥狀、無肝臟及脾臟腫大、肝功能正常,Page ? 25,,六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,常規(guī)檢查生化學(xué)檢查血清學(xué)檢測(cè)HBV標(biāo)志物血清HBV-D

18、NA的檢測(cè)HBV基因分型和耐藥變異的檢測(cè)肝組織學(xué)檢查影像學(xué)檢查,Page ? 26,1.常規(guī)檢查,血常規(guī)：WBC正?；颉?，L↑ 可出現(xiàn)異性淋巴細(xì)胞，<10% 合并肝硬化、重肝者，可出現(xiàn)WBC、PLT↓尿常規(guī)：合并黃疸者，尿膽紅素（+），尿膽原和尿膽素↑合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)：尿蛋白（+）、血尿淤膽型肝炎時(shí)：尿膽紅素（+++） 尿膽原和尿膽素↓或消失,Pag

19、e ? 27,2.生化學(xué)檢查,一、生化肝功： ALT、AST----反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的程度，最常用 BIL---與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，需與肝內(nèi)、外膽汁淤積鑒別 肝衰竭患者呈進(jìn)行性↑，每天上升≥1倍正常上限，膽酶分離 CHE----反應(yīng)肝臟合成功能 ALB----反應(yīng)肝臟合成功能,白/球比例倒置二、凝血酶像： PT---反應(yīng)肝臟凝血因子合成功能 PTA---正常＞70%，≤40%為肝衰

20、的的標(biāo)準(zhǔn)，＜20%提示預(yù)后不良三、血脂：重肝：Chol↓； 淤膽型肝炎： Chol↓四、腫瘤標(biāo)志物：AFP--提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，監(jiān)測(cè)HCC五、血氨：升高--肝性腦病六、肝纖維化四項(xiàng)： 血清透明酯酸、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層黏蛋白,Page ? 28,3.血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)及其意義,Page ? 29,4.血清HBV-DNA檢測(cè),是HBV傳染和復(fù)制的直接標(biāo)記；療效檢測(cè)出現(xiàn)早熒光定量PCR方法測(cè)定拷貝/

21、ml表示或IU/ml，1IU=5拷貝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐藥變異的檢測(cè) 1.特異性引物PCR法 2.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法（RFLP） 3.先行探針反向雜交法（INNO-LiPA） 4.基因序列測(cè)定法 5.實(shí)時(shí)PCR法（real-time PCR）,Page ? 30,5.肝組織學(xué)檢查和影像學(xué)檢查,組織學(xué)檢查： 了解肝臟炎癥和纖維化程度 選擇抗病毒藥物 療效考

22、核、預(yù)后判斷 鑒別診斷影像學(xué)檢查： B超、彩超、彈性超聲、CT 、MRI等,Page ? 31,,七、診斷與鑒別診斷,流行病學(xué)資料+臨床癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+肝組織學(xué)檢查,Page ? 32,Page ? 33,Page ? 34,,八、并發(fā)癥,肝硬化：最常見肝細(xì)胞性肝癌（HCC）：最常見的病因是乙型肝炎肝性腦?。簢?yán)重肝病的常見并發(fā)癥出血：以上消化道出血最常見繼發(fā)感染：腹膜炎、肺部、腸道感染、膽囊炎、膽管炎、敗血癥等

23、肝腎綜合征和急性腎功能衰竭：提示預(yù)后不良電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀或高鉀HBV相關(guān)性腎炎： 可有水腫、高血壓 尿蛋白陽(yáng)性、尿鏡檢有RBC、WBC及各種管型、晚期可出現(xiàn)尿毒癥 腎活檢：膜性或膜增值性腎炎， 腎組織疫組化檢查：腎小球系膜和毛細(xì)血管基底膜上有HBsAg、 HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和補(bǔ)體復(fù)合物沉積,Page ? 35,,

24、九、預(yù)后,隨著核苷類藥物、α干擾素的廣泛應(yīng)用，肝臟移植的開展、早期肝癌診斷率的提高，慢性乙型肝炎的預(yù)后的到了顯著改善重型肝炎預(yù)后差 急性及亞急性重型肝炎的病死率約為50% 慢性重型肝炎病死率預(yù)約70%以上,Page ? 36,,十、治療,急性乙型肝炎 1.一般為自限性疾病 2.約95%以上患者經(jīng)過充分休息、適 當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、一般護(hù)肝藥物 3.清淡、易消化飲食 4.補(bǔ)充維生素及能量、葡萄糖

25、5.黃疸和肝功能異常者：甘草酸 6.一般不需抗病毒,Page ? 37,最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減少和防止肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間,Page ? 38,慢性乙型肝炎治療總體目標(biāo),α干擾素：（普通干擾素α、聚乙二醇α干擾素）；核苷（酸）類似物,Page ? 39,慢性乙型肝炎治療---1.抗病毒,慢性乙型肝炎治療---2.免疫調(diào)節(jié),有抗病毒適應(yīng)癥，不能耐受或不愿接受干

26、擾素或核苷類藥物治療者胸腺肽α1（胸腺法新、日達(dá)仙）1.6mg ih BIW增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能不良反應(yīng)小、耐受性好、價(jià)格昂貴,Page ? 40,慢性乙型肝炎治療,3.改善肝功能：甘草酸制劑： 復(fù)方甘草酸苷（美能） 甘草酸二銨（天晴甘平）肝細(xì)胞膜保護(hù)劑： 還原型谷胱甘肽（綠汀諾、古拉定、阿托莫蘭） 多希磷脂酰膽堿（易善復(fù)）4.抗纖維化治療：苦參堿5.對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)支持,Page ? 41,,十一

27、、預(yù)防,1.管理傳染源： 對(duì)患者登記、統(tǒng)計(jì)，對(duì)患者家屬進(jìn)行消毒、隔離和預(yù)防的指導(dǎo)2.切斷傳播途徑： 注意個(gè)人衛(wèi)生，牙具、剃須刀等用具與他人分開 不共用剃須刀和牙具等用品 進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙肝疫苗 對(duì)有多個(gè)性伴侶者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理，性交時(shí)應(yīng)用安全套 對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)3.保護(hù)易感人群：

28、 接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的保護(hù)方法,Page ? 42,接種乙肝疫苗的程序,接種對(duì)象：新生兒，嬰幼兒、高危人群免疫程序：0.1.6月接種部位：,Page ? 43,,,兒童和成人：上臂三角肌中部肌肉內(nèi),新生兒：大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi),高危人群------快速免疫程序：一、0，7,21天，按0天算起，滿一年加強(qiáng)一針二、0,1,2月， 按0天算起，滿一年加強(qiáng)一針,常用的乙肝疫苗,進(jìn)口,HBsAg陽(yáng)性母親的嬰兒預(yù)防及意外

29、暴露后的處理,HBsAg陽(yáng)性母親的所生的嬰兒出生后盡快注射HBIG，不超過24小時(shí)，同時(shí)按0，1，6月程序進(jìn)行全程接種乙肝疫苗新生兒12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可以接受HBsAg陽(yáng)性母親的母乳意外暴露后的預(yù)防1.立即檢測(cè)HBV-DNA、乙肝三系統(tǒng)、ALT、AST 并在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)復(fù)查2.如已接種過乙肝疫苗，且HBs≥10mIU/ml，不需特殊處理3.如未接種乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但HBs＜10mIU/m