慢性乙肝防治指南

1、全面理解 準(zhǔn)確把握 --《慢性乙型肝炎防治指南》,岳陽市一人民醫(yī)院 申紅連 主任醫(yī)師,“百家”慢性乙型肝炎防治指南（共識）,1 中國慢性乙型肝炎防治指南（2005）2 美國肝病學(xué)（AASLD）指南（2007）3 Keeffe等專家流程（2008）4 歐洲肝病學(xué)（EASL，2009）5 亞太地區(qū)肝病學(xué)會（APASL，2008）,,全球HBV流行狀況,WHO and CDC fact sheets, available

2、at www.who.int and www.cdc.gov,,,世界人口60億,約20 億人具有HBV感染的證據(jù),,3.5 億人慢性HBV感染,每年約100萬人死于HBV感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌,,全球約1/2人口生活在HBV高流行區(qū),我國乙型肝炎的流行情況,2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明：⑴我國一般人群中HBsAg流行率為7.18%（1～4歲0.96%）⑵估計約9300萬人為慢性HBV感染⑶其中慢性乙肝約3

3、000萬例⑷全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬例⑸全國每年新發(fā)乙型肝炎病例約50～100萬例,,,對于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100 IU)，同時在不同部位接種10?g重組酵母或20?g中國倉鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果,“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5?g重組酵母或10?g CHO乙型肝炎疫苗免疫

4、”,新生兒乙肝疫苗免疫,,,中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891,,建議對HBsAg陽性母親的新生兒應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫,“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HBV infection in the infant (63).”,《

5、指南》：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳?！?HBsAg陽性母親能否喂奶？,Beasley RP, et al. Lancet, 1975, 2:740-741; WHO MMWR, 2005, 54(RR-16),接種乙肝疫苗后是否需要加強？,“接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-

6、HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強免疫 ”,中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891,,意外暴露后HBV預(yù)防,已接種過HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU /ml者，,不用特殊處理,1、未接種過HBV疫苗；2、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs＜10 mIU/mL；3、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs水平不詳?！?立即注射HBIG200~400IU，并同時于不同部位接種一針HBV疫苗 (20?

7、g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針 (各20?g)。,暴露者情況,處理意見,※ 同時進行乙肝病毒血清檢測，根據(jù)結(jié)果確認(rèn)是否接種第2、3針乙肝疫苗。,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活動或低復(fù)制期 再活動,活動性慢性

8、乙型肝炎肝硬化,,,HBsAg,,活動性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,（一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 攜帶者 （四） 隱匿性慢性乙型肝炎,臨床診斷類型,慢性乙型肝炎臨床診斷名稱的建議,HBeAg（＋）慢性乙型肝炎（輕、中或重度）HBe

9、Ag（－）慢性乙型肝炎（輕、中或重度）,乙型肝炎肝硬化臨床診斷名稱的建議,乙型肝炎肝硬化，活動性，代償期 乙型肝炎肝硬化，活動性，失代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期,慢性HBV攜帶者的診斷條件,慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA陽性者，應(yīng)動

10、員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應(yīng)治療。,非活動性HBsAg攜帶者診斷條件,非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。,隱匿性慢性乙型肝炎的診斷條件,隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清

11、和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。,最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。,慢性乙型肝炎的

12、總體治療目標(biāo),持續(xù)病毒復(fù)制是慢性乙肝病情進展的主要病因,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,HBV DNA≥105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為≥104 拷貝/ml)；ALT ≥2×ULN； 如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN， 血總膽紅素水平應(yīng)<2&#

13、215;ULN；如ALT <2 ×ULN， 但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎癥壞死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進行抗病毒治療,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,（1）

14、AASLD對HBeAg陰性CHB患者進行了分層：①HBV DNA ＞105 拷貝/ml， ALT ＞2×ULN，應(yīng)考慮抗病毒治療； ② HBV DNA 104～105 拷貝/ml，ALT正常或輕微升高，觀察，但若肝活檢證實有中/重度炎癥或顯著肝纖維化，應(yīng)抗病毒治療。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治療指證基線HBV DNA 均是＞104 拷貝/ml， ALT 高于ULN可考慮抗病毒治療。,監(jiān)測（

15、化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 療程：完成1年基本療程后進行評價，如達(dá)到完全應(yīng)答進入鞏固階段 完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月,核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程,核苷/核苷酸類似物抗病毒治療,下列情況需要長期治療：（1）HBeAg陽性的CHB患者未出現(xiàn)HBeAg/ 抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換；（2）HBeAg陰性的CHB病人；（

16、3）肝硬化患者；（4）HBV相關(guān)肝移植患者。,核苷/核苷酸類似物抗病毒治療,目前仍推薦單藥治療為主聯(lián)合用藥主要見于：（1）LAM或LdT等治療失敗后，以LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）進行挽救治療；（2）失代償性肝硬化患者的治療，可用LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重疊感染者。,核苷/核苷酸類似物耐藥位點,,,LAMETVLdTFTCADV,V173L L

17、180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,,,,,,,,,,,,,,,,,YMDD突變株的選擇可能會影響將來的治療選擇,,核苷/核苷酸類似物耐藥的處理,耐藥種類 處理建議LAM耐藥 ①加用ADV或TDF； ②改用Truvada 注：現(xiàn)推薦LAM/ADV長

18、期聯(lián)用。 LAM耐藥后用ETV的耐藥風(fēng)險加大，4年耐藥率達(dá)40%，轉(zhuǎn)為ETV1mg/d的方案現(xiàn)多放棄。ADV耐藥 ①加用LAM或LdT； ②改用或加用ETV；③改用Truvada 注：TDF耐藥可能高于初治ETV耐藥 ①改用或加用ADV或TDF； ②改用Truvada 注：EASL建議加用TDF；

19、 聯(lián)用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐藥 ①加用ADV或TDF； ②改用Truvada 注：曾建議ETV1mg/d的方案多放棄。Truvada為恩曲他濱200mg和TDF300mg的復(fù)合制劑,,,,,,,特殊患者的處理----兒童患者,（1）目前僅有普通IFNa和LAM被正式批準(zhǔn)用于治療CHB患兒。（2）AA

20、SLD建議，CHB患兒若ALT＞2×ULN且持續(xù)6個月以上，應(yīng)抗病毒治療。（3）APASL共識，對有病毒血癥，血清ALT＞5×ULN的患兒，不論HBeAg狀態(tài)如何，若有發(fā)生肝功能失代償?shù)奈ｋU，可使用ETV、LdT或LAM治療。,特殊患者的處理----孕婦,（1）目前僅有LdT和TDF被歸為治療CHB的妊娠B類藥（即動物實驗未發(fā)現(xiàn)致畸性）（2）有建議對于HBV DNA ＞107 拷貝/ml的CHB孕婦，為控制傳染給