acs非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療剖析

1、ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療——中國專家共識(shí),北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后

2、如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低?；颊?,非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.,共識(shí)目的—強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療,非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/

3、IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,,,,,斑塊破裂或侵蝕,有或無栓塞的血栓形成,急性心臟缺血＊,,非ST段抬高,ST段抬高,,,,,,,,心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,不穩(wěn)定型心絞痛,,NSTEMI(ECG通常無Q波),,STEMI(ECG通

4、常有Q波),,,,急性冠脈綜合征（ACS）,＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊ ＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,,,,,ACS疾病譜,非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者

5、的長期抗血小板治療,NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層 —必須做，而目前臨床未做,危險(xiǎn)分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分的方法:,GRACE評(píng)分 PURSUIT評(píng)分 TIMI評(píng)分,NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響,危險(xiǎn)分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療

6、,ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,潘生丁,ASA,血管,紅細(xì)胞,血小板,,,,抗血小板藥物及治療建議,抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的

7、急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班,阿司匹林治療建議 (一),NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100 mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－30

8、0mg嚼服，隨后每天75－150mg長期治療,阿司匹林治療建議(二),有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，

9、繼之75 mg/天。 除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月 STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75 mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長期抗

10、凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa

11、受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對(duì)于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時(shí)不建議

12、聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療 --老年人,治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg,特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者,是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整

13、阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量,特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理,擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險(xiǎn),決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,出血并發(fā)癥及處理,輕微出血者

14、可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個(gè)單位（機(jī)采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L ，可暫不輸血,出血并發(fā)癥及處理

15、,血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,非血運(yùn)重建治療的ACS患者長期抗血小板治療,非血運(yùn)重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高?；颊?，考慮長期強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn),

16、結(jié) 語(一),為了加強(qiáng)ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高?；颊邔?duì)于高危患者，應(yīng)積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，應(yīng)強(qiáng)化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石,結(jié) 語(二),抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)（如癥狀、體征）的評(píng)估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問題上，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為

17、主，防患于未然盡管不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測(cè)來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量,架起指南和實(shí)踐之間的橋梁,,Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001.,應(yīng)用循證醫(yī)療改善溝通和交流確保依從性,改善醫(yī)療改善預(yù)后,臨床試驗(yàn)證據(jù)國家指南,縮小指南與臨床實(shí)踐的差距!,謝