2018年復(fù)發(fā)缺血性卒中患者的抗血小板治療

1、目 錄,100.16.003.002,我國(guó)缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%,CNSR 中國(guó)數(shù)據(jù),N=11,560,缺血性卒中年復(fù)發(fā)率,2007~2008,2000~2002,1,2,,N=895,916,1. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129,100.16.00

2、3.003,中國(guó)約34%的缺血性卒中患者是復(fù)發(fā)性卒中，復(fù)發(fā)性卒中患者死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)是首發(fā)患者的9.4倍,95%Cl（3.0-30）,復(fù)發(fā)卒中患者5年死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn),,OR值,Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33(4):1034-1040,1,2,一項(xiàng)澳大利亞研究，總計(jì)納入138,708例疑似急性卒中患者，旨在評(píng)估首次卒中發(fā)生后

3、5年的相關(guān)獨(dú)立預(yù)后因子。,復(fù)發(fā)性卒中患者死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)高于首發(fā)患者,中國(guó)卒中登記數(shù)據(jù)（CNSR）,根據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)表的數(shù)據(jù)和卒中復(fù)發(fā)患者1年隨訪資料進(jìn)行了分析，總計(jì)納入11,560例患者，旨在探索高血壓是否有助于某些亞型缺血性腦卒中復(fù)發(fā)。,100.16.003.004,復(fù)發(fā)卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高40%,.,前瞻性隊(duì)列注冊(cè)研究EVEREST，納入日本313家醫(yī)院3,452例發(fā)病2周至6個(gè)月的非心源性缺血性卒中患者，主要終點(diǎn)是致死性或

4、非致死性缺血性卒中，評(píng)估1年動(dòng)脈粥樣硬化血管性事件發(fā)生率及缺血性卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。,,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53,100.16.003.005,目 錄,100.16.003.006,復(fù)發(fā)卒中患者有哪些特點(diǎn)呢？,100.16.003.007,復(fù)發(fā)卒中患者合并危險(xiǎn)因素多，合并3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素患者比例達(dá)到50%以上,一項(xiàng)在瑞典23個(gè)卒中中心進(jìn)行的多中心研究，共納入8

5、89名復(fù)發(fā)性卒中患者。,復(fù)發(fā)卒中患者合并危險(xiǎn)因素,Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):254-60.,100.16.003.008,二次卒中患者較首次卒中患者，顱內(nèi)血管狹窄率更高，不穩(wěn)定斑塊比例更大，斑塊體積更大,Neurol Res. 2015 Jun 23:1743132815Y0000000064. [Epub ahead of print],P?<?0.0001,P?=?0.0036,顱內(nèi)血管

6、狹窄率更高,,,不穩(wěn)定斑塊比例更大,本研究還表明：二次卒中組患者斑塊體積更大（P=0.0152）；1年卒中復(fù)發(fā)與不穩(wěn)定斑塊形成顯著相關(guān) (HR 3.077; 95% CI: 1.133-8.355)。,100.16.003.009,復(fù)發(fā)卒中危害大，復(fù)發(fā)卒中患者合并危險(xiǎn)因素更多，但阿司匹林預(yù)防缺血事件療效有限,13%,10項(xiàng)研究的薈萃分析：阿司匹林僅預(yù)防13%的血管事件，對(duì)缺血性腦血管疾病僅有中等保護(hù)作用,J Neurol Neu

7、rosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,,100.16.003.010,針對(duì)復(fù)發(fā)卒中患者，為預(yù)防卒中再次發(fā)生，該如何制定抗血小板策略呢？,100.16.003.011,EVEREST研究：、復(fù)發(fā)的卒中患者需要給予強(qiáng)化治療,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53.,復(fù)發(fā)的缺血性卒中患者與穩(wěn)定的患者相比，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高；復(fù)發(fā)的卒中患者需要給予強(qiáng)化

8、治療，尤其是卒中史≧2次的患者；對(duì)于糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素需要給予更為嚴(yán)格的管理策略。,一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，共納入2007-2009年間日本313家醫(yī)院的3452名門診患者，并分析了3411名具有基線的患者的數(shù)據(jù)。,100.16.003.012,增加阿司匹林劑量？,100.16.003.013,1996年薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少缺血事件發(fā)生率,J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60:

9、197-199,,100.16.003.014,2002年ATC薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少血管事件發(fā)生率,,1.Antithrombotic Trialists‘ Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組發(fā) 表的一項(xiàng)薈萃分析，共納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床研究。其中抗血小板治療安慰劑對(duì)照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案對(duì)照研究共涉及77 000例患者

10、。,,100.16.003.015,而且，高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn),,P=0.009,105%,低劑量阿司匹林(≤ 100mg/d),高劑量阿司匹林(≥200mg/d),PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%,大出血發(fā)生率,一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。,E

11、ur Heart J 2009;30(8):900-7.,,100.16.003.016,所以，通過增加阿司匹林劑量改善阿司匹林的腦卒中二級(jí)預(yù)防療效，需謹(jǐn)慎考慮,100.16.003.017,Stroke2015研究提示：對(duì)于正在服用阿司匹林發(fā)生IS的患者，更換或添加另一種抗血小板藥物更顯著降低血管性事件,Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-34,韓國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、多中心分析研究，總計(jì)納入1,172例急

12、性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期間發(fā)生IS，患者分為繼續(xù)服用阿司匹林、更換另一種抗血小板藥物和添加另一種抗血小板藥物三組。旨在評(píng)價(jià)正在服用阿司匹林期間發(fā)生IS后的不同抗血小板治療策略。,主要終點(diǎn)：復(fù)合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要終點(diǎn)：卒中（缺血性或出血性卒中）、復(fù)合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡,100.16.003.018,2014年BMJ發(fā)表臺(tái)灣研究——對(duì)正在服

13、用阿司匹林發(fā)生IS患者抗血小板治療策略進(jìn)行了探討,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672,3862名患者發(fā)生IS前服用阿司匹林發(fā)生IS后在隨訪期服用阿司匹林或氯吡格雷,,,,排除1623名藥物持有率不足80%，預(yù)設(shè)的終點(diǎn)前30天內(nèi)氯吡格雷或阿司匹林未處方。,排除355名具有房顫史具有心臟瓣膜病史具有凝血疾病史,1884名納入分析氯吡格雷：n=384阿司匹林：n=1500,100.16

14、.003.019,研究結(jié)果：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低不良事件風(fēng)險(xiǎn),Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,不良事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.020,氯吡格雷較阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,100.16.003.021,亞組分析結(jié)果與主要結(jié)果一致，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低M

15、ACE事件風(fēng)險(xiǎn),Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,MACE事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.022,研究結(jié)論,服用阿司匹林發(fā)生卒中的患者，早期使用氯吡格雷而非阿司匹林可能會(huì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，因而可能是更好的長(zhǎng)期選擇。服用阿司匹林發(fā)生卒中的患者，換用氯吡格雷與其心血管事件及卒中復(fù)發(fā)事件的減少相關(guān)。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e

16、006672.,100.16.003.023,另外，我們需要注意的是，復(fù)發(fā)卒中患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高……,100.16.003.024,另外，需要注意的是，約半數(shù)的缺血性卒中患者合并無(wú)癥狀腦梗死（SSBI）,,,Intern Med. 2002 Feb;41(2):103-8.,100.16.003.025,無(wú)癥狀腦梗死顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),,CAA：腦淀粉樣血管??；DWI：彌散加權(quán)成像,一項(xiàng)回顧性分析，總計(jì)

17、納入78例疑似CAA患者和55例阿爾茨海默病或輕度認(rèn)知障礙患者，旨在評(píng)估腦淀粉樣血管病與缺血性小梗塞灶以及出血之間的聯(lián)系。,Kimberly WT,et al.Neurology.2009;72(14):1230-5.,100.16.003.026,薈萃分析顯示，與雙抗相比，阿司匹林顱內(nèi)出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著降低，而氯吡格雷可顯著降低顱內(nèi)出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:

18、463-470,納入7項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪1年以上的隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39574例患者,雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫中的一種,,100.16.003.027,總 結(jié),我國(guó)復(fù)發(fā)卒中患者占所有卒中患者的34%，復(fù)發(fā)卒中危害大合并危險(xiǎn)因素多，阿司匹林作用有限是卒中復(fù)發(fā)率高、危害大的可能原因?qū)τ趶?fù)發(fā)卒中患者，更換或增加抗血小板藥物是優(yōu)于維持阿司匹林的治療方案對(duì)于復(fù)發(fā)卒中患者，還要注意顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加,,100.16.

19、003.028,謝謝大家！,100.16.003.029,Lancet 2013：我國(guó)是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一，與蒙古、俄羅斯構(gòu)成重要的發(fā)病帶,Lancet 2014 ;18; 383(9913):245-54.,,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）,對(duì)于應(yīng)用阿司匹林抗血小板聚集作用差的患者 ，氯吡格雷抗血小板作用優(yōu)于阿司匹林,,J Thromb Haemost. 2

20、005 Dec;3(12):2649-55.,圖會(huì)重畫,復(fù)發(fā)性卒中患者有哪些特點(diǎn)，需要我們特別注意呢？,合并危險(xiǎn)因素多服用阿司匹林的同時(shí)，卒中復(fù)發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,SPIRIT研究提示：SBI和廣泛的腦白質(zhì)改變是影響出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,圖需重畫，研究待補(bǔ)充,2014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,既往卒中史是缺血性卒中