急性冠脈綜合證抗血小板抗凝治療

1、急性冠脈綜合征的抗栓治療和護(hù)理,南京市第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院常 蕓,Acute coronary syndrome Antithrombotic therapy and nursing,1. 2004年世界衛(wèi)生報(bào)告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心腦血管疾病*,感染和寄生蟲疾病,癌癥,外傷,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因構(gòu)成比 （％）,*缺血性心臟病, 腦血管疾病, 高血壓心臟病, 炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病,心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1,Framingham心臟病研究: 60歲男性的平均期望壽命,健康者,有心臟病史*,AMI病史,卒中病史,1. Pee

3、ters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458?466.,*包括冠心病,腦血管疾病, 充血性心臟病和 間歇性跛行,0,4,8,12,16,20,,,,,,,,,期望壽命 (年),,,,,?9.2 年,?7.7 年,?12.0 年,,,,,,,動脈粥樣硬化血栓形成顯著縮短患者的期望壽命1,,我們的責(zé)任與使命？,主要內(nèi)容,ACS概述ACS抗凝抗血小板治療用藥觀察護(hù)理,一、ACS概述,ACS定義ACS病

4、理生理ACS的診斷與臨床特點(diǎn)ACS治療原則,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.,急性冠脈綜合征,ACS病理生理,主要機(jī)制：斑塊破裂誘發(fā)血栓形成（閉塞性和非閉塞性）；次要機(jī)制：斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣；粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大；90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。,,,正常血管內(nèi)膜,,纖維斑塊形

5、成,,,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,,脂質(zhì)沉積,,血栓形成,動脈粥樣硬化,,動脈粥樣硬化與心腦血管事件,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性腦卒中 TIA,危重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大或偏心、斑塊小，斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，易破裂，穩(wěn)定性差。,,肩部,,纖維帽（平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)）,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞,,中層平滑肌細(xì)胞,,內(nèi)皮細(xì)胞,未阻塞的管腔,血栓團(tuán)塊,ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn),,,通常由冠脈內(nèi)部分阻

8、塞的血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導(dǎo)的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,,,GP IIb-IIIa,,纖維蛋白原,,動脈管壁,血小板,,破裂的斑塊,,,,,,,血管損傷,炎癥反應(yīng),心肌細(xì)胞壞死,動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展,血液動力學(xué)障礙,HbA1c血糖,CrCl微量白蛋白尿,肌鈣蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 200

9、3;108:250-252.,ACS 中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物,NSTE-ACS的臨床特點(diǎn),靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛（1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級Ⅱ或Ⅲ級）；原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS Ⅲ級心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。,STEMI的臨床特點(diǎn),1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動態(tài)演變3、心肌壞死的血清心

10、肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變,高齡（>70歲） 糖尿病 既往心肌梗死 左心衰竭 心房纖顫,ACS增加死亡的因素,女性 前壁梗死PCI、CABG史低血壓合并右心梗死,Cairns et al. Chest. 1998;114(5):611-633,NSTE-ACS的推薦治療,抗凝治療肝素、低分子肝素 抗血小板治療阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受

11、體抑制劑,干預(yù)治療PTCACABG 抗心肌缺血治療硝酸脂ß-受體阻滯劑鈣拮抗劑吸氧,動脈硬化（AT）各階段的治療方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,,,介入治療ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗劑Beta受體阻滯劑,改善生活方式控制危險因素 ASA他汀類,控制危險因素ASA氯吡格雷Beta受體阻滯劑ACEI他汀類,無癥狀一級預(yù)防,急

12、性期(MI, IS),穩(wěn)定的CAD PAD二級預(yù)防,二、ACS的抗栓治療,,1、動脈血栓形成機(jī)制2、常用抗血小板藥物3、常用抗凝藥物,Virkow’s Triad (1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝,,血小板聚集形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下腔,,血小板血栓,,,,動脈血栓形成發(fā)病機(jī)制,Falk E

13、 et al. Circulation 1995; 92: 657–71.,巨噬細(xì)胞,凝血激酶,纖維蛋白,聚集的血小板,BLOOD FLOW,動脈血栓形成發(fā)病機(jī)制,常用抗血小板藥物,血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 (ASA) 阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑潘生丁西洛他唑,常用抗血小板藥物,ADP-受體拮抗劑氯吡格雷Clopidogrel（波立維、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticag

14、relor）血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滯劑—阿昔單抗、Eptifibatide、Tirofiban（替羅非班）、Integrelin、Lamifiban等,,,,,,,,,,,,,,ADP,GP IIb/IIIa 受體,TXA2,,,潘生丁,PDE,,,ADP,COX,Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209 & Schrör K. Vasc

15、 Med 1998;3:247-251.,P2T,Gi,TP?/?,Gq,??,Ca++,,PIP2,,IP3,,PGI2,,Gs,AC,,,ATP,cAMP,,,P2X1,,,Ca++,,Ca++,膠原凝血酶TXA2,阿司匹林,氯比格雷/噻氯匹啶,ADP,抗血小板藥物作用機(jī)制,抗血小板藥物作用機(jī)制,阿司匹林作用機(jī)制,,抗血小板藥物作用機(jī)制,通過選擇性與ADP受體不可逆結(jié)合阻斷血小板聚集的進(jìn)程,氯吡格雷作用機(jī)制,,,ADP,,,,A

16、DP,,,纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn),,,,,氯吡格雷,氯吡格雷,纖維蛋白原結(jié)合減少,纖維蛋白原,,,,血小板,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. Lond

17、on: MartinDunitz; 2000: pp.15–35.,,抗血小板,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa 受體拮抗劑作用機(jī)制,NSTE-ACS抗血小板治療,ASA保護(hù)包括急性心梗, 不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的心腦血管事件危險增高的患者1在心腦血管事件急性期, 應(yīng)給予ASA 至少150-300毫克的首劑負(fù)荷量1GPIIb/IIIa受體拮抗劑對于高危及介入治療的患者尤其有效,而對其他患者則療效不佳甚至無效. 這類藥物的應(yīng)用增

18、加出血的風(fēng)險2.CURE結(jié)果顯示,在包括ASA在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上, 加用氯吡格雷可以減少NSTEACS 患者M(jìn)I, 卒中, CV死亡的相對危險度降低20%. 3ASA 與氯吡格雷聯(lián)用, 出血的風(fēng)險有所增加, 但嚴(yán)重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加3,1. Antithrombotic Trialists, Collaboration. BMJ 2002;324;71-862. E-Journal of Cardiolog

19、y Practice Vol. 2 ; 01 march 20043. N. Engl J Med. Vol.345, No. 7.August 16.2001,NSTE-ACS抗血小板(即時)治療 -- 現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),指南推薦:ACC/AHA 20021 抗血小板治療應(yīng)該馬上開始, 當(dāng)癥狀出現(xiàn)后, 不管是否會持續(xù)都應(yīng)該盡快使用ASA (IA)對于不能耐受ASA 的患者, 應(yīng)該馬上使用氯吡格雷(IA)對于住院女性患者,

20、如果不打算早期接受PCI, 應(yīng)立即聯(lián)用ASA+氯吡格雷至少1個月.(IB)除了肝素和ASA, 準(zhǔn)備接受PCI治療的患者還應(yīng)該使用GPIIbIIa受體抑制劑.,NSTE-ACS抗血小板(即時)治療 -- 現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),對于準(zhǔn)備接受PCI的患者, 如果沒有出血危險, 應(yīng)該開始使用氯吡格雷至少1-9個月(IA IB).對于已服用氯吡格雷的患者, 如果準(zhǔn)備接受CABG, 術(shù)前須停藥5-7天(IB). ESC 2002無論是否行P

21、CI, 都應(yīng)盡早在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷至少9-12個月.ACCP７ 2004 對于所有 NSTE-ACS 患者, 如果診斷性導(dǎo)管介入術(shù)推遲或造影2天內(nèi)不會行CABG,推薦在ASA基礎(chǔ)上即刻加用氯吡格雷300毫克負(fù)荷量, 繼之以75毫克/天維持9-12個月.,ADP受體拮抗劑的適應(yīng)證擴(kuò)展,,NSTE ACS,STE ACS,PCI,低危？動脈粥樣硬化,非心源性腦卒中,CABG,氯吡格雷,,,常用抗凝藥物,華法令肝素低分子肝素

22、,,低分子肝素與普通肝素,療效 清除 用藥 劑量 監(jiān)測 副作用 LMWH ++ 腎臟 皮下 體重 否 少UFH ++ 內(nèi)皮/吞噬 靜脈 APTT 是 多,,,,普

23、通肝素的局限性,由于與血漿蛋白的結(jié)合和通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，生物利用度差 (除大劑量)不能抑制結(jié)合于血栓的凝血酶抗凝效果不確定，劑量響應(yīng)差有天然抑制劑 (PF4)需 aPTT 監(jiān)測療效反跳，停藥后缺血事件增加血小板減少癥,Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18,,低分子肝素的優(yōu)勢,低分子肝素>1長固定高無需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血漿半衰期清除速率生物

24、利用度aPTT 監(jiān)測對 PF4 的敏感性對血小板抑制作用,普通肝素=1短不固定低需要高大,Antman 1998,ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療—現(xiàn)有的認(rèn)識,指南推薦(AHA/ACC 2002)*應(yīng)在ASA和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上同時應(yīng)用抗凝治療,包括皮下注射LMWH及UFH靜脈給藥(I A)對于UA/NSTEMI患者, 作為抗凝劑,相對與UFH而言,依諾肝素應(yīng)作為首選用藥(除非24小時之內(nèi)準(zhǔn)備

25、進(jìn)行CABG)(IIa, A),* ACC /AHA Practice Guideline 2002, www.acc.org, www.americanheart.org,ACS抗凝治療：STE-ACS非介入治療—現(xiàn)有的認(rèn)識,在STEMI治療中, 低分子肝素LMWH 如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處.與非特異性溶栓藥物聯(lián)用,就再灌注指標(biāo)及30天臨床結(jié)果,依諾肝素與UFH作用相當(dāng).同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯(lián)用,與UFH相

26、比,依諾肝素減少聯(lián)合終點(diǎn)事件 的發(fā)生, 這主要是由于依諾肝素降低了30天時再梗死的發(fā)生.聯(lián)合應(yīng)用LMWH與溶栓藥物在出血不良反應(yīng)方面, 與UFH 相當(dāng).,Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction8 Feb. 2005, www.the annuals. Com, DOI 10.1345/aph.1E177,結(jié)論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理

27、，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再梗或死亡。與安慰劑相比，LMWH治療4－8天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達(dá)10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下LMWH應(yīng)作為首選抗凝治療。,Circulation. 2005;112:3855-3867,ACS抗凝治療：STE-ACS非介入性治療—新的證據(jù),ExTRACT – TIMI 25 結(jié)論:依諾肝素與UFH相比,對STEMI行溶栓治

28、療患者,無論P(yáng)CI與否,均可 顯著獲益( 降低30天時的死亡或心梗復(fù)發(fā) 17%)綜合有效性-安全性: 依諾肝素治療優(yōu)于UFH策略.,三、抗栓治療的護(hù)理,正確用藥觀察效果和副作用教會患者自我監(jiān)測和管理隨訪：依從性、用藥安全,三、用藥觀察與護(hù)理,氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素護(hù)理觀察出血的防治,LMWH適應(yīng)癥,預(yù)防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾?。―IC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成,LMW

29、H禁忌癥,有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對肝素及低分子肝素量過敏有與使用低分子肝素鈉有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者,目前臨床常用的低分子肝素,1、依諾肝素（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、達(dá)肝素鈉（法安明）

30、： 5000IU/支 3、那曲肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4、安卓,LMWH用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射部位： 上臂三角肌下緣 腹部,上臂三角肌下緣,注射范圍小皮下脂肪層相對薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫,腹部,注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對少皮下溫度恒定藥物吸

31、收快不受運(yùn)動的影響,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。,LMWH注射方法,將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 不用排氣？用左手拇指、示指以5 cm～6 cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底

32、部,,,排氣方法,由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果；同時由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。注射

33、結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時保證注射后針尖無藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。,注射方法,注射畢停留10s ?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?，力度以皮膚下陷1cm為度,,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時藥液反

34、流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血。拔針時回抽注射器活塞，會將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會。有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。,用藥后觀察,對用藥超過7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前

35、后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間（BT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。,不良反應(yīng),疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫,原因分析,注射過淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺

36、入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。,原因分析,注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃 度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。,原因分析,拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液

37、滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。,健康宣教,應(yīng)用低分子肝素鈣時，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時處理。,,小 結(jié),,,急性冠狀動脈綜合征

38、 無ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性閉塞） （血管完全性閉塞） TNT(I)不升高

39、 TNT(I)升高不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死 (STEMI),,,,,,心肌損傷標(biāo)志物 （缺血程度不同）,,,心電圖,,,,,,,,凝血與抗凝系統(tǒng),內(nèi)源性,外源性,Va,纖維蛋白,VIIIa,XIIa,,XIa,,IXa,,VIIa-III,Xa,II