急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀

1、急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀,1,4M編號(hào)： SACN. CLO.18.05.5057 本材料有效期至 19 年 4月 12日本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用,河源市人民醫(yī)院 心內(nèi)科蔣愛(ài)忠 主任醫(yī)師,2,基于循證探討，制定《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》為12類特殊人群抗血小板治療提供個(gè)體化指導(dǎo)意見(jiàn),2018年4月24日發(fā)表于《中華心血管病雜志》第46卷 第4

2、期,本建議共涉及十二類ACS特殊人群,3,根據(jù)近年國(guó)內(nèi)外冠心病特殊人群抗血小板治療臨床研究成果，結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀和從業(yè)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定此建議。本建議主要涉及十二類特殊人群的抗血小板治療，包括：,Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.Heart. 2008 May;94(5):554-60.Am Heart J. 2017 May;187:78

3、-87. Circulation. 2010 January 26; 121(3): 357–365.,Fluschnik N, et al.Herz. 2017 Nov 29. Dan Med J. 2015 Jun;62(6). pii: A5092.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015. 43(5): 380-393.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì). 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議(2015)[J].

4、 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2015; 34(4) : 345-352 》,高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，缺乏循證，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥,4,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016,35(7):683-691.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì). 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2016,35(7):683-691.Andreotti F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238

5、-3249.Alexander KP, et al. Circulation. 2007 May 15;115(19):2570-89.,高齡,此外，高齡患者常被排除在隨機(jī)對(duì)照研究之外。因此，高齡ACS患者的抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。,COMMIT研究：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使高齡STEMI患者獲益,結(jié)果顯示，氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（p=0.002）。獲益在70歲各年齡段中均存在

6、，且總出血發(fā)生率較安慰劑組無(wú)明顯差異。,5,Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入45852例中國(guó)STEMI患者，隨機(jī)分為2組。治療組(n=22961)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，安慰劑組(n=22891)給予安慰劑聯(lián)合阿司匹林治療。,首次出院前心血管事件發(fā)生率（%）,時(shí)間（天）,安慰劑組：10.1%氯吡格雷組：9.2%,,9%p=0

7、·002,,*心血管事件：死亡、再梗及卒中,入組年齡,氯吡格雷,安慰劑,異質(zhì)性或χ2檢驗(yàn),,氯吡格雷獲益,安慰劑獲益,氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件*,氯吡格雷+阿司匹林組在70歲各年齡段均存在獲益,氯吡格雷+阿司匹林組總出血發(fā)生率較安慰劑組無(wú)明顯差異,高齡,高齡患者中，替格瑞洛與氯吡格雷療效相近，出血風(fēng)險(xiǎn)高于后者,PLATO研究老年亞組（≥75歲）分析：氯吡格雷與替格瑞洛治療的缺血性終點(diǎn)和大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異

8、,6,Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8.Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.04.044.,高齡,KAMIR-NIH研究中的東亞人群分析： ≥75歲患者，替格瑞洛TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷(HR

9、：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288),,,ACS特殊人群——高齡患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,7,對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。用法：75mg 1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300mg。建議DAPT療程為12個(gè)月，可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。,高齡ACS患者抗血小板治療的臨床推薦策略,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)

10、專家建議》,高齡,在不具備直接PCI條件的醫(yī)院，溶栓是有效的再灌注手段,診斷STEMI后不能及時(shí)行急診PCI時(shí)，推薦對(duì)無(wú)相對(duì)禁忌癥且發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行溶栓治療（IA）。CHINA-PEACE 研究提示我國(guó)STEMI患者首選溶栓比例高達(dá)30%以上。溶栓治療后仍有15-20%復(fù)發(fā)心肌缺血/冠脈再閉塞。溶栓后合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率約1%-5%。,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì). 中華心血管病雜志. 2015. 43(5):

11、380-393. 2. Ibanez B, et al. European Heart Journal, 2017. 3. White HD, Van de. Thrombolysis for acute myocardial infarction[J]. Circulation. 1998 Apr 28, 97(16):1632-46.,溶栓治療,CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后氯吡格雷+阿司匹林治療臨床

12、獲益更優(yōu),9,CLARITY-TIMI28研究納入已接受溶栓治療的STEMI患者3491例，隨機(jī)分為兩組，分別給予氯吡格雷（300 mg負(fù)荷量，75 mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林(n=1752)或安慰劑聯(lián)合阿司匹林(n=1739)治療，主要療效終點(diǎn)為血管造影時(shí)動(dòng)脈閉塞、死亡及造影前復(fù)發(fā)性心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)。,P<0.001,Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine,

13、2005, 352(12): 1179-1189.,14.1%,11.6%,30d復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低約20%,主要療效終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于阿司匹林單藥,P=0.03,氯吡格雷+阿司匹林,安慰劑+阿司匹林,,復(fù)合終點(diǎn)事件率（%）,,隨訪時(shí)間（天）,溶栓治療,PCI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益更優(yōu),10,Sabatine M S, et al. Jama, 2005, 294(10): 122

14、4-1232.,氯吡格雷+阿司匹林顯著降低患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,氯吡格雷+阿司匹林不增加TIMI大出血或輕微出血的發(fā)生率,PCI-CLARITY研究，共納入1863例擬行PCI的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治療。隨機(jī)分為兩組，氯吡格雷預(yù)治療組(n=933)給予氯吡格雷治療(300 mg負(fù)荷劑量，繼以75 mg/d維持)，未治療組給予安慰劑(n=930) 。,結(jié)果顯示，氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低患者主要終點(diǎn)事件（從PCI

15、到隨機(jī)后30天的心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率46%，兩組TIMI大出血及小出血事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。,主要終點(diǎn)：從PCI到隨機(jī)后30天的心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中的復(fù)合終點(diǎn)。安全性結(jié)果：從PCI到隨機(jī)化后30天的TIMI大或小出血率。,安全性結(jié)果,溶栓治療,TREAT研究：替格瑞洛較氯吡格雷增加溶栓患者30天時(shí)總出血事件,P = 0.0211.57 (0.24-2.9) 2,P = 0.0610.87 (

16、-0.03-1.76) 2,P = 0.23 10.64 (-0.42-1.70) 2,P = 0.82 10.05 (-0.35-0.45) 2,P = 0.67 10.05 (-0.18-0.28) 2,大出血參考調(diào)整事件分析1 雙側(cè)檢驗(yàn)比例；2 絕對(duì)差異(%)，95%CI=可信區(qū)間,替格瑞洛導(dǎo)致的總體出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI 臨床可見(jiàn)出血、顱內(nèi)出血及致命性

17、出血均有升高趨勢(shì),Presentation on ACC 2018: TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.,,ACS特殊人群——溶栓治療患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,12,1.STEMI溶栓患者

18、盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林負(fù)荷量200~300mg（嚼服），隨后100mg/d，≤75歲者給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量（＞75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75mg/d，持續(xù)治療至少12個(gè)月。2.STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后進(jìn)行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛。,溶栓治療患者抗血小板治療的臨床推薦,《急性冠脈綜合

19、征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,溶栓治療,ACS患者因各種合并癥需長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝,1. Kirchhof P, et al. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678.2. Nishimura RA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):e57-185.3. Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):31

20、5-352.,合用口服抗凝藥,OAC 是高危NVAF預(yù)防血栓栓塞的基石，此類患者一旦接受PCI又需DAPT。DAPT+ OAC出血風(fēng)險(xiǎn)為OAC或DAPT單獨(dú)用藥的3-4倍,,對(duì)于口服抗凝藥的ACS患者，氯吡格雷是目前證據(jù)最充分，指南唯一推薦的P2Y12抑制劑,1. Dewilde W J M, et al. The Lancet, 2013, 381(9872): 1107-1115.2. Gibson C M, et al.

21、N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. 3. Mega J L, et al. N Engl J Med. 2012, 366(1): 9-19.,4. Ohman E M, et al. The Lancet, 2017, 389(10081): 1799-1808.5. Fiedler KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16

22、):1619-1629.6. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.,合用口服抗凝藥,ACS特殊人群——合用口服抗凝藥患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,15,低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≤2）的ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。高出血風(fēng)險(xiǎn)（

23、HAS-BLED≥3）的ACS合并NAVF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS）或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始(N)OAC + 氯吡格雷兩聯(lián)治療，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：達(dá)比加群110mg bid基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 75mg/d；利伐沙班 15mg qd基礎(chǔ)上加

24、用氯吡格雷 75mg/d；利伐沙班 2.5mg bid基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷 75mg/d+阿司匹林 100mg/d）。,合用口服抗凝藥患者抗血小板治療的臨床推薦,合用口服抗凝藥,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,,ACS患者發(fā)生VTE的比例高達(dá)4.96%-14.90%,16,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì). 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議(2015)[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2015; 34(4

25、) : 345-352.2. 方保民. 重視肺血栓栓塞癥合并冠心病的診斷和治療[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2008; 13(3):167-170.3. 熊長(zhǎng)明, 等. 冠心病合并肺血栓栓塞癥診治策略[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志?電子版, 2013; 7(15):4-7.,對(duì)于ACS合并VTE患者，為平衡血栓或栓塞與出血的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范的抗血小板治療非常重要,相同點(diǎn)：VTE與冠心病均屬血栓性疾病，兩者存在某些共同的發(fā)病機(jī)制。,不同點(diǎn)：VTE

26、患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長(zhǎng)期口服抗凝劑促進(jìn)血栓溶解及預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈不良事件4。,當(dāng)ACS患者合并VTE時(shí)，往往使病情更加復(fù)雜，處理更為棘手。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）,ACS特殊人群——肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,17,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1. ACS合并急性PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法

27、林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。2. ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：（1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療的臨床推薦,目前對(duì)于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床證據(jù)

28、。,肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）,18,1. Gao R, et al. Heart. 2008 May;94(5):554-60.2. Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):730-8.3. Bejot Y,et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152,腦卒中/TIA,ACS合并腦卒中/TIA患者出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，抗栓

29、治療更重視出血和缺血的平衡,卒中目前已經(jīng)成為全球第二大，中國(guó)第一大致死病因。約12.3%~16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史，中國(guó)約12.3%ACS患者有卒中/TIA病史既往卒中史的ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)卒中和TIA病史患者的3.03倍法國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，ACS患者2個(gè)月內(nèi)繼發(fā)缺血性卒中的比例高達(dá)68.1%,既往卒中/MI/癥狀性PAD的患者，氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益優(yōu)于

30、阿司匹林單藥,結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥相比，氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療顯著降低既往有卒中病史的患者的心血管死亡、MI或卒中發(fā)生率 (7.3% vs. 8.8%, P=0.01) ，同時(shí)不增加致命性、及顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。,19,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8.,CHARISMA一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，納入9478例既往有MI、卒中和PAD的患

31、者，分別給予氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)或安慰劑+阿司匹林(n=4743)，隨訪27.6個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。,,腦卒中/TIA,PLATO研究亞組：有卒中或TIA病史的ACS患者，替格瑞洛與氯吡格雷1年內(nèi)安全性和有效性相當(dāng),20,James SK, et al. Circulation. 2012 Jun 12;125(23):2914-21Wallentin L, et al. N Engl J

32、 Med 2009;361:1045-57.,PLATO亞組分析納入卒中或TIA病史的ACS患者1152例，分別給予替格瑞洛（180mg 負(fù)荷劑量；90mg ，bid，維持劑量）或氯吡格雷（300mg 負(fù)荷劑量，75mg /d，維持劑量）治療。,,,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,但PLATO主研究顯示，替格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均顯著高于氯吡格雷組（p=0.03，p=0.02）,腦卒中/TIA,輕型缺血性卒中及高危T

33、IA患者，氯吡格雷+阿司匹林顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),21,Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行組優(yōu)效性試驗(yàn)，納入13199例急性缺血性卒中或TIA患者，試驗(yàn)組第1天給予替格瑞洛180mg(90mg2片)負(fù)荷劑量后，9

34、0mgbid維持治療；對(duì)照組：第1天給予300mg阿司匹林(100mg3片)負(fù)荷治療后，100mgqd口服維持。研究主要終點(diǎn)為90天主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死或死亡的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率。,腦卒中/TIA,隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入114個(gè)中心5170例24小時(shí)內(nèi)發(fā)生輕型缺血性卒中及高危TIA患者。試驗(yàn)組：氯吡格雷初始劑量300mg，隨后2-90天服用75mg/天；且前21天服用阿司匹林75mg/天。對(duì)照組：安慰劑+阿司匹林。研究評(píng)估90

35、天隨訪期缺血及出血性卒中的發(fā)生率。,SOCRATES研究,CHANCE研究,ACS特殊人群——腦卒中/TIA患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,22,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg /d）持續(xù)12個(gè)月。2．ACS 應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定2-8周后，適時(shí)恢復(fù)適度的

36、抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。,腦卒中/TIA患者抗血小板治療的臨床推薦,腦卒中/TIA,抗血小板治療增加高風(fēng)險(xiǎn)患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn),23,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(10): 813-824.Jensen BE, et al . Dan Med J. 2015;62(6):A5092Kazi DS, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1411–20,,抗血小板藥物治療,心血

37、管事件↓,消化道出血↑,胃腸道潰瘍/出血,長(zhǎng)期使用非甾體類消炎藥/潑尼松,≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲消化不良胃食管反流幽門螺桿菌感染長(zhǎng)期飲酒,,,,,,,40%～50%的接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者伴有較高的消化道出血風(fēng)險(xiǎn),胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,該類患者的抗血小板治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn),近期消化道出血病史,真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%,NSAIDS、低劑量阿司匹林、華法林均與ALGIB

38、風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)。NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥物聯(lián)合用藥，較抗血小板藥物單藥治療出血風(fēng)險(xiǎn)更高,阿司匹林，華法林及NSAIDS,氯吡格雷+PPI組降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),替格瑞洛較氯吡格雷顯著增加ACS患者DAPT期間的自發(fā)性胃腸道出血發(fā)生率,氯吡格雷與PPI聯(lián)用降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn),氯吡格雷+ PPI減少心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益？,中國(guó)人群，DAPT聯(lián)用PPI治療，埃索美拉唑較雷貝拉唑?qū)寡“遄饔玫挠绊懶　?J Clin Gastroenter

39、ol 2016;50:408–413Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):488-494.e1.J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45.Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16,5. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7)713-8.6. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;16

40、8(3):1739-44.,近期消化道出血病史,ACS特殊人群——近期消化道出血病史患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,25,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1、具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI 1~3個(gè)月。2、既往有消化道出血史及抗血小板治療過(guò)程中發(fā)生消化道出血的ACS患者，應(yīng)聯(lián)合用PPI3～6個(gè)月，其后可考慮

41、繼續(xù)或間斷服用PPI。3、DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無(wú)需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降＞3g或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物，病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3~5d后恢復(fù)氯吡格雷，5~7d后

42、恢復(fù)阿司匹林。4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。,近期消化道出血病史患者抗血小板治療的臨床推薦,近期消化道出血病史,約32%ACS患者合并糖尿病，增加血栓 、出血風(fēng)險(xiǎn),GWTG協(xié)會(huì)研究：約32%ACS人群合并有糖尿病,26,Deedwania P, et al. Am Heart J. 2017 May;187

43、:78-87. Sharma KK, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016 May-Jun;20(3):354-8.Zhang H, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,ACS合并糖尿病患者血栓 、出血風(fēng)險(xiǎn)增高,P<0.05,約32%的ACS人群合并有糖尿病。糖尿病患者多為高齡、合并癥（如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、慢性

44、腎?。–KD）、左室功能不全等）發(fā)病率高。ACS合并糖尿病的患者血栓的數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在差異,不僅血栓風(fēng)險(xiǎn)增高 ，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。,STEMI患者血栓溶解（%）,30天出血事件發(fā)生率（%）,,,合并糖尿病,ACS合并糖尿病患者：可獲益于倍增劑量氯吡格雷及新型P2Y12抑制劑,27,Carreras ET, et al. Thromb Haemost. 2016 Jul 4;116(1):69-77.James

45、S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(24):3006-16.,合并糖尿病,ACS合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷維持劑量。,ELEVATE- TIMI 56研究,PLATO研究,在HbA1c≥6%的患者中，替格瑞洛減少主要終點(diǎn)事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn),糖尿病患者PCI后接受≥12個(gè)月DAPT可降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn),Huang H, et al. Chin Med J (Engl)

46、. 2016 Dec 5;129(23):2861-2867.,該薈萃分析納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的表明，糖尿病患者PCI后接受較長(zhǎng)期（≥12個(gè)月）DAPT，與3-6個(gè)月短期DAPT相比，顯著降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)（p=0.04），但未降低MI（p=0.37）、卒中（p=0.90）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（p=0.12），而且會(huì)增加主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（p=0.02）,28,合并糖尿病,DECLARE-DIABETES研究：ACS合并糖尿病患者三聯(lián)抗血

47、小板臨床獲益優(yōu)于DAPT,結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療組6個(gè)月內(nèi)節(jié)段內(nèi)再狹窄率、9個(gè)月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事發(fā)生率均顯著低于雙聯(lián)抗血小板治療組(8.0% vs. 15.6%，P=0.033)、(2.5% vs. 7.0%，P= 0.034)、(3.0% vs. 7.0%，P=0.066)。,29,Lee SW, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 25;51(12):1181-7.,比較三聯(lián)抗血

48、小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）與雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）對(duì)接受DES的DM患者療效,DES=藥物洗脫支架,合并糖尿病,ACS特殊人群——合并糖尿病患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,30,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1、合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d），或阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量

49、300mg，維持劑量75mg /d）治療至少12個(gè)月。2、合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。,合并糖尿病患者抗血小板治療的臨床推薦,合并糖尿病,患者合并CKD，出血及缺血發(fā)生率隨CKD進(jìn)展而增加,31,1. Fox CS, et al. Circulation. 2010 Jan 26;121(3):357-65.2. Melloni C

50、, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Oct;5(6):443-454.,ACS合并CKD比例1,CKD患者比例（%）,,NCRD-ACTION研究顯示，30.5%STEMI以及42.9%NSTEMI患者合并慢性腎?。–KD）；TRILOGY ACS研究顯示，合并CKD的ACS患者其出血、缺血發(fā)生率會(huì)隨腎臟疾病的進(jìn)展而升高。,肌酐清除率（ml/min）,STEMI=ST段抬

51、高型急性心肌梗死；NSTEMI=非ST段抬高型急性心肌梗死；CKD=慢性腎病；ACS=急性冠買綜合癥,,事件發(fā)生率（%）,24個(gè)月內(nèi)心血管死亡、梗死或卒中事件,合并腎功能不全,CURE研究：氯吡格雷降低ACS合并CKD患者心血管性死亡*風(fēng)險(xiǎn),32,Keltai M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,累積風(fēng)險(xiǎn)比,時(shí)間（天）,,高eGFR：RR=0.7

52、4(95%CI:0.60-0.93, P＜0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 , P＜0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),CURE研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究。納入12,562例非ST段抬高型ACS病人，超過(guò)1/4患者入選時(shí)eGFR受損（81.3ml/min)?；颊唠S機(jī)納入氯吡格雷組（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg/qd）及安慰劑對(duì)照組。兩組患者均給予阿

53、司匹林（75-325mg/qd）。,*心血管性死亡：沒(méi)有明確記錄的由于非血管性原因引起的任何死亡,氯吡格雷降低不同程度腎功能不全患者心血管性死亡*風(fēng)險(xiǎn),合并腎功能不全,,替格瑞洛相較氯吡格雷增加ACS合并CKD患者出血及腎相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且不易與ARB合用,33,James S, et al. Circulation. 2010 Sep 14;122(11)_1056-67.DiNicolantonio JJ, et al. Cl

54、in Cardiol. 2012 Nov;35(11):647-8.,替格瑞洛血肌酐水平顯著升高的比例高于氯吡格雷,PLATO研究FDA 數(shù)據(jù)披露：在eGFR<30mL/min患者，氯吡格雷大出血和腎衰發(fā)生率低于替格瑞洛組,替格瑞洛(n=117),氯吡格雷(n=144),臨床結(jié)果,死亡,大出血,腎衰竭,,合并腎功能不全,PLATO研究FDA 數(shù)據(jù)披露：替格瑞洛與ARB合用明顯增加腎性不良反應(yīng)及呼吸困難,血肌酐＞50%,替格瑞洛

55、+ARB（n=511）,氯吡格雷+ARB（n=508）,,腎相關(guān)不良事件,呼吸困難,,,腎功能相關(guān)不良事件,,ACS特殊人群——合并腎功能不全患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,34,1、對(duì)重度腎功能不全（eGFR<30mL/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。2、對(duì)輕中度腎功能不全（30mL/min＜eGFR＜90mL/min）患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維

56、持劑量75mg /d）或阿司匹林（100mg /d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）。3、對(duì)于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。,合并腎功能不全患者抗血小板治療的臨床推薦,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,合并腎功能不全,,我國(guó)痛風(fēng)及高尿酸血癥人群增長(zhǎng)較快，且痛風(fēng)及高尿酸血癥增加患者冠心病風(fēng)險(xiǎn),35,1. 2017中國(guó)痛風(fēng)現(xiàn)狀白皮書(shū)2. 高尿酸血癥相關(guān)

57、疾病診療多學(xué)科共識(shí)專家組. 中華內(nèi)科雜志, 2017; 56(3):235-248.3. Choi HK,et al. Circulation. 2007 Aug 21;116(8):894-900.,相較于非痛風(fēng)患者，痛風(fēng)患者非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高,隨著血尿酸水平的升高，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加血尿酸水平每升高60μmol/L心血管病死率增加情況,,以每年9.7%的年增長(zhǎng)率迅速增加,高尿酸血癥患者已達(dá)1.7億其中痛風(fēng)患者超過(guò)8000

58、萬(wàn) 我國(guó)不同地區(qū)痛風(fēng)患病率 0.86%-2.20%,,預(yù)計(jì)2020年痛風(fēng)患者將達(dá)1億,,非痛風(fēng),痛風(fēng),合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,替格瑞洛升高血尿酸水平，增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),36,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19)_1791-800Zhang N, Zh

59、ang Z, Yang Y, et al. Ticagrelor-related gout: An underestimated side effect[J]. Int J Cardiol. 2015 Aug 1;192:11-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.05.023.,PLATO研究：替格瑞洛組患者血尿酸水平高于氯吡格雷組,PEGASUS-TIMI54研究：相較于安慰劑，長(zhǎng)時(shí)間替格瑞洛治療增加痛風(fēng)風(fēng)

60、險(xiǎn)1.48～1.77倍,,,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,痛風(fēng)是替格瑞洛易見(jiàn)的不良反應(yīng)，或與替格瑞洛活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XX相關(guān)， AR-C124910XX對(duì)在尿酸的吸收和重吸收中發(fā)揮重要作用的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體1和有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體有抑制作用，從而影響腎臟對(duì)尿酸的代謝，增加尿酸暴露，最終致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。,ACS特殊人群——合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,37,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》

61、,痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75mg-150mg/d，病情穩(wěn)定后盡早加用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6-12月后改為氯吡格雷75mg/d長(zhǎng)期維持。支架后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹

62、林或換用西洛他唑+氯吡格雷。,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者抗血小板治療的臨床推薦,合并痛風(fēng)/高尿酸血癥,合并缺鐵性貧血的冠心病患者病情更嚴(yán)重，預(yù)后差,38,冀曉紅, 等. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2016; 36(16):3955-3957.Liu Y, et al. J Int Med Res. 2012;40(1)_43-55.,貧血ACS患者M(jìn)eta分析出血性及缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增加,合并缺鐵性貧血的冠心病患者,,合并缺鐵性貧血的冠心病患

63、者病情較為嚴(yán)重,MI發(fā)生率增加5%MI病死率增加2%～3%,出院后半年內(nèi),缺鐵性貧血,ACS特殊人群——缺鐵性貧血患者抗血小板治療的中國(guó)專家建議,39,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1、貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱L(zhǎng)DAPT的時(shí)間。2、經(jīng)DES治療后的ACS合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)

64、險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。,缺鐵性貧血患者抗血小板治療的臨床推薦,對(duì)于合并貧血的ACS患者的抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來(lái)自醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。,缺鐵性貧血,合并血小板減少的ACS患者臨床上并不罕見(jiàn),40,Gore JM, et al. Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):175-80.,ACS患者抗血栓治療

65、藥物引起的血小板減少癥,血小板減少癥發(fā)生率（%）,ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者進(jìn)行合理的抗血小板干預(yù),強(qiáng)化抗血小板治療,停用抗血小板治療,or,低血小板計(jì)數(shù),,ACS特殊人群——低血小板計(jì)數(shù)患者抗血小板治療中國(guó)專家建議,41,《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》,1．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L且＞60×109/L，需謹(jǐn)慎評(píng)估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，

66、高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。2．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L且＞30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。3．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。4．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超過(guò)30×109/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再

67、評(píng)估抗血小板治療的安全性。,低血小板計(jì)數(shù)患者抗血小板治療的臨床推薦,合并血小板減少的冠心病患者接受血運(yùn)重建及抗血小板治療的安全性仍然不明確,低血小板計(jì)數(shù),CABG圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗血小板藥物,42,1. Shi J, et al. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):538-47.2. 陳偉偉, 等. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2017, 32(6).,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療ACS的重要手段臨床研究證實(shí)CAB

68、G術(shù)前接受抗血小板藥物治療，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用缺血風(fēng)險(xiǎn)增加,CABG圍術(shù)期,,,,,出血風(fēng)險(xiǎn),CABG術(shù)前接受抗血小板藥物治療,停藥或可引起血栓反彈現(xiàn)象,術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率,CABG術(shù)前往往長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成,與停藥＜5d比較， 停藥>5d降低死亡及心梗復(fù)發(fā)率,一項(xiàng)薈萃分析對(duì)ACS患者CABG術(shù)前停用DAPT（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，與停藥＜5d比較，停藥時(shí)間大于5d，