acs非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識

1、ACS非血運重建患者的抗血小板治療——中國專家共識 2009,北京大學(xué)第三醫(yī)院 郭靜萱,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運重建ACS患者的抗血小板治療建議,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運重建ACS患者的抗血小板治療建議,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?,中國絕大部分ACS患者仍為單純

2、藥物治療,僅約1%的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施2005年，中國PCI數(shù)量僅為近10萬例,1。慢性病的流行形勢和防治對策.中國慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期,即使在3甲醫(yī)院，PCI患者也僅占ACS患者一半左右CPACS 2005年(中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究),,,Ruilin G, et al. Heart published online

3、11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE風(fēng)險評分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿?/p>

4、干預(yù)治療比例低,可能的原因: 醫(yī)院的資源 ACS的治療決策 患者的臨床特征 部分高?；颊叽嬖诮槿胫委熃砂Y,,K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;,GRACE危險評分,即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行 PCI 治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行 PCI 治療,40％,25％,,,高潤霖等. 中國ACS登記研究CPACS,GRAC

5、E危險評分,Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,CAPCS研究：中國的情況相似,2004~2005年，中國18個省51家醫(yī)院 2973例 ACS 患者超過 2/3 的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委?ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南

6、推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?,藥物治療的ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想,REACH基線資料分析表明（n=40411） ：非血運重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI 患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高,?1種抗血小板治療

7、 抗栓治療,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:1212–1215),,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高,GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù),,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療,在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療

8、,,,TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查,TREAD study interim report.,,,總患者人數(shù)＝2623,,TREAD研究：中國非血運重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時迅速下降,,,TREAD study interim report.,,TREAD 研究：非介

9、入治療的 ACS 患者出院后長期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20%,,,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血

10、運重建的ACS患者并不都是低?；颊?,非血運重建的ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,GRACE研究：ACS患者住院期間 MACEs發(fā)生未行 PCI 者風(fēng)險更高,,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,ACS后患者6個月累積死亡率高： ACS后患者需要更強化的院內(nèi)和出院后治療,ST段壓

11、低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,從隨機分組開始的天數(shù),6個月死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究結(jié)果,,“低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸,癥狀為UA，但無動態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和　心律失?；虻脱獕旱缺憩F(xiàn)39%ECG異常

12、， 28% 進(jìn)行負(fù)荷試驗, 35% 進(jìn)行超聲心動, 　51% 行冠脈造影；六個月隨訪時:16.6% 再次住院8.7%血管重建2.2% 死亡0.2% 心梗,“低危” ≠ “無危險”,,,ACS后患者風(fēng)險的長期存在,UA/NSTEMI 的累積年死亡率,UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70% 的死亡屬于心血管疾病,16,15,19,50,

13、ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?,非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運重建患者更差.,美國CRUSADE研究顯

14、示：對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果,,,,對指南的遵循每增加10% → 死亡率下降11%,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,“遵從指南”降低院內(nèi)死亡率,,,,,,,,,,,,內(nèi) 容,ACS患者的治療現(xiàn)狀 非血運重建ACS患者的抗血小板治療建議,共識目的—強化和規(guī)范非血運重建ACS患者的抗血小板治療,非血運重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險分層 抗血

15、小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,,,,,斑塊破裂或侵蝕,有或無栓塞的血栓形成,急性心臟缺血＊,,非ST段抬高,ST段抬高,,,,,,,,心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,心肌壞死標(biāo)記物水平升高,,不穩(wěn)定型心絞痛,,NSTE

16、MI(ECG通常無Q波),,STEMI(ECG通常有Q波),,,,急性冠脈綜合征（ACS）,＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊ ＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,,,,,ACS疾病譜,不穩(wěn)定型心絞痛的主要表現(xiàn),靜息型時間通常延長>20分鐘初發(fā)型達(dá)到CCS（加拿大心血管學(xué)會）心絞痛分級III以上，即一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作惡化型繼往診斷為心絞

17、痛，發(fā)作頻繁、持續(xù)時間延長、或發(fā)作的閾值降低（改變嚴(yán)重程度從≥CCS 1 級至至少CCS 3 級）梗死后心絞痛,2007 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes Eur. Heart J., Jul 2007; 28: 1598 - 1660.,ACS診斷現(xiàn)況,即使ACS在

18、診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實，臨床診斷時：15％的Q-Wave MI 被漏診；NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53％；有５％的患者在入院時診斷為心梗而出院時被排除ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時和適當(dāng)?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定

19、性心絞痛。,非血運重建ACS患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,STEMI,對于STEMI患者，應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和PCI相關(guān)的延誤選擇

20、。,NSTE-ACS的危險分層 —必須做，而目前臨床未做,危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) NSTE-ACS危險評分的方法:,GRACE評分 PURSUIT評分 TIMI評分,NSTE-ACS的危險分層對治療策略的影響,危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷＋阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療,ACS非血運重

21、建患者抗血小板治療建議,ACS的診斷ACS的危險分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療,潘生丁,ASA,血管,紅細(xì)胞,血小板,,,,抗血小板藥物及治療建議,抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治

22、粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類--ASA噻吩吡啶類—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑—替羅非班,阿司匹林治療建議 (一),NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，維持劑量為75–100 mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150－300mg嚼服，隨后

23、每天75－150mg長期治療,阿司匹林治療建議(二),有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，繼之75

24、0;mg/天。 除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月 STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75 mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：

25、如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其

26、是年齡大于75歲的患者GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH)出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況服用ASA和/或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDs

27、包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療 --老年人,治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg,特殊人群的抗血小板治療--腎功能不全患者,是ACS預(yù)后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格

28、雷的劑量 要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量,特殊人群的抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理,擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,出血并發(fā)癥及處理,出血帶來死亡，心肌梗塞和卒

29、中的高風(fēng)險大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險對出血風(fēng)險的評價應(yīng)該成為治療決策的一個重要組成部分,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007,出血并發(fā)癥及處理,輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用ASA和氯吡格雷均是不

30、可逆的血小板聚集抑制劑，只有補充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正抗血小板作用需要輸血小板，建議劑量1-2個單位（機采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動力學(xué)異常（低血壓）或貧血。應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L ，可暫不輸血,出血并發(fā)癥及處理,血小板輸注輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效

31、果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無效判定： 2次及2次以上輸血小板效果都不好,非血運重建治療的ACS患者長期抗血小板治療,非血運重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高?；颊撸紤]長期強化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險,結(jié) 語(一),為了加強ACS患者的治療，改善患者預(yù)后，應(yīng)常規(guī)對患者進(jìn)行危險分層，及時篩選高?；颊?/p>

32、對于高?；颊?，應(yīng)積極采取介入治療策略對于低危和不適合血運重建患者，應(yīng)強化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運重建ACS患者治療的基石,結(jié) 語(二),抗栓同時尤其要注意出血危險（如癥狀、體征）的評估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問題上，強調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行血小板活性檢測