acs抗栓治療合并出血多學科專家共識-v1.8n

1、,急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會北京神經(jīng)內(nèi)科學會,中國ACS優(yōu)化抗栓項目,1,,抗栓治療是ACS防治的基石,J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,ACS患者存在持續(xù)性高血栓風險,2,強化抗血小板治療,16～20%,12～15%,8～12%,6～10%,5～8%,&l

2、t;1988,1988阿司匹林,1992阿司匹林＋肝素,1998阿司匹林＋肝素＋GPI,4～6%,2011阿司匹林＋肝素（低分子肝素）＋替格瑞洛,心血管死亡率／再發(fā)心梗（％）,出血是影響抗栓治療獲益的最大攔路虎,2003阿司匹林＋肝素（低分子肝素）＋氯吡格雷,出血風險增高,ACS抗栓治療的發(fā)展使缺血事件減少，而出血風險卻明顯升高,3,ACS患者接受抗栓治療的出血風險,GRACE研究示1，ACS患者住院期間抗栓

3、合并大出血發(fā)生率達3.9%，其中STEMI患者大出血的發(fā)生率最高（達4.8%）,我國研究2：行急診PCI的STEMI患者嚴重出血發(fā)生率達6.4%,6.4%,行急診PCI的STEMI患者,圍術期BARC分型≥3型發(fā)生率（%）,共納入行急診PCI治療的STEMI患者共687例。術前術后均給予抗栓治療，其中合并出血患者152例。根據(jù)出血學術研究會定義的出血分級方法描述出血分級,GRACE研究：前瞻性注冊研究，入選102,341例ACS患者，

4、評價住院及出院后長期臨床預后,GRACE大出血發(fā)生率（%）,1. Eur Heart J.2003;24(20):1815-1823. 2. 中國心血管病研究.2014;12(7):577-582,3.9%,2.3%,4.7%,4.8%,ACS抗栓治療的大出血風險較高，尤為心肌梗死患者,4,患者 (%),NCDR CathPCI注冊研究：納入599524例PCI術后ACS患者，其中UA/NSTEMI患者 836,103例, STE

5、MI患者 267,632例 。,患者 (%),J Am Coll Cardiol. 2012; 59(21): 1861-1869.,ACS患者接受抗栓治療的出血風險,NCDR顯示，非穿刺部位出血在STEMI患者中有升高的趨勢,5,1年內(nèi)不同部位出血分布情況（例）,ACS患者抗栓治療合并出血的部位,在10個國家、15個中心納入12910例ACS行PCI術后患者共有409例患者發(fā)生出血事件（3.17%），其

6、中消化道出血占總出血事件的48.7%,國際多中心BleeMACS注冊研究顯示，消化道出血占總出血事件近一半,6,PCI術后患者DAPT治療合并出血的部位,ADAPT-DES研究共納入8,582例成功置入DES并服用DAPT的患者，其中消化道出血最常見，占總出血事件的61.7%，其他出血部位包括泌尿生殖道系（8.6%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（7.4%）等,J Am Coll Cardiol, 2015;66:1036-45.,ADAPT-DES

7、研究：PCI術后DAPT合并出血60%為消化道出血,7,抗栓治療合并出血的30d死亡率1,ACS抗栓治療合并大出血增加死亡風險,心肌梗死與大出血患者的1年死亡率2,1. Circulation. 2006, 22;114(8):774-82. （研究納入OASIS registry, OASIS-2, CURE trial的34416例ACS患者）2. STONE GW . ACC 2007.,抗栓治療合并出血增加30天和1

8、年死亡率,大出血患者的1年死亡率甚至超過心肌梗死,8,,,,,,,,,,,,,,,,,1. In Braunwald EB, Harrison’s Online. 2005. 2. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,ACS抗栓治療合并大出血增加死亡風險,低血壓休克,缺血,支架內(nèi)血栓形成,停用抗血小板藥物,死亡,炎癥,貧血,輸血,大出血并發(fā)癥增高死亡風險的機制,大出血,9,ACS抗栓治療合并出血防治的困境與

9、挑戰(zhàn),臨床研究證據(jù)不足，缺乏明確指南共識,出血處理往往涉及多個專業(yè)，學科整合困難,發(fā)生出血后，臨床處理需兼顧缺血和出血風險,心內(nèi)科醫(yī)師對抗栓治療合并出血的風險與危害的認識不足,困境與挑戰(zhàn),10,ACS抗栓合并出血涉及的學科專業(yè),心內(nèi)科醫(yī)生應在ACS抗栓治療合并出血的防治中發(fā)揮主導作用,ACS抗栓治療合并出血心血管內(nèi)科,顱內(nèi)出血神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科,消化道出血消化內(nèi)科介入放射科普外科,穿刺部位出血血管科普外科,泌尿生殖道出血

10、腎內(nèi)科泌尿外科婦產(chǎn)科,其他部位出血皮膚黏膜出血－皮膚科呼吸道出血－呼吸內(nèi)科鼻出血－耳鼻喉科眼出血－眼科…,11,現(xiàn)有共識主要聚焦在房顫患者抗栓治療合并出血或抗血小板藥物的致消化道損傷等方面，亟需整合多學科力量，制定ACS患者抗栓治療合并出血的共識,,國內(nèi)外尚無ACS抗栓治療合并出血的多學科專家共識,12,由韓雅玲院士等專家牽頭，首次組織11個專科、37位相關學科專家，歷時1年完成《急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學

11、科專家共識》,強化抗血小板治療,學科交叉融合，凝聚專家共識,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-824.,,,,13,核心專家,共識專家組,（按拼音姓氏排序）畢 齊 陳步星 陳 忠 程 虹 樊東升 韓雅玲 侯玉清 季福綏 荊全民 李錦平 李軍祥 李 毅 李 悅 梁杰雄 梁振洋 馬長生 聶紹

12、平 齊曉勇 沈珠軍 史旭波 孫敬武 陶 凌 童朝暉 王效增 王祖祿 王 曉 徐躍嶠 楊麗霞 楊新春 楊艷敏 袁晉青 曾秋棠 張 杰 張 軍 張澍田 張曉輝 朱建華,（按拼音姓氏排序）畢 齊 韓雅玲馬長生 聶紹平 童朝暉 袁晉青 張 杰張

13、澍田,,發(fā)起專家,（按拼音姓氏排序）韓雅玲 聶紹平 張澍田,《急性冠脈綜合抗栓治療合并出血防治多學科專家共識》專家組名單,14,共識推廣核心專家組,中國ACS優(yōu)化抗栓項目,15,2015/11/27,2016/1/1～3/1,2016/3/16,2016/5/1～7/1,2016/7/15～9/8,2015/10,2016/10,,共識編寫過程,16,2015年11月27日@北京,共識專家組成立暨第一次討論會,17

14、,2016年3月16日@北京,共識專家組成立暨第二次討論會,18,共識撰寫、投稿、返修與發(fā)表,19,共識推廣方案與計劃,目的及意義,——推廣專家共識：開展城市巡講、科室巡講、專題討論會、辯論賽及病例大賽，向廣大臨床醫(yī)生推廣《共識》——匯集百家病例：全國范圍征集抗栓合并出血相關病例，建立專題病例庫，快速積累臨床經(jīng)驗，逐步形成中國人群的數(shù)據(jù)庫——促進學科整合：多學科專家齊聚一堂，各抒己見，共同克服“抗栓出血”難題，為學科整合提供經(jīng)驗—

15、—提高抗栓獲益：優(yōu)化ACS抗栓治療策略，提高患者抗栓獲益,中國ACS優(yōu)化抗栓項目,20,共識推廣方案與計劃,中國ACS優(yōu)化抗栓項目,共識的主要內(nèi)容解讀,抗栓治療的常見誤區(qū),22,,出血的定義與分級,抗栓治療合并出血的分級方法較多,抗栓合并出血分級標準不統(tǒng)一，不便于臨床應用和數(shù)據(jù)比較,1. Circulation, 2011,123(23):2736-2747. 2. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,本共

16、識推薦采用BRAC出血分型,2011年出血學術研究會（BARC）制定的出血分類標準獲得廣泛認同,發(fā)生率（%）,HR 3.1 (2.1-4.5),HR 14.4 (8.3-25.1),HR4.5 (3.3-6.1),Circulation. 2012;125:1424-1431,研究為匯集分析（Pooled Analysis），共入選6項研究中12459例接受PCI治療的患者，患者為CAD、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者。評估PCI治療患者B

17、ARC出血事件和1年死亡率的關系，以及BARC出血定義預測PCI患者術后死亡率是否優(yōu)于其他出血定義。其中500例（4.0%）患者BRAC出血≥3級。,BARC≥3型出血預測PCI術后死亡價值高,26,,ACS抗栓治療合并出血的機制,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,組織因子,血漿凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,磺達肝癸鈉達比加群＊,Xa因子,低分子肝素肝素,比伐蘆定利伐沙班＊阿哌沙班＊,膠原,AD

18、P,血栓素A2,GPIIb/IIIa構象改變，活化,血小板聚集,血栓,纖維蛋白,阿司匹林：通過局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血,GPIIb/IIIa抑制劑：阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血,主要抗栓藥物及其導致出血的機制,P2Y12受體抑制劑：氯吡格雷：影響胃腸道粘膜損傷愈合，導致修復受損、出血替格瑞洛：未發(fā)現(xiàn)導致消化道出血的具體機制,,新型抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往與

19、用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關,＊為新型口服抗凝藥,抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物，其導致出血的機制復雜，主要與抑制血栓形成的作用有關,抗凝血酶,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,抗血小板藥物導致上消化道損傷/出血的機制,阿司匹林通過局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血,氯吡格雷通過影響胃腸道粘膜損傷愈合，導致修復受損、出血,,,注：ADP為二磷酸腺苷； COX為環(huán)氧化酶；Hp

20、為幽門螺桿菌；HCO3-為碳酸氫根,阿司匹林,直接作用于胃粘膜磷脂層破壞胃粘膜的疏水保護屏障,抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性,前列腺素合成減少,胃粘膜血流量減少黏液和HCO3-合成、分泌減少,黏膜的保護作用減弱,促進白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放,造成黏膜的直接損失,消化道黏膜損傷、出血,年齡>65歲、Hp感染、消化道潰瘍病史等加重消化道黏膜損傷,氯吡格雷,非競爭性抑制ADP受體,促血管生成因子合成減少,血管內(nèi)皮生成因子合成減

21、少,抑制血小板聚集,血小板源性生成因子釋放減少,新生血管形成減少,消化道黏膜損傷修復受阻,消化道黏膜損傷加劇、出血,年齡>65歲、Hp感染、消化道潰瘍病史等加重消化道黏膜損傷,Intracerebral Hemorrhage，Edited by J. R. Carhuapoma Johns Hopkins University Hospital, Baltimore, MD, USA,,血漿脂質(zhì)進入內(nèi)膜下,血壓或血流急劇變化,AC

22、S合并卒中患者顱內(nèi)出血的發(fā)生機制,高血壓,高血糖、高血脂,動脈管壁內(nèi)膜,內(nèi)膜損害,局部脂肪和糖類積累,管壁增厚，血漿細胞浸潤,血管脂肪玻璃樣變性,管壁壞死,血栓形成,管腔進行性變窄,動脈粥樣硬化,顱內(nèi)出血,J Am Heart Assoc. 2015;4:e001512,,一項納入37,815例NSTE-ACS患者的Meta分析顯示，年齡、抗栓藥物數(shù)量、既往卒中/TIA史和收縮壓為ACS患者顱內(nèi)出血的獨立預測因子,,顱內(nèi)出血影響因素的多

23、變量分析,ACS患者顱內(nèi)出血的獨立預測因素,抗栓藥物合并顱內(nèi)出血的發(fā)生機制,除抗栓藥物自身的作用外，顱內(nèi)出血往往與機體自身因素相關,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,32,,抗栓治療的出血風險評估,由于出血往往是多種因素共同作用的結果，單一因素預測出血的能力有限，建議采用綜合因素評分的方法進行風險評估,出血風險評估：出血的預測因素,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,Gut. 2006;55

24、:1731– 8.,CRUSADE評分預測ACS患者合并大出血具有較高臨床價值,出血風險評估：CRUSADE評分,Circulation. 2009 ; 119 (14):1873-82.,注：GRUSADE出血評分官方網(wǎng)址 http://www.crusadebleedingscore.org/,GRUSADE評分,大出血風險,35,共識建議所有ACS患者應常規(guī)進行CRUSADE評分,出血風險評估：CRUSADE評分,2016 中國

25、PCI指南3,2011 ESC NSTE-ACS指南1,2015 ESC NSTE-ACS指南2,2016 ACS抗栓治療合并出血防治多學科專家共識4,1. Eur Heart J, 2011,32(23):2999-3054. 2. Eur Heart J, 2016,37(3):267-315.,3. 中華心血管病雜志, 2016,44(5):382-4004. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813

26、-324.,36,,抗栓治療合并出血的預防策略,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,抗血小板藥物的臨床應用建議,注：ACS為急性冠狀動脈綜合征；NSTE-ACS為非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征；PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI為ST段抬高型心肌梗死,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,

27、8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,,,,隨機后時間(月),心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%),ARR: 絕對危險度減少; RRR: 相對危險度減少; NNT: 需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效,N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90m

28、g bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血,與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者的主要心血管事件風險,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,Major Bleeding,Non-CABG-Major Bleeding,Major and Minor

29、 Bleeding,Life-threatening/Fatal Bleeding,Fatal Bleeding,CABG-Major Bleeding,K-M Estimated Rate (% Per Year),NS,P = 0.03,P = 0.008,NS,NS,NS,NS,與氯吡格雷相比，替格瑞洛增加非CABG大出血和總出血發(fā)生率,N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,PLATO研究：國際多

30、中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血,,CLARITY研究：癥狀發(fā)作12h內(nèi)均接受溶栓治療的STEMI患者（N=3491）隨機分為阿司匹林（首日150

31、-325mg，并75-162mg/天維持）聯(lián)合氯吡格雷和安慰劑＋阿司匹林組,2-8天動脈閉塞/死亡/再梗,氯吡格雷15.0%,VS.,安慰劑21.7%,終點事件發(fā)生率,30天死亡/再梗/緊急血運重建,終點事件發(fā)生率,氯吡格雷14.1%,VS.,安慰劑11.6%,共識建議，接受溶栓治療的STEMI患者，如年齡≤75歲，給予300 mg負荷量氯吡格雷，隨后75 mg/d，維持至少14d～12個月；如年齡>75歲，則不給負荷量，

32、直接給予氯吡格雷75 mg /d，維持14d～12個月,STEMI溶栓后的患者推薦應用氯吡格雷，替格瑞洛暫無循證醫(yī)學證據(jù),N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,,共識建議，DAPT評分≥2分的患者延長使用（超過12個月）的凈獲益更大，而評分<2分的患者延長非但不減少缺血事件還增加出血風險，因而不建議繼續(xù)使用,DAPT評分,建議采用DAPT評分指導雙抗使用的時程,-2

33、 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,患者 (%),DAPT評分,,DAPT評分≥2分延遲使用雙抗（超過12個月）,1. J Am Coll Cardiol. 2016 ;68(10):1082-115. 2. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,4

34、2,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,主要抗凝藥物的比較,43,出血風險較高的患者建議優(yōu)選磺達肝癸鈉和比伐蘆定,注：ACT為凝血酶原激活時間；GPI為血小板IIb/IIIa受體抑制劑；HIT為肝素誘導的血小板減少癥；NSTE-ACS為非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI為經(jīng)皮冠脈介入治療；UFH為普通肝素,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,44,44,OASIS-5研究入選20,078例NSTE-ACS 患者，隨機分為磺達肝癸鈉組和依諾肝素組

35、。結果顯示，磺達肝癸鈉較依諾肝素降低48%大出血事件，降低17%死亡率,磺達肝癸鈉顯著降低NSTE-ACS患者的死亡率,磺達肝癸鈉顯著降低NSTE-ACS患者的大出血事件,對于NSTE-ACS患者，若出血風險較高（如CRUSADE≥31分），PCI術前建議優(yōu)選磺達肝癸鈉,N Engl J Med 2006;354:1464-76,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6

36、 7 8 9 天,,累計風險,,,,,,0.0,0.01,0.02,0.03,,,,,,,,,,0 5 10 15 20 25 30 天,,累計風險,,,,,0.0,0.01,0.02,0.03,,,,,風險比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P<<0.00001,磺達肝癸鈉,依諾肝素,,48%,,,,,,

37、,,17%,風險比 0.83 95% CI 0.71-0.97 P＝0.022,磺達肝癸鈉,依諾肝素,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,REPLACE-2 trial: 13,819例ACS患者，隨機分為3組分別為：普通肝素＋GPI、比伐蘆定＋GPI和單用比伐蘆定組。Net clinical outcome：死亡、心肌梗死、非計劃的血運重建和大出血,ACS患者PCI術中抗凝使用比伐蘆定能顯著減少出血，增加凈獲益,事件發(fā)生率（％）,P&

38、lt;0.001,P＝0.30,P＝0.014,JAMA. 2003;289(7):853-863.,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,46,比伐蘆定和肝素+GPI有效性相當，但出血風險明顯降低,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,REPLACE-2 試驗30d主要終點事件發(fā)生率,,,47,比伐蘆定降低大出血風險，不增加療效終點事件,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,,Kastrati A, et al. N Engl J Med, 2008,

39、 359(7): 688-696.,ISAR-REACT 3研究：比伐蘆定組和普通肝素組有效性終點相似，但比伐蘆定組大出血發(fā)生率明顯降低達34%,48,在NSTE-ACS和STEMI患者中，比伐蘆定較UFH的BARC-3或5出血發(fā)生率均顯著降低,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,無論STEMI還是NSTE-ACS患者，比伐蘆定BARC 3或5出血發(fā)生率均顯著降低STEMI患者中，比伐蘆定組出血發(fā)生率為1.7% vs 普通肝素組 2.8

40、%（RR 0.60；p=0.019）NSTE-ACS患者中，比伐蘆定組出血發(fā)生率為1.0% vs 普通肝素組2.1%（RR 0.47；p=0.012）。,Leonardi S, et al. BMJ, 2016, 354: i4935.,BRIGHT研究: 2194 例AMI適合行急診PCI的患者，隨機分為比伐蘆定、肝素和肝素+替羅非班，主要終點為30天NACE（全因死亡、再梗死、缺血性TVR、卒中或任何出血）,事件發(fā)生率（％）,P

41、<0.001,P＝0.74,P<0.001,P＝0.009,JAMA, 2015;313(13):1336-1346,,共識推薦：對于擬行PCI且出血風險為中、高危的患者（如CRUSADE評分≥31分），PCI術中抗凝建議選用比伐蘆定,AMI患者急診PCI術中抗凝使用比伐蘆定減少出血，增加凈獲益,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,比伐蘆定更佳,肝素更佳,,急性支架內(nèi)血栓,,,主要出血,,,,,,,,PCI術后延遲使用比伐蘆定可

42、避免急性支架血栓風險,共識推薦： PCI術中抗凝建議選用比伐蘆定（靜脈推注0.75mg/kg，繼而1.75 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，并以此劑量維持至PCI后3～4 h） 。但高出血風險患者（如CRUSADE≥41分）術后不強調(diào)高劑量維持應用,JACC Cardiovasc Interv, 2016；9(13):1313-20.,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,擇期PCI使用比伐蘆定可以更好地平衡血栓和出血風險

43、,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,SCADNSTE-ACS,Mavrakanas TA, et al. Pharmacol Ther. 2015, 152: 1-10.,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813--824,抗栓藥物的聯(lián)合應用與交叉使用,GPI：血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；UFH：普通肝素,策略1：合理選擇和使用抗栓藥物,53,華法林＋DAPT的三聯(lián)抗栓治療出血和死亡風險

44、高,策略2：使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥,WOEST研究: 入選服用口服抗凝劑且行PCI術后的患者573例，隨機分為二聯(lián)治療組（華法林+氯吡格雷）和三聯(lián)治療組（華法林+氯吡格雷＋阿司匹林），隨訪1年后結果示，三聯(lián)治療組顯著增加出血和死亡,1年內(nèi)事件發(fā)生率（％）,Lancet. 2013, 381(9872):1107,P<0.001,P＝0.027,54,新型口服抗凝藥聯(lián)合抗血小板治療增加出血風險,策略2：使用口服抗凝劑的患者

45、減少聯(lián)合用藥,ATLAS ACS2 TIMI51Ⅲ期臨床試驗共入選15 526例ACS患者（90%以上的患者接受雙聯(lián)抗血小板治療），隨機分為利伐沙班2.5 mg/次(2次/d)、5 mg/次(2次/d)劑量組及安慰劑組，平均用藥周期為13.1個月，隨訪2年。主要終點：心血管疾病導致的死亡、心肌梗死、腦卒中安全終點：TIMI大出血,事件發(fā)生率（％）,0 90 180 270 360 450 54

46、0 630 720天,0 90 180 270 360 450 540 630 720 天,543210,121086420,心血管死亡／心肌梗死／腦卒中,非CABG相關的TIMI大出血,安慰劑,利伐沙班（2種劑量）,利伐沙班（2種劑量）,安慰劑,事件發(fā)生率（％）,HR, 0.84; P=0.008,HR, 3.96; P<0.001,

47、利伐沙班,安慰劑,N Engl J Med , 2012, 366 (1) : 9-19,55,合并房顫的ACS患者PCI術后建議采用HAS-BLED評分法評估出血風險指導抗栓治療，P2Y12受體抑制劑僅推薦氯吡格雷,合并房顫的ACS患者PCI術后,低?；蛑形＃ㄈ纾篐AS-BLED=0~2分）,三聯(lián)治療,高危（如：HAS-BLED≥3分）,二聯(lián)治療,三聯(lián)治療,二聯(lián)治療,0,4周,6個月,12個月,長期維持,,口服抗凝藥治療單藥治療,

48、出血評估（如：HAS-BLED 評分）,,距PCI術或ACS的時間,,,,,O,A,C,,,,O,A,C,,,O,A或C,,,O,A或C,,O,,,,O,A,C,口服抗凝藥,阿司匹林治療,氯吡格雷,策略2：使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥,2. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813--824,1. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,56,,胃腸出血高風險者建議在DAPT基礎上加用

49、一種PPIs,策略3：應用質(zhì)子泵抑制劑預防上消化道出血,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813--824,注：DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療；Hp為幽門螺桿菌；NSAIDs為非甾體類消炎藥；PPIs為質(zhì)子泵抑制劑,57,,胃腸出血高風險者建議在DAPT基礎上加用一種PPIs,策略3：應用質(zhì)子泵抑制劑預防上消化道出血,奧美拉唑,,,磺基奧美,CYP2C19,CYP3A4,5-羥奧美拉唑,,,CYP2C19,CYP3A4,5-O-去甲奧

50、美拉唑,3-羥奧美拉唑,85.5%,73%,50%,雷貝拉唑硫醚,10%,,90%,II相代謝,泮托拉唑可以通過磺基轉(zhuǎn)移酶直接轉(zhuǎn)化成硫酸泮托拉唑，因此對CYP2C19沒有依賴性,58,,胃腸出血高風險者建議在DAPT基礎上加用一種PPIs,策略3：應用質(zhì)子泵抑制劑預防上消化道出血,泮托拉唑?qū)γ窹450系統(tǒng)影響最小,,,Ki（表觀抑制常數(shù)）的倒數(shù)提示藥物相互作用的潛在可能Ki值越大說明藥物相互作用的潛在可能越小,Li XQ，et al，

51、Drug Met Disp 2004；32（8）:821-827,,RIVAL試驗和MATRIX試驗結果均表明，與股動脈徑路相比，采用橈動脈徑路可顯著降低PCI術后出血和血管并發(fā)癥的發(fā)生率,RIVAL研究:7021例ACS患者，隨機分為經(jīng)橈動脈徑路組和經(jīng)股動脈徑路組兩種途徑方式,經(jīng)橈動脈徑路組,經(jīng)股動脈徑路組,MATRIX研究:8404例ACS患者，隨機分為經(jīng)橈動脈徑路組和經(jīng)股動脈徑路組兩種途徑方式,1. Lancet 2011; 37

52、7: 1409–20,2. Lancet 2015;385(9986):2465-76.,策略4：優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關出血,建議盡量優(yōu)選橈動脈徑路以減少穿刺部位出血,策略5：注意特殊人群（高齡）,超過1/3因AMI住院患者和2/3因MI死亡的患者為高齡（≥75歲）患者，而有關ACS的臨床研究納入高齡患者的還不足7%,超過1/3因AMI住院的患者為高齡,2/3因MI死亡的患者為高齡,不到7%的ACS臨床研究納入了高齡患

53、者,7%,Eur Heart J. 2015,36(46):3238-49.,策略5：注意特殊人群（高齡）,高齡影響凝血功能及抗栓藥物代謝,Eur Heart J. 2015,36(46):3238-49.,高齡影響凝血因子,年齡相關的器官變化對藥代動力學的影響,策略5：注意特殊人群（高齡）,高齡（≥75歲）患者抗栓治療的建議,中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813--824,注：STEMI為ST段抬高型心肌梗死；OAC為口服抗

54、凝劑；INR為國際標準化比值,30.5%,42.9%,ACS患者合并CKD的比例,CKD患者*比例 (%),ACS合并慢性腎功能不全（CKD）的比例高,ACS合并CKD患者的不同腎功能占比,,,,,,,,,100% 80% 60% 40% 20% 0%,5期=4.44期=9.53b期=29.13a期=59.0,5期=8.54期=14.13b期=31.23a期=4

55、6.2,STEMI,NSTEMI,Fox CS,et al.Circulation. 2010;121:357–365.,一項隊列研究，從Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry中納入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，計算eGFR，評估不同腎功能水平ACS患者的死亡、大出血事件風險。CKD患者定義為：預估的肌酐清除率&l

56、t;60mL/min/1.73m2,策略5：注意特殊人群（腎功能不全）,合并腎功能不全的ACS患者死亡和缺血事件再發(fā)風險較高,2016澳大利亞ACS臨床管理指南：死亡和再發(fā)缺血事件的風險分層,Heart Lung Circ. 2016，25(9):895-951.,策略5：注意特殊人群（腎功能不全）,合并CKD顯著增加ACS患者長期出血風險,,HR (95% CI) =3.01(2.36, 3.84), P<0.001,19.3%

57、,6.7%,非CABG大出血（%),CKD定義為：CrCl<60ml/min,Crcl60ml/min,n=2783,JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:1011–1019.,HORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對接受不同抗栓治療策略的STEMI-PCI患者的長期影響。對3337例STEMI-PCI患者隨訪3年后分析表明，伴有CKD患者與不伴有CKD的相比，非CABG大出血顯著增高,時間（月）,策略

58、5：注意特殊人群（腎功能不全）,策略5：注意特殊人群（腎功能不全）,腎功能不全是ACS患者出血事件的獨立危險因素，推薦依據(jù)估算的腎小球濾過率（eGFR）指導抗栓藥物合理應用,注：eGFR為估算的腎小球濾過率（單位：ml.min-1.1.73m-2 ）；INR為國際標準化比值,CPACS研究對中國18省，2973例ACS患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：,中國高達12.3%的ACS患者有卒中/TIA病史,Gao R, et al. Heart 2008;94

59、:554-560,CPACS研究前瞻性調(diào)查了2004年9月至2005年5月中國18個省ACS患者的診斷，危險分層和處理現(xiàn)狀；約12.3%的ACS患者既往有卒中病史,策略5：注意特殊人群（卒中/TIA病史）,,Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:413-420.,與沒有卒中病史的患者相比，一年內(nèi)曾發(fā)生缺血性卒中的患者的顱內(nèi)出血風險升高15倍,事件發(fā)生風險(%/年),瑞典全國性缺血性卒中流行病學研究納

60、入196765例患者，觀察缺血性卒中發(fā)生后一年內(nèi)的顱內(nèi)出血發(fā)生情況。結果發(fā)現(xiàn)：既往缺血性卒中史≤1年的患者，顱內(nèi)出血風險為無卒中患者的15倍,策略5：注意特殊人群（卒中/TIA病史）,合并卒中/TIA史的患者缺血和出血風險均高,事件發(fā)生率（％）,Circulation. 2013;127:730-738.,入選4460例合并卒中/TIA史的冠心病患者4年再發(fā)非致命性缺血性卒中風險增加近3倍，再發(fā)出血性卒中風險增加1倍,策略5：注意特殊人

61、群（卒中/TIA病史）,策略5：注意特殊人群,Circulation. 2012;125:2914-2921.,與氯吡格雷相比，替格瑞洛降低合并卒中/TIA史ACS患者的1年死亡率,PLATO研究：在入組18624例ACS患者中，1152例患者既往有卒中/TIA史，其中服用氯吡格雷的患者588例，服用替格瑞洛的患者564例,HR 0.6295%CI: 0.42~0.91,HR 0.8795%CI: 0.66~1.13,HR 0.99

62、95%CI: 0.71~1.37,,策略5：注意特殊人群,,1. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(11):606-11.,2. 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813--824,注：ACS為急性冠狀動脈綜合征；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作,合并卒中/TIA病史的ACS患者應合理選擇P2Y12抑制劑1,2,ACS患者,無卒中/TIA病史,有卒中/TIA病史,有TIA病史,有卒中病史,<1年,>

63、1年,替格瑞洛,替格瑞洛,氯吡格雷,替格瑞洛,72,,抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策,依據(jù)出血程度（BARC分級）、部位、原因及止血方法對出血患者進行綜合評估,一般原則：出血相關評估,注：Hp為幽門螺桿菌；HIT為肝素誘發(fā)的血小板減少癥；HITTS為肝素誘發(fā)的血小板減少癥伴血栓形成綜合征中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,與缺血事件相關的因素較多，臨床醫(yī)生需結合患者臨床特征、病變特征、介入操作及器械特征、術中

64、并發(fā)癥、距PCI時間等綜合評估,一般原則：缺血相關評估,注：SIHD為穩(wěn)定性缺血性心臟??；NSTE-ACS為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征；STEMI為ST段抬高型心肌梗死；BMS為裸金屬支架；DES為藥物洗脫支架；BVS為生物可降解支架；PCI為DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療 中華內(nèi)科雜志. 2016;55(10):813-324.,,選擇止血方案：壓迫止血藥物治療內(nèi)鏡治療外科手術等,一般原則：臨床決策路徑,中華內(nèi)科雜志. 2

65、016;55(10):813-324.,缺血相關評估,出血相關評估,評估是否調(diào)整抗栓藥物,如何調(diào)整抗栓藥物（全部停用/部分停用/依次停用）,停用抗栓藥物時間,是否恢復使用抗栓藥物,何時恢復使用抗栓藥物,恢復使用抗栓藥物后維持時間,入選838例重癥患者，分為2組：嚴格輸血組（n＝418）:血紅蛋白低于70g/L時開始輸血，并嚴格控制在70～90 g/L非嚴格輸血組（n=420）：血紅蛋白低于100g/L時開始輸血，并嚴格控制在10

66、0～120g/L,,嚴格輸血組,一般原則：輸血,N Engl J Med, 1999;340:409-17,共識建議，血紅蛋白低于70 g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70～90 g/L,,非嚴格輸血組,常見部位出血1：上消化道出血,絕大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為黑便或便潛血陽性超過2/3的患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為潰瘍,91.07%,一項納入9118例PCI術后ACS患者的研究，1年內(nèi)有56例患者發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率0.67%,中華內(nèi)

67、科雜志. 2016;55(6):445-450.,91.07%患者的臨床表現(xiàn)為黑便或便潛血陽性，其余為便血或嘔血,67.86%的患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為潰瘍，其中十二指腸球部潰瘍最為多見,,International Journal of Cardiology, 2012, 157: 386–390,ACS患者發(fā)生上消化道出血后死亡率高,ACS患者發(fā)生上消化道出血使1年內(nèi)死亡風險增加4倍,30天死亡率,1年死亡率,一項納入7240例ACS患者

68、的研究結果發(fā)現(xiàn)，ACS患者發(fā)生上消化道出血使30天內(nèi)死亡風險增加6.6倍， 1年內(nèi)死亡風險增加4倍,常見部位出血1：上消化道出血,ACS患者發(fā)生上消化道出血使30天內(nèi)死亡風險增加6.6倍,上消化道出血：風險評估,風險評估包括臨床評估、實驗室及內(nèi)鏡評估和風險評分,結合癥狀與體征評估血流動力學是否穩(wěn)定,實驗室及內(nèi)鏡評估,紅細胞壓積、血紅蛋白、BUN＜6.5mmol/l、便潛血、心功能評估等,風險評分,Blatchford評分、Rockall