房顫合并pci的抗栓治療策略ppt課件

1、房顫合并PCI的抗栓治療,目 錄,,房顫合并冠心病患者眾多且危害嚴重,1,,房顫合并PCI患者抗栓策略,2,,NOAC研究進展,3,既往多項研究證實：房顫患者并發(fā)冠心病比例高,Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8,冠心病發(fā)生率(%),既往研究報道的房顫并發(fā)冠心病的發(fā)生率1,,2,中國32.4%的房顫患者伴發(fā)冠心病,

2、中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.,Garfield AF研究,房顫與冠心病互為風險因素,,,,,房顫,冠心病,,,,,風險因素,最常見的心律失常常并發(fā)冠心病,最常見的血栓性疾病房顫潛在風險因素,David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 200

3、7;5(4):692-699.,風險因素,RISK,冠心病顯著增加房顫患者1年后ACS事件風險,Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.,事件發(fā)生率(%),房顫并發(fā)冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件發(fā)生率,P=0.56HR= 0.89(0.61–1.31),P=0.37HR= 0.73(0.37–1.46),P=0.97HR= 1.02(

4、0.35–3.02),P=0.016HR= 2.49 (1.18–5.22),,房顫顯著增加冠心病患者心血管事件及死亡風險,GRACE研究是一項大規(guī)模、多國家、觀察性研究，2000年至2007年共納入59032例急性冠脈綜合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房顫，3112例(5.3%)住院期間新發(fā)房顫研究終點包括心源性休克、持續(xù)室性心動過速、腎衰、大出血、住院期間卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率,David D

5、. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084,既往房顫對ACS患者心血管并發(fā)癥及死亡率的影響,OR:1.4(1.3–1.6),事件發(fā)生率(%),新發(fā)房顫對ACS患者心血管并發(fā)癥及死亡率的影響,OR3.2(2.9–3.5),事件發(fā)生率(%),OR1.3(1.1–1.6),OR1.3(1.1–1.5),OR1.4 (1.1–1.8),OR3.1(

6、2.7–3.6),OR1.97(1.4–2.7),OR2.0(1.8–2.3),動脈血栓和靜脈血栓的治療不同,血流速度是影響血栓性質(zhì)的重要因素,房顫合并PCI，抗栓治療如何決策？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000

7、 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房顫,動脈血栓,靜脈血栓,雙聯(lián)抗血小板治療降低不良事件風險,抗凝治療療效優(yōu)于抗血小板治療,房顫合并冠心病患者抗凝治療與抗血小板治療該如何選擇？,目 錄,,房顫合并冠心病患者眾多且危害嚴重,1,,房顫合并PCI患者抗栓策略,2,,NOAC心血管保護,3,在心?；颊叩难ㄖ邪l(fā)現(xiàn)同時有纖維蛋白、血小板的沉積,提取急性MI患者血栓通過熒光免疫檢測微成像法顯示GPIIb/IIIa (血小板標

8、記物) 和纖維蛋白,血小板,纖維蛋白,血小板和纖維蛋白,GP, glycoproteinYamashita A et al, Am J Cardiol 2006;97:26–28,GPIIb/IIIa,凝血酶對血小板活化和纖維蛋白形成都起作用,Coller BS. Circulation 1995;92:2373–2380; Furie B and Furie BC. N Engl J Med 2008;359:938–949,Ang

9、iolillo DJ et al, Eur Heart J 2010;31:17–28,,,,,Coagulation factors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescent platelet,Activated platelet,Haemostasis & thrombosis,Fibrin formation,Platelet activation,,,,,,,Factor Xa inhibit

10、ors,,Coagulation,Platelet activation,抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，從而抑制凝血酶生成和血小板活化,房顫合并PCI患者：抗凝治療可減少全因死亡及主要心血管事件,J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25,回顧性分析2001-2006年426例房顫合并PCI患者（50%患者給予VKA+雙聯(lián)抗血小板，40.8%患者給予雙聯(lián)抗血小板），其中373例患者完成隨訪（平均隨訪595天）

11、，合并使用華法林組195例，抗血小板組178例,抗凝組無抗凝組,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房顫合并PCI患者：OAC治療卒中高危患者能顯著降低心血管事件風險，且不增加出血風險,一項研究自2000年至2010年共納入417例房顫合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc≥ 2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治療(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC單藥

12、)，320例(77%)接受單一或雙重抗血小板治療，評估OAC用于卒中高?；颊呤欠瘾@益,Anne Bernard, et al. Thromb Haemost 2013; 110: 560–568,OAC治療顯著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞風險,死亡/卒中/全身性栓塞發(fā)生率(%),OAC治療不增加卒中高?；颊叽蟪鲅L險,大出血發(fā)生率(%),P=0.63,P=0.03,WOEST研究設計方案,Dewilde WJ et al,

13、 Lancet 2013;381:1107–1115,WOEST 研究:雙聯(lián)抗栓 or三聯(lián)抗栓,小樣本、開放標簽WOEST研究（N=573）對比了三聯(lián)抗栓治療（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和雙聯(lián)抗栓治療（ OAC+氯吡格雷）的療效及安全性 ：WOEST 研究中69%患者合并有房顫,*,*,*p<0.05Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:1107–1115,雙聯(lián)抗栓治療能顯著減少出血事件發(fā)生和全因

14、死亡，血栓栓塞事件發(fā)生率相似,*,安全性結(jié)果,療效結(jié)果,WOEST 研究的局限性,Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79. doi: 10.1093/eurheartj/ehu298,房顫合并ACS/PCI如何合理選擇抗栓治療策略？,抗凝+單一抗血小板 or 抗凝+雙聯(lián)抗血小板？,Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 A

15、ug 25. pii: ehu298.,2016ESC房顫管理指南：房顫合并擇期PCI患者抗栓治療策略,AF+PCI患者抗栓治療最新進展---2017年ESC指南推薦,AF+PCI患者抗栓治療最新進展---2017年ESC指南推薦,縮短三聯(lián)療程，二聯(lián)取代三聯(lián),考慮NOACs替代VKA,常規(guī)加用PPIs（質(zhì)子泵抑制劑）,,,,目 錄,,房顫合并冠心病患者眾多且危害嚴重,1,,房顫合并ACS/PCI患者抗栓策略,2,,NOAC研究進展,

16、3,PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究,AF合并PCI聯(lián)合抗栓治療領(lǐng)域循證醫(yī)學證據(jù)有限，利伐沙班是首個完成的針對接受PCI的AF患者有隨機對照試驗（RCT）數(shù)據(jù)的NOAC,*CrCl 30–49 ml/min: 10 mg OD； #鞘管撤出72–96小時后首次服藥； ?氯吡格雷 (75 mg /天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超過15%)； §ASA (75–10

17、0 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超過15%)； ¶鞘管撤出12-72小時后首次服藥1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 [accessed 10 Oct 2016];2. Gibson CM et al, Am Heart J 2

18、015;169:472–478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首個& 目前唯一完成的針對AF-PCI患者提供RCT數(shù)據(jù)的NOAC,研究設計：一項開放標簽、隨機、對照的IIIb期安全性研究,,利伐沙班 15 mg OD*# +一種抗血小板藥物?,治療結(jié)束(12 個月),利伐沙班 2.5 mg BID#+

19、DAPT§,VKA (INR 2.0–3.0)¶+ DAPT§,利伐沙班 15 mg OD*+低劑量 ASA,VKA +低劑量 ASA,N=2,124,1:1:1,,入組人群：接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者,R,,,DAPT療程：1, 6或12個月,DAPT 時間(1 或 6 個月),DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療 ASA：阿司匹林,由醫(yī)生在隨機前確定計劃DAPT時間(

20、1, 6 或 12 個月),WOEST組,ATLAS組,傳統(tǒng)治療組,主要入選標準,主要排除標準,≥18歲有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF病史 接受PCI支架植入術(shù)治療的原發(fā)性動脈粥樣硬化性疾病隨機分組時，INR ≤2.5,PIONEER AF-PCI 主要入選和排除標準,*包括但不僅限于如下條件：篩選期，血小板計數(shù) <90,000/µl，有顱內(nèi)出血病史，12個月內(nèi)臨床顯著胃腸道出血史，篩選期非VKA誘導的PT

21、延長，不明原因的貧血伴血紅蛋白水平<10g/dl (<6.21 mmol/l) 或明顯的肝臟疾病或肝功能檢驗異常Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 [accessed 14 Oct 2016],有抗凝或抗血小板治療禁忌，或不能接受的出血風險*有卒中或TIA病史篩選期，Cr

22、Cl <30 ml/min,兩種利伐沙班方案均顯著降低臨床出血事件,Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,TIMI大出血，TIMI小出血或需醫(yī)臨床干預的出血(%),時間 (天),利伐沙班 15 mg OD + 一種抗血小板藥物 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.47–0.76); p<0.001,利

23、伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.50–0.80); p<0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,使用利伐沙班每治療11-12例患者，可減少1例臨床顯著出血事件的發(fā)生,NNT：需要治療個體數(shù)ARR：絕對下降風險,*p<0.05

24、 vs 組 3Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,與VKA相比，利伐沙班治療方案顯著減少ISTH大出血,兩種利伐沙班治療方案顯著減少ISTH 大出血和臨床相關(guān)非大出血 vs. VKA+DAPT方案,致死性出血發(fā)生率：組1為0.3% ，組2為0.3% ，組3為0.9%,三種治療方案的療效相當*,*療效終點：本研究沒有足夠效力證明是優(yōu)效或非劣效

25、Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,CV 死亡，MI或卒中 (%),時間(天),8,6,4,2,0,0,30,60,90,180,270,360,6.0%,5.6%,6.5%,利伐沙班 15 mg OD + 一種抗血小板藥物 vs VKA + DAPT: HR=1.08; (95% CI 0.69–1.68); p=0.750,利伐沙班 2.

26、5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.93 (95% CI 0.59–1.48); p=0.765,治療期提前停藥的主要原因,提前停藥患者：VKA 組比利伐沙班組多,**,**,*,**,**,*p=0.016; **p<0.001Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594],VKA + DAPT組提前停藥率最

27、高；因患者決定停藥率顯著高于利伐沙班2個治療組無患者在隨訪期失訪,提前停藥的原因,,提前停藥(所有原因),事后分析：利伐沙班治療方案減少全因再住院,全因再住院(%),利伐沙班 15 mg OD + 一種抗血小板藥物 vs VKA + DAPT: HR=0.77; (95% CI 0.65–0.92); p=0.005,利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.74 (95% CI 0.6

28、1–0.88); p=0.001,NNT=14,NNT=10,時間(天),41.5%,31.2%,34.1%,Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594,NNT：需要治療個體數(shù) ARR：絕對下降風險,使用利伐沙班每治療10-14例患者，可減少1例住院事件的發(fā)生,由盲態(tài)的終點委員會對潛在出血相關(guān)、CV或其他原因等不良事件導致的住院進行分類再住

29、院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibson CM et al, Circulation 2016; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783,事后分析：利伐沙班治療方案均減少因CV事件和出血導致的再住院,組 1 vs 組 3: HR=0.68; (95% CI 0.54–0.85); p<0.001ARR=8.1%; NNT=13組 2 vs 組 3: HR=0.73 (9

30、5% CI 0.58–0.91); p=0.005ARR=8.1%; NNT=13,CV,組 1 vs 組 3:HR=0.61; (95% CI 0.41–0.90); p=0.012ARR=4.0%; NNT=25組 2 vs 組 3:HR=0.51 (95% CI 0.34–0.77); p=0.001ARR=5.1%; NNT=20,出血,小 結(jié),謝 謝 !,歐美AF和PCI管理指南: “縮短三聯(lián)抗栓治療時間”,1

31、. Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210; 2. Heidbuchel H et al, Europace 2015;17:1467–1507;3. Windecker S et al, Eur Heart J 2014;35:2541–2619; 4. Amsterdam EA et al, Circulation 2014;130:e344