房顫患者冠脈介入術(shù)后抗栓治療的臨床研究.pdf

1、第一部分：房顫患者冠脈介入治療后不同抗栓治療方案的安全性和有效性分析
　　目的：回顧性探討經(jīng)皮冠脈介入治療的冠心病合并心房顫動(dòng)患者不同抗凝治療方案對(duì)主要不良心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，并評(píng)估不同抗凝治療方案的出血風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法：回顧性選擇我院心內(nèi)科自2008年1月～2015年12月收治的冠心病行經(jīng)皮冠脈介入治療合并心房顫動(dòng)的246例患者，根據(jù)抗凝治療方案將患者分為三組，為雙聯(lián)抗血小板抗栓組（阿司匹林加氯吡格雷，簡(jiǎn)稱(chēng)DT組）；三

2、聯(lián)抗栓組（華法林加阿司匹林加氯吡格雷，簡(jiǎn)稱(chēng)TT組）；華法林加單一抗血小板抗栓組（華法林加阿司匹林，或者華法林加氯吡格雷，簡(jiǎn)稱(chēng)WS組），隨訪(fǎng)1年，評(píng)估三組患者的大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，隨訪(fǎng)觀察三組患者1年內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE）風(fēng)險(xiǎn)。
　　結(jié)果：246例患者中，男性159例，女性187例，平均年齡為67.3±5.4歲，DT組207例

3、，TT組11例，WS組28例。根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)三組患者的大出血發(fā)生率分別為：DT組0%，TT組18.2%，WS組7.2%。三組間的大出血發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。隨訪(fǎng)期間，10例患者死亡，50例發(fā)生心肌梗死，40例行再次冠脈血運(yùn)重建，26例發(fā)生腦卒中，1例發(fā)生支架內(nèi)血栓。三組患者發(fā)生主要不良心腦血管事件的發(fā)生率分別為：DT組53.1%，TT組45.4%，WS組42.8%。三組間的主要不良心腦血管事件發(fā)

4、生率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。然而，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗栓治療有增加腦缺血性卒中發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。
　　結(jié)論：房顫患者冠脈介入術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療會(huì)顯著增加發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并未顯著降低隨訪(fǎng)1年的主要不良心腦血管事件發(fā)生率。雙聯(lián)抗血小板抗栓方案具有較低的大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并未顯著增加主要不良心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗栓治療有增加發(fā)生腦缺血性卒中發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。
　　第二部分：房

5、顫患者冠脈介入術(shù)后抗栓治療的meta分析
　　目的：我們通過(guò)對(duì)28篇文獻(xiàn)涉及的31346人進(jìn)行的Meta分析，評(píng)估對(duì)于接受長(zhǎng)期口服抗凝治療和冠脈介入治療后的房顫患者，比較三聯(lián)抗栓治療和二聯(lián)抗栓治療的有效性和安全性。
　　方法：
　　1.資料檢索：基于MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書(shū)館、Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)及中文萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)于抗栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究和注冊(cè)性研究。
　　2.文獻(xiàn)篩

6、選：根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Endnote文獻(xiàn)管理管理軟件將入選文獻(xiàn)進(jìn)行整理，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選和再次篩選，選擇所需的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。
　　3.資料收集：制備臨床數(shù)據(jù)資料提取表，包括基本信息、文獻(xiàn)基本特征、文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)以及主要和次要臨床結(jié)局。主要臨床結(jié)局為不良心腦血管事件，次要臨床結(jié)局為全因死亡、心肌梗塞、缺血性卒中、支架內(nèi)血栓、大出血和不良事件。將每項(xiàng)試驗(yàn)的信息收集完整，若文獻(xiàn)相關(guān)信息不全，則聯(lián)系通訊作者獲取。

7、r>　　4.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照改良的 JADAD量表評(píng)價(jià)納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量[5]，包括（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生：恰當(dāng)是2分，不清楚是1分，不恰當(dāng)是0分；（2）分配隱藏方式：恰當(dāng)是2分，不清楚是1分，不恰當(dāng)是0分；（3）盲法應(yīng)用：恰當(dāng)是2分，不清楚是1分，不恰當(dāng)是0分；（4）撤出和退出：描述是1分，未描述是0分?？偡?-3分是低質(zhì)量研究，4-7分是高質(zhì)量研究。應(yīng)用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（The Newcastle-Ottawa Scale,

8、NOS）評(píng)價(jià)隊(duì)列研究的研究質(zhì)量。通過(guò)3大塊共8個(gè)條目評(píng)價(jià)隊(duì)列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿(mǎn)分為9顆星。
　　5.數(shù)據(jù)的分析：應(yīng)用Stata14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各項(xiàng)臨床結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用森林圖表示，并對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，I2>50%表示有顯著地異質(zhì)性。若有明顯異質(zhì)性則采用敏感性分析，剔除異質(zhì)性較大研究，并應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。亞組

9、分析評(píng)價(jià)不同抗栓治療方案和抗栓時(shí)間的效果。
　　結(jié)果：
　　1.檢索后初步獲得894篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目、摘要，初篩剔除729篇文獻(xiàn)；再通過(guò)閱讀全文剔除137篇文獻(xiàn)，最終納入28篇文獻(xiàn)，涉及31346人，平均隨訪(fǎng)14.2個(gè)月。
　　2.兩組患者的基本特征，如年齡、性別以及高血壓等參數(shù)無(wú)顯著性差異。
　　3.納入的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，研究質(zhì)量較高；27項(xiàng)隊(duì)列研究中，13項(xiàng)為前瞻性研究，方法學(xué)可靠性較高；14項(xiàng)為

10、回顧性研究，研究質(zhì)量不高。
　　4.25項(xiàng)研究報(bào)道了不良心腦血管事件，其中三聯(lián)抗栓組共14782例患者，3399例出現(xiàn)心腦血管事件（22.9%）；二聯(lián)抗栓組有20706例患者，5511例患者出現(xiàn)心腦血管事件（26.6%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對(duì)不良心腦血管事件的發(fā)生率無(wú)明顯影響(RR,0.95;95%可信區(qū)間(confidence interval, CI),0.84-1.07, P=0.39;

11、 I2=83.7%)，雖然有明顯異質(zhì)性，但敏感性分析發(fā)現(xiàn)該異質(zhì)性并不影響臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)最低，華法林聯(lián)合阿司匹林二聯(lián)抗栓組的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高。
　　5.共25項(xiàng)研究報(bào)道了全因死亡的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共14782例患者，1416例死亡（9.5%）；二聯(lián)抗栓組有20706例患者，2722例患者死亡（13.1%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治

12、療對(duì)全因死亡無(wú)明顯影響(RR,0.94;95% CI,0.78-1.12, P=0.46; I2=76.9%)。雖然有明顯異質(zhì)性，Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，華法林聯(lián)合阿司匹林二聯(lián)抗栓組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。
　　6.共21項(xiàng)研究報(bào)道了心肌梗死的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共8154例患者，44

13、8例患者出現(xiàn)心肌梗死（5.5%）；二聯(lián)抗栓組有12186例患者，704例患者患者出現(xiàn)心肌梗死（5.8%）。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對(duì)心肌梗死無(wú)明顯影響(RR,0.94;95% CI,0.83-1.07, P=0.35; I2=35.4%)。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)最低。
　

14、　7.共19項(xiàng)研究報(bào)道了缺血性卒中的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共12769例患者，423例患者缺血性卒中（3.3%）；二聯(lián)抗栓組有17056例患者，729例患者缺血性卒中（4.3%）。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療明顯減少腦缺血性卒中的發(fā)生率(RR,0.80;95% CI,0.70-0.90, P＜0.001; I2=45.9%）。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯

15、影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓和華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓組的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)最低。
　　8.共13項(xiàng)研究報(bào)道了支架內(nèi)血栓的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共4188例患者，72例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓（1.7%）；二聯(lián)抗栓組有7779例患者，145例患者有支架內(nèi)血栓（1.8%）。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對(duì)支架內(nèi)血栓無(wú)明顯影響(RR,0.97;95% CI,0.69-1.36, P=0.86; I

16、2=14.6%)。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)最低。
　　9.共26項(xiàng)研究報(bào)道了大出血的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共14831例患者，1742例出現(xiàn)大出血（11.7%）；二聯(lián)抗栓組有18390例患者，1259例患者大出血（6.8%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療明顯增加大出血風(fēng)險(xiǎn)(RR

17、,1.71;95% CI,1.41-2.06, P＜0.001; I2=69.9%)。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的大出血風(fēng)險(xiǎn)最高，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療的大出血風(fēng)險(xiǎn)最低。
　　10.不良事件包括全因死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、缺血性卒中和大出血。共24項(xiàng)研究報(bào)道了不良事件的數(shù)據(jù)。其中三聯(lián)抗栓組共14627例患者，

18、5136例有不良事件（35.1%）；二聯(lián)抗栓組有18186例患者，6533例患者死亡（35.9%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療有增加不良事件的趨勢(shì)(RR,1.07;95% CI,0.97-1.17, P=0.18; I2=82.9%)。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生明顯影響的臨床試驗(yàn)。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的不良事件風(fēng)險(xiǎn)最高，華法林聯(lián)合氯吡格

19、雷二聯(lián)抗栓治療的不良事件風(fēng)險(xiǎn)最低。
　　11.根據(jù)不同隨訪(fǎng)時(shí)間，我們對(duì)抗栓治療對(duì)心腦血管事件的影響進(jìn)行亞組分析。短期隨訪(fǎng)為隨訪(fǎng)時(shí)間＜12個(gè)月，中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)為隨訪(fǎng)時(shí)間≥12個(gè)月。其中短期隨訪(fǎng)組有6項(xiàng)研究，中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)組有22項(xiàng)研究。短期隨訪(fǎng)亞組中，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療有減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)(RR,0.76;95% CI,0.55-1.05, P=0.10; I2=31.9%)。中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)亞組中

20、，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對(duì)心腦血管事件發(fā)生率無(wú)明顯影響(RR,0.98;95% CI,0.85-1.12, P=0.72; I2=86.2%)。因此，各種不同的抗栓治療方案中，在短期隨訪(fǎng)時(shí)（＜12個(gè)月)，華法林、氯吡格雷和阿司匹林三聯(lián)抗栓治療的主要心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低。在中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)（12≥個(gè)月)，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療的主要心腦血管的風(fēng)險(xiǎn)最低。
　　結(jié)論：
　　1.長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥