高齡房顫患者抗栓治療共識爭議和挑戰(zhàn)課件

1、高齡房顫患者抗栓治療----------共識、爭議和挑戰(zhàn),解放軍總醫(yī)院老年心內科 王玉堂,高齡與房顫：流行病學,房顫患病率隨齡增加 ≤55歲：0.1% ≥80歲：10% 已診斷房顫的患者中45%是≥ 75歲的高齡老年患者，到2050年約有一半的房顫患者超過80歲中風和其它系統(tǒng)的血栓是房顫主要并發(fā)癥 房顫相關中風： 50-59歲：6.7%

2、 80-89歲：36.2%,Sinnaeve, J Intern Med,2012,房顫患病率隨齡增加,Rotterdam study: 房顫患病率隨齡增加 （Eur Heart J,2006）,高齡房顫抗栓治療進展,共識：正確評價中風及出血風險 抗凝降低中風風險爭議：阿司匹林在房顫抗栓中作用挑戰(zhàn)：高齡房顫抗栓藥物進展,一、共識：正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵,一、

3、共識：正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵,中風風險因子：臨床主要相關：高齡 既往中風臨床次要相關：高血壓 糖尿病 心衰 女性

4、 血管疾病（CHA2DS2-VASC，ECS房顫管理指南，2010）,一、共識：正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵,加拿大房顫Cohort房顫中風風險研究： 年齡大于等于65歲的老年房顫患者 39,398 男性（47.2%） 44,115 女性（5

5、2.8%） 老年房顫患者中女性發(fā)生中風的風險大于男性，在大于等于75歲以上的高齡老年患者中性別差異加大,Avgil Tsadok M, JAMA，2012,1234 房顫患者納入2007年10月至2010年7月,最終納入分析患者：1034例,未抗凝治療：885例,以前診斷陣發(fā)性，持續(xù)性及永久性房顫患者以及住院期間新發(fā)生房顫患者,,,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫中風危險因子,中

6、國老年房顫調查，王玉堂等，2012,平均隨訪1.9年，隨訪主要不良臨床事件：中風，血栓，大出血，死亡,排除：200例不完整隨訪患者,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫中風危險因子,CAD: Coronary artery diseaseHF: Heart failure,TIA: Transient ischaemic attackPVD: Peripheral vascular diseas

7、e,Co-morbidities in Chinese patients with AF,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫中風危險因子,TE event: Ischemic stroke, pulmonary embolism, or peripheral embolismVascular disease: Coronary artery disease,

8、peripheral vascular disease, or a previous thromboembolism other than stroke/TIA.,Cox regression analysis for TE event in AF Chinese patients without warfarin,,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫中風危險因

9、子,老年未抗凝房顫患者中風風險評價（885例）,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,Net Reclassification Improvement (NRI) ： 16.6% (95%CI 4%-29%, p=0.009) Integrated Discrimination Improvement (IDI) ： 1.1% (95% CI 0.3%-1.7%, p=0.002).,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵

10、：中國人群老年房顫中風風險與北美、歐洲、日本人群比較,中國老年房顫人群中風及血栓發(fā)生率高于歐洲心臟病調查及日本人群,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫出血風險,HAS-BLED score ： c-statistic 0.61, 95% CI: 0.51-0.71, p=0.042,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝

11、策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫生存分析,使用CHADS2將老年房顫患者分為低，中及高危患者，三組間患者的累計生存率沒有差異(Log rank: p=0.060),中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵：中國人群高齡老年房顫生存分析,CHA2DS2-VASC高危中風老年房顫患者累計生存率明顯低于低及中危組患者 (Log rank: p<0.001),中國老年房顫調查，王玉堂等，20

12、12,一、共識：抗凝治療降低高齡老年中風及血栓風險,Singer，Ann Intern Med,2009,“Aspirin should not be used for stroke prevention in AF” ------RCPE UK Consensus Conference , February 2012“Stop aspirin, think OAC in AF patients at moderate to

13、 high risk for stroke” -----------SPAF conference, London, March 2012,二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用,歐洲2012：低危不抗栓，中高?？鼓?二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用,ACCP9, CHEST,2012,北美2012：低危 （CHADS2=0） 不抗栓或阿司匹林抗栓,Aspirin療效之爭：支持阿司匹林預防中風的依

14、據,阿司匹林降低中風風險：22%(95%CI,6%-35%) Meta分析（Hart, Ann Intern Med. 2007 ）,但Hart 進一步在僅用阿司匹林的研究中進行meta分析，阿司匹林出現非顯著的降低中風風險19% (95% CI,-1% to 35%），對死亡率沒有影響 (14%, 95%CI, -7 to 31).,Aspirin安全之爭:

15、阿司匹林增加出血風險.新的證據,Aspirin 在心血管疾病風險10%-20%的患者中一級預防心血管病的獲益相當于其可能導致的胃腸道及大出血事件發(fā)生率。,De Berardis, JAMA 2012,6,“Primary-prevention patients is associated with an increased risk of major gastrointestinal bleeding and cerebral blee

16、ding episodes”,Italian National Health Service low-dose aspirin(≤300mg)；186 425 ptsThe overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers (5.58 vs 3.60 per 1000 person-years; IRR, 1.55).

17、Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding (IRR, 1.55) and intracranial bleeding (IRR, 1.54).,De Berardis, JAMA 2012,Aspirin安全之爭:阿司匹林增加出血風險.新的證據,二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全,療效？ 阿司匹林

18、抗栓療效不優(yōu)于華法林抗凝安全？ 在老年患者中可能增加消化道出血以及大出血風險,二、爭議：阿司匹林在房顫抗栓治療的療效和安全,UK：1999年至2008年10年32,151例首次發(fā)生中風的患者調查表明，抗血小板治療與抗凝治療風險相比，房顫患者的血栓風險評分（CHADS2）增加,UK stroke incidence, mortality and cardiovascular risk management 1999-20

19、08 BMJ,2011,不同抗栓治療房顫患者血栓風險評分,二、爭議：阿司匹林在高齡老年房顫中綜合抗栓作用不優(yōu)于華法林,華法林治療,BAFTA研究： 973 例房顫患者，年齡≥75歲，平均年齡81.5歲 華法林治療組中風、其它系統(tǒng)血栓及顱內出血發(fā)生率低于阿司匹林治療組 阿司匹林抗栓在高齡老年房顫患者中不比華法林有效，且不比華法林安全

20、 (BAFTA,Lancent,2007),一級事件發(fā)生風險（中風，其它系統(tǒng)血栓及顱內出血）,二、爭議：在中國老年房顫阿司匹林未有效預防血栓,中國老年房顫患者不同抗栓治療血栓發(fā)生風險,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,二、爭議：在中國老年房顫阿司匹林未有效預防血栓,中國老年房顫患者不同抗栓治療大出血發(fā)生風險,中國老年房顫調查，王玉堂等，2012,二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全,房顫低中風風

21、險亞洲患者使用阿司匹林安全有效嗎？,A Japanese AF trial also showed no difference between aspirin and control for the primary endpoint of thromboembolism-related complications (cardiovascular death, symptomatic brain infarction, or transi

22、ent ischemic attack), with a trend toward more major bleeding in aspirin-treated patients,Sato H, Stroke. 2006,二、爭議：雙重抗血小板,雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）優(yōu)于單獨阿司匹林預防中風，但同時增加大出血風險

23、 相比華法林，阿司匹林加氯吡格雷仍有2%/年的低中風風險,Connolly SJ,N Engl J Med,2009,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝療效與出血,Gersh， Rev Esp Cardiol, 2011,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝增加大出血風險,Olesen, J Throm Haem, 2011,三、挑戰(zhàn)：VKA抗凝增加顱內出血風險,VKA抗凝治療：顱內出血風險隨齡增加

24、,Singer，Ann Intern Med,2009,三、挑戰(zhàn)：新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應用,Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內出血風險,Sinnaeve, J Intern Med, 2012,Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內出血風險,RELY, Circulation, 2011,三、挑戰(zhàn)：新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應用,Dabigatran 增加高齡老年房顫患者顱外出血風險

25、,RELY, Circulation, 2011,三、挑戰(zhàn)：Dabigatran在高齡老年房顫患者中應用,Sinnaeve, J Intern Med, 2012,三、挑戰(zhàn)：Dabigatran &華法林在高齡老年房顫患者中應用比較,EU和Canada <80歲 dabigatran 150mg bid ≥80歲 dabigatran 110mg bid,三、挑戰(zhàn)：高齡老年房顫患者

26、新口服抗凝藥的應用：Dabigatran,小結,血管疾病是中國老年房顫患者中風的一個高危因素CHA2DS2-VASC及HAS-BLED可準確預測中國老年房顫患者中風及出血風險高齡老年房顫患者從抗凝治療中受益CHA2DS2-VASc≥1 應抗凝治療：INR控制良好的華法林或新的口服抗凝藥物高齡老年房顫患者中，阿司匹林不比口服抗凝藥物有效，不比抗凝藥物安全EU和Canada 推薦在80歲以上的高齡房顫患者中 dabigatran