肺栓apte中國專家共識

1、急性肺血栓栓塞癥診治中國專家共識,中華醫(yī)學會心血管病分會肺血管病學組 中華內科雜志,起草委員會,執(zhí)筆專家組：胡大一　北京大學人民醫(yī)院荊志成　同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院黃　嵐　第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院王樂民　同濟大學附屬上海同濟醫(yī)院徐亞偉　同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院李為民 哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院余再新　中南大學湖南湘雅醫(yī)院吳炳祥　哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院朱文玲 北京協(xié)和醫(yī)院于 波 哈爾濱醫(yī)科大學

2、第二附屬醫(yī)院孫英賢 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院陳君柱 浙江大學第一附屬醫(yī)院陳紹良 南京第一醫(yī)院姚 樺 廣東省人民醫(yī)院朱小玲 北京安貞醫(yī)院杜捷夫 中國人民解放軍總醫(yī)院李廣平 天津醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院學術秘書徐希奇　同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院,專用術語與定義（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞

3、綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型。,專用術語與定義（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massive

4、pulmonary embolism）：肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過40 mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導致右室功能減退。,專用術語與定義（3）,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈

5、及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,流行病學,普通人群靜脈血栓發(fā)生率為1-3/1000人/年，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)也可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導致

6、存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發(fā)生率可以高達20%。男性發(fā)病率高于女性, 盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產褥期等危險因素；DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高首次靜脈血栓發(fā)生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。多重危險因素，多渠道疾病,VTE相關的易栓傾向,VTE常見獲得性危險因素,病理

7、生理學-血流動力學改變,肺血管床面積減少25%-30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%-40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%-50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導致猝死。肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴重影響左心回血流，導致梗阻性休克。,病理生理學-心室間相

8、互作用,肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，導致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。,病理生理學-呼吸功能,肺栓塞還可通過氣道阻力增加，相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內分流等呼吸功能改

9、變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,臨床表現(xiàn)-癥狀,80%以上肺栓塞患者無任何癥狀而被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。較小的栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀?！胺喂Ｋ廊?lián)征”少見：胸痛、咯血、呼吸困難應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別,臨床表現(xiàn)-體征,主要

10、是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20 次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等,實驗室檢查(1),動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑及高

11、度懷疑患者不建議此檢查。心電圖：對APTE的診斷無特異性。早期表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1-V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ。,實驗室檢查(2),超聲心動圖：在鑒別診斷方面有重要價值?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。胸部X線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出

12、或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。,實驗室檢查(3),CT肺動脈造影：PTE直接征象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條狀帶的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對高度懷疑肺栓塞的患者應首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分

13、布的肺灌注缺損。,實驗室檢查(4),磁共振肺動脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動脈內栓子及低灌注區(qū)，對肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體

14、靜脈造影等手段診斷。,診斷流程,血漿D-二聚體CT肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動脈造影（MRPA）肺動脈造影,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識. 2010版.,確診手段,疑診APTE,病史、體格檢查、血氣分析、X線胸片、心電圖,臨床判斷評價≤4分,臨床判斷評價＞4分,D-二聚體,正常,高,排除APTE,,CT肺動脈造影,正常,陽性,排除APTE,診斷APTE,,,,臨床診斷評價評分表,注：>4分為高度可

15、疑；?4分為低度可疑,,,,PE的危險分層常用指標,Eur Heart J. 2008;29:2276–2315.,*體循環(huán)動脈收縮壓< 90 mm Hg,或較基礎值下降幅度≥40 mm Hg ，持續(xù)15 min 以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降,PE的危險分層,急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識. 2010版Eur Heart J. 2008;29:2276–2315.,治療策略,急性肺血栓栓塞

16、癥診斷治療中國專家共識. 2010版.,APTE,危險度分層,臨床評價PTE范圍肌鈣蛋白、B型利鈉肽、N末端B型腦鈉肽前體右心室功能,低危,抗凝治療,高危,溶栓或肺動脈血栓摘除術+抗凝治療,,,,,,,一般治療,密切監(jiān)測患者的生命體征對有焦慮和驚恐癥狀的患者應適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對臥床至達到抗凝治療達到一定強度(保持國際標準化比值在2.0左右)保持大便通暢，避免用力。應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓

17、塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。,呼吸循環(huán)支持治療(1),對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。確診后盡可能避免應用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應用機械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,呼吸循環(huán)支持治療(2),對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和

18、正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對于液體負荷療法需謹慎，因為過多的液體負荷可能會加重右心室擴張而影響心排血量，一般所予負荷量限于500 mL之內/4小時。,治療,抗凝治療溶栓治療靜脈濾器外科取栓介入導管溶栓，碎栓,抗凝治療,高度疑診或確診APTE的

19、患者應立即予抗凝治療,抗凝治療-普通肝素,首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內需每4～6小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調整普通肝素的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后改為每日測定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。,抗凝治療-低分子量肝素,所有低分子肝素均應該按照體重給藥，建

20、議100 IU/kg/次，或1mg /kg/次，皮下注射，每日1～2次。低分子肝素的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。 對腎功能不全的患者需要謹慎使用低分子肝素，并應根據(jù)抗Xa因子活性來調整劑量。,抗凝治療-華法林,華法林：長期抗凝應首選華法林, 初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3

21、.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林抗凝治療，抗凝治療的時間因人而異。,肺動脈血栓摘除術,適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。,腔靜脈濾器-適應證,下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療

22、前；經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)；伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT,溶栓適應證,二個肺葉以上的大塊肺栓塞者不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下

23、降等)的肺栓塞患者肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。,溶栓禁忌證,絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10d內的胃腸道出血；(4)15d內的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇

24、；(8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓; (16)年齡〉75歲。,尿激酶,1997-1999年國內22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無大出血發(fā)生。初步

25、證明該方案安全、有效和簡便易行。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析.中華內科雜志，2002，41：6-10.,rt-PA,國內自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻表明，rt-PA50－100 mg序貫靜脈注射2小時治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，被國內廣泛采用?？傆行?/p>

26、率達91％，出血發(fā)生率較國外報道低。國內目前缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合中國人，目前沒有嚴格設計的臨床研究定論，需要進一步研究。,1. 荊志成,鄧可武. 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學雜志, 2004; 84(22):1932-1934. 2. 鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成. 肺動脈

27、血栓栓塞癥患者住院構成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學雜志，2005，85：1605-1607.,說明書：rt-PA 100mg治療肺栓塞的用藥方法,愛通立®產品說明書,愛通立®100mg治療肺栓塞的用藥方案[1],備注：體重不足65公斤的患者，給藥總劑量不應超過1.5毫克/公斤體重,尿激酶與rt-PA的比較,1.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識. 2010版.,盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當，但r

28、t-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內停留而造成的肺動脈內皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時間。從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案[1],溶栓的時間窗,APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內行溶栓治療仍然有一定作用。,溶栓治療過程中注意事項,溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化

29、部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應，如無則貫序在第二小時內泵入另外的50mg。應在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。,溶栓療效觀察

30、指標,癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多。超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武. 急性肺動

31、脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學雜志, 2004; 84(22):1932-1934.,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑，應靜脈推注大劑量的普通肝素，以便達到目標APTT值至少80秒；控制液體入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；如溶栓風險大，考慮安置靜脈濾器、導管取栓術或外

32、科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；綠色通道：肺血管專業(yè)醫(yī)師，急診，影像學，ICU，護士等,妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療,目前公布的一項對36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴重且外科取栓手術無法馬上進行時可謹慎溶

33、栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應癥與肺栓塞相同。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80-100%。國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導管血栓清除術也是可以選擇的治療方法，但是相關資料較少。外科血栓清除術適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨應用抗凝治療療效較差。,經(jīng)靜脈導管碎栓+溶栓,對于