專家從指南到實踐探討中國人群的抗血小板治療策略

1、從指南到實踐探討適合中國人群ACS的抗血小板治療策略,XX醫(yī)院 XXX,目錄,ACS早期缺血風險高，病理基礎長期存在，病情易反復,1. Naghavi M, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.,斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢,ACS臨床分型及常規(guī)治療策略,ACS,

2、STE-ACS,PCI,靜脈溶栓,NSTE-ACS,PCI/GABG,非血運重建,心電圖，心肌損傷標志物,危險分層*,1. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.2. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,評估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院,是,否,評估轉(zhuǎn)運,*GRACE2.0評估缺血風險，可直接評估住院、6個月、1年和3年的死亡率，同時可提

3、供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風險；CRUSADE評估出血風險，考慮患者基線特征、入院時的臨床參數(shù)和入院時實驗室檢查，評估住院期間發(fā)生嚴重出血事件的可能性。,,抗血小板治療是ACS重要的治療方法,NSTE-ACS盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA／NSTEMI患者的疾病進展及預后具有重要意義1,STE-ACS無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預后1,,,抗血小板治療,1. 中華心血管病雜志. 2013;

4、41(3):183-94. 2. 中華心血管病雜志. 2015;43(5):380-393.3. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,直接PCI挽救性PCI溶栓治療未接受再灌注治療2,,PCIGABG缺血指導

5、策略(非血運重建)3,4,所有ACS患者均應接受全程、規(guī)范化的雙聯(lián)抗血小板治療,一旦確診ACS，立即使用ASA聯(lián)合氯吡格雷300mg負荷治療ACS患者應給予ASA+氯吡格雷75mg/d維持治療1年,1. 中華心血管病雜志. 2013;41(3):183-94. 2. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.3. Amsterdam EA, et al. Cir

6、culation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.5. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.6. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,ACS患者抗缺血的同時需警惕出血,1. Amsterdam

7、EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.2. O'Gara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.,所有患者均應評估出血風險(I類推薦)1,抗血小板治療的焦點轉(zhuǎn)變：更加關注出血風險,Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.,轉(zhuǎn)變

8、：減少血栓事件→ → →避免過度出血,,目錄,,,,,,多項大型臨床研究肯定了氯吡格雷作為ACS一線用藥的療效與安全性,ACS,非血運重建治療者,PCI治療者,溶栓治療者,NSTE-ACS,STE-ACS,診斷分型,治療分類,CURE 研究奠定了雙聯(lián)抗血小板治療的基石,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,第一主要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成

9、的復合終點第二主要終點：主要終點或難治性缺血次要終點：重度缺血、心力衰竭、血運重建需求安全性終點：出血并發(fā)癥,國際多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗,氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者早期和長期缺血事件風險，且不增加危及生命的出血風險,結(jié)果雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低主要終點風險(30天&1年)氯吡格雷帶來的獲益早在隨機后數(shù)小時內(nèi)便體現(xiàn)出來，雙聯(lián)組24小時后心血管死亡、MI、卒中和難治性缺血的風險顯著降低雙聯(lián)組大出血風

10、險升高，但危及生命出現(xiàn)的風險未顯著增加(2.1% vs. 1.8%, P=0.13),Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,P<0.001,P=0.003,PCI-CURE 研究肯定了氯吡格雷對于PCI患者的療效,,CURE研究中接受PCI治療的患者(n=2658),R,氯吡格雷+ASA,安慰劑+ASA,兩組均同時服用ASA，繼續(xù)治療至12個月,

11、(n=1313),(n=1345),前瞻性、國際多中心、雙盲隨機試驗,,PCI,安慰劑,氯吡格雷,,,,,,,噻吩并吡啶開放治療4周,主要終點： PCI術后30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗死或介入血管需緊急再通組成的復合終點主要分析為意向治療分析,Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,氯吡格雷顯著降低PCI患者早期和長期缺血事件風險，且不增加大出血風險,結(jié)果氯吡

12、格雷治療顯著降低主要終點風險(4.5% vs. 6.4%, P=0.03)PCI術前術后服用氯吡格雷顯著降低隨訪1年內(nèi)心血管死亡或MI風險(8.8% vs 12.6%, P=0.002)隨訪期內(nèi)，雙聯(lián)組大出血風險未顯著增加(2.7% vs. 2.5%, P=0.64),Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,CLARITY研究證實氯吡格雷對于STE-ACS溶栓患

13、者的價值,國際多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗,研究藥物使用至行動脈造影(第2-8天)，或至出院/第8天 (二者中先出現(xiàn)者),主要終點：血管造影顯示梗死相關冠脈再閉塞(TIMI 0級或1級血流)、血管造影前死亡或心梗復發(fā)組成的復合終點次要終點：180分鐘內(nèi)ST狀況解決；死亡、MI、缺血復發(fā)組成的復合終點主要安全性終點：TIMI定義的大出血(血管造影術后，或出院/第8天),Sabatine MS, et al. N Engl J

14、Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,氯吡格雷顯著降低STE-ACS溶栓患者缺血風險，且不增加出血風險,主要終點: 第2-8天,主要終點發(fā)生比例(%),,相對風險降低36%,P<0.001,結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點風險(P<0.001)隨訪30天，氯吡格雷組患者臨床終點的相對風險降低20%氯吡格雷組與安慰劑組在血管造影術后(1.3% vs 1.1%,P=0.64)及隨訪30天(

15、1.9% vs. 1.7%, P=0.80)的大出血發(fā)生率無顯著差異,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,COMMIT研究進一步肯定氯吡格雷對于ACS急性期患者的價值,多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照試驗,主要終點：1)死亡、再發(fā)心?；蜃渲薪M成的復合終點； 2)計劃治療期內(nèi)任何原因的死亡,Chen ZM, et a

16、l. Lancet,2005;366:1607-21.,氯吡格雷顯著降低急性心?；颊?8天的死亡、再梗、卒中風險，且不增加大出血風險,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,主要終點: 28天死亡、再梗、卒中風險,主要終點: 28天死亡風險,,,,,,,死亡、再梗、卒中比例(%),死亡比例(%),P=0.03,安慰劑組,氯吡格雷組,,相對風險降低7%,P=0.002,安慰劑組,氯吡格雷組,,

17、相對風險降低9%,時間(天),時間(天),結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要復合終點的相對風險(P=0.002)雙抗治療與單用ASA相比，顯著降低患者死亡風險氯吡格雷組與安慰劑組大出血發(fā)生率無顯著差異(0.58% vs. 0.55%, P=0.59),,關于P2Y12抑制劑出血風險的探討：2014ACC會議熱點 - EUROMAX研究,目的：觀察急診PCI術后不同種類P2Y12抑制劑作為抗血小板治療 的30天

18、 終點及支架內(nèi)血栓狀況,觀察終點：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導致的血運重建or缺血性腦卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導致的血運重建、缺血性腦卒中、非 CABG大出血,與新型P2Y12受體拮抗劑相比，氯吡格雷療效相當，出血風險明顯更低,入選氯吡格雷組的患者具更高基線風險（所有P﹤0.0001）,主要終點和次要終點、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無差別普拉格雷/替格

19、瑞洛組出血風險顯著高于氯吡格雷組,年齡（year） 65 vs. 59 女性（%） 29.9 vs. 19.9PCI（%） 92.1 vs. 96.7 保守治療（%） 6.98 vs. 3.2,基于全面的循證證據(jù)，氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線用藥,2014年ACC/AHA NSTE-ACS指南

20、推薦：接受早期侵入性或缺血指導策略治療且無禁忌癥的患者，應給予氯吡格雷（300mg負荷劑量，以后75mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林治療12個月（ Ⅰ ，B）2015年中國STEMI指南推薦：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）；如年齡＞75歲，則用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月（Ⅰ，A）。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，

21、應給予氯吡格雷負荷劑量后以75mg/d，維持治療至少12個月（Ⅰ，A）,氯吡格雷憑高質(zhì)量證據(jù)得到全球眾多權(quán)威指南Ⅰ類推薦,1. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.2.中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.,目錄,亞洲/中國人群特質(zhì)：使用抗血小板治療的療效不同于白種人,同劑量的噻吩并吡啶藥物在亞洲人種肝臟代謝出更多

22、 的活性成分并對血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制,,Small DS, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Feb;66(2):127-35.,提示：中國患者可能需要更為適合自身的劑量(較低劑量),,低體重女性高齡,出血獨立風險因素,亞太人種低體重腎功能不全治療手段,美國University of Hawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太（中、

23、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預出血事件(12.7%vs6.3%),Logistic regression analysis,＝＞,＜＝,Kuo PI, et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 1;94(5):644-6, A9.,過往通常認定的風險因素,亞洲/中國人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風險高于歐美人種,東亞人群與白人的治療窗口存在差異,我們需要真正適

24、合中國患者使用的抗血小板藥物,東亞人群治療窗右移，缺血風險更低，出血風險更高，因此更需重視藥物缺血-出血風險的平衡,Levine GN, et al. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67.,適合中國人群使用的抗血小板藥物特點,泰嘉：療效確切，安全可靠,泰嘉 vs. 進口氯吡格雷,,,泰嘉75mg生物等效性試驗,泰嘉150mg生物等效性試驗,兩試驗泰嘉的平均相對生物利用度各為101.8%和114.5%

25、7;44.2% 優(yōu)于對照劑,泰嘉 vs. 進口氯吡格雷：生物等效性相當,阜外心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu),國家臨床試驗基地天津藥物研究院劉昌孝院士研究組,泰嘉 vs. 進口氯吡格雷：治療ACS的臨床療效相當,,,,,,,,,王禹,《中國急救醫(yī)學》,2006,2008,王焱,《嶺南心血管病雜志》,高波,《內(nèi)蒙古中醫(yī)藥》,鄭文慶,《中國中醫(yī)藥咨訊》,2010,呂留強,《安徽醫(yī)學》,王鋒雷,《臨床合理用藥雜志》,薛瑞璐,《心血管康復醫(yī)學雜

26、志》,陳小林,《中國醫(yī)藥導報》,秦秀嬋,《中國社區(qū)醫(yī)師》,李營,《中國醫(yī)藥科學》,2011,2012,2013,2014,2015,羅亞敏,《心血管康復醫(yī)學雜志》,羅亞敏,《中國醫(yī)藥導報》,,胡昌益,《中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志》,劉密,《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》,賀鏗,《中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)》,綠色：NSTE-ACS藍色：STE-ACS紅色：PCI黑色：ACS(未明確說明),泰嘉治療ACS的療效與進口氯吡格雷相當,,研究發(fā)表時間,作者

27、，發(fā)表期刊,楊玉恒,《中國組織工程研究》,泰嘉 vs. 進口氯吡格雷：不良反應顯著降低,P=0.006,,Meng K, et al. Chin Med J (Engl). 2010 Dec;123(24):3578-82.,泰嘉：努力探索適合國人的劑量,,,,,,,,,,,2006,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2016,劉巖泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更優(yōu),楊麗華常規(guī)

28、藥物加用泰嘉50 mg有效治療UA,陳麗萍泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更優(yōu),劉新兵泰嘉50 mg vs. 75 mg低劑量出血事件較少,徐迎佳泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當,張林潮泰嘉50 mg vs. 波立維 75 mg;療效相當，泰嘉成本較低，值得推廣,李波ASA+泰嘉50 mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA,袁文金泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當,馬志強AS

29、A+泰嘉50 mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA,鄧華泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效與安全性相當,戴思丹泰嘉50 mg vs. 75 mg；療效相當，50 mg組出血較少,常冠楠泰嘉25 mg vs. 50 mg vs. 75 mg vs.ASA單藥；50 mg聯(lián)合阿司匹林對于老年UA患者最為適合,泰嘉50mg應用實例：冠心病患者藥物支架術后低劑量抗血小板治療方案——前瞻性開放隨機對照研究上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 方

30、唯一,,R,,,,泰嘉 50mg/d(IM)n=96,泰嘉 75mg/d(IM)n=96,氯吡格雷 75mg/d(NM)n=101,隨訪12個月,,泰嘉 75mg/d治療30天,PCI置入DES患者N=294,主要終點：包括主要不良心臟事件（MACE）和腦卒中 的聯(lián)合終點 次要終點：MACE、腦卒中，任何原因的再血管化以及 任何缺血原因的再入院

31、,IM: 強化管理組，通過多種方式確保依從性NM: 普通管理組，不采取提高依從性的措施,徐佳瑩. 中國介入心臟病學雜志.2009;17(5):255-8.,結(jié)果：50mg組與75mg組療效與安全性均相當,泰嘉50mg組與75mg組主要終點與次要終點均無顯著差異三組服藥期間出現(xiàn)累計發(fā)生率：50IM 7.9% vs. 75IM 8.8% vs. 75NM 9.9%(P=0.76),主要終點,徐佳瑩. 中國介入心臟病學雜志.2009;17

32、(5):255-8.,泰嘉低劑量探索最新研究：小劑量泰嘉聯(lián)合ASA對老年UA患者血小板聚集的影響,常冠楠. 中華老年心腦血管病雜志.2016;18(1):85-6.,,R,,,,ASA單藥組(n=30)ASA 100 mg/d,低劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 25 mg/d +ASA,治療8周,,不擬行PCI的老年UA患者N=120,,,中劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 50 mg/d +ASA,高劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉 75

33、 mg/d +ASA,研究終點：治療前后血小板聚集率；臨床療效；不良反應,結(jié)果：泰嘉50mg聯(lián)合ASA治療老年UA最為合適,血小板聚集率四組治療后均顯著降低，雙聯(lián)各組ADP誘導的血小板聚集率下降比ASA組更明顯(P<0.05)總有效率低、中、高劑量雙聯(lián)組均高于ASA組93.33% 、96.67% 、96.67% vs. 86.67%, P<0.05安全性僅75mg雙聯(lián)組出現(xiàn)2例不良反應(6.67%),綜合療效與

34、安全性，研究者認為，應用氯吡格雷50mg對于老年UA患者最為合適,常冠楠. 中華老年心腦血管病雜志.2016;18(1):85-6.,泰嘉：卓越品質(zhì)成就經(jīng)典,總結(jié),所有ACS患者均應接受全程、規(guī)范化的雙聯(lián)抗血小板治療出血問題已成為抗血小板治療中備受關注的焦點氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線用藥，獲眾多指南I類推薦泰嘉品質(zhì)卓越，療效確切，安全性好，同時積極探索適合國人使用的劑量，是中國人群ACS抗血小板治療的理想選擇,泰嘉簡

35、明處方資料,【藥品名稱】通用名稱：硫酸氫氯吡格雷片商品名稱：泰嘉英文名稱：Clopidogrel Bisulfate Tablets【成份】本品主要成份為：硫酸氫氯吡格雷，化學名稱：甲基(+)-(S)-α-鄰氯苯基-6，7-二氫噻吩[3，2-C]吡啶-5（4H）-乙酸酯硫酸氫鹽。【性狀】本品為白色或類白色圓形薄膜衣片，除去包衣后顯白色或類白色?！具m應癥】用于以下患者的預防動脈粥樣硬化血栓形成事件：心肌梗死患者（從幾天到小于3

36、5天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個月）或確診外周動脈性疾病的患者。急性冠脈綜合征的患者。非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在溶栓治療中使用?！疽?guī)格】25 mg（按C16H16ClNO2S計）【用法用量】成人和老年人：通常推薦成人75mg 1日1次口服給藥，但根據(jù)年齡、體重、癥狀可5