高出血風險的亞洲人群抗血小板方案何去何從

1、高出血風險的亞洲人群抗血小板方案何去何從?,2019年5月22-24日，第5屆歐洲卒中組織大會（European Stroke Organisation Conference, ESOC）在意大利米蘭召開。,腦出血還應(yīng)繼續(xù)抗血小板？,腦微出血預(yù)示著腦卒中風險?,卒中九小時之后還能溶栓？,腦出血后重啟抗血小板降低近半復(fù)發(fā)風險,抗血小板治療組中共出血了12例腦出血復(fù)發(fā)（4.5%），而在未接受抗血小板治療組中復(fù)發(fā)卻達到了23例（8.6%）（

2、aHR 0.51, 95%CI 0.25-1.03; p = 0.060）！,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,研究比較了兩種事件的數(shù)量發(fā)現(xiàn)，不論微出血的負擔或分布如何，腦缺血的發(fā)生率總是高于腦出血,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,對比存在/不存在微出血的患者，存在微出血患者的腦出血+腦缺血、腦出血以及腦缺血的風險的確會有所增高,微出血患者或仍應(yīng)抗栓預(yù)防缺血性卒中,微出血負擔的加重，兩種事件的

3、風險均會增加，但腦出血風險的增加較腦缺血更為明顯,,,人群基礎(chǔ)研究：亞洲人群的顱內(nèi)出血風險顯著高于非亞洲人群,一項基于人群基礎(chǔ)的系統(tǒng)回顧和Meta分析。納入1983-2006年間36項研究，共描述了44個時間段的數(shù)據(jù)，涉及8145例顱內(nèi)出血患者。,1. van Asch CJ, et al. Lancet Neurol. 2010; 9(2): 167-176,,AT患者研究顯示，亞洲人群中度出血事件發(fā)生率顯著高于西班牙裔,CHAR

4、ISMA研究，是一項大規(guī)模前瞻性隨機雙盲安慰劑對照的試驗，驗證氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的安全性和有效性。共納入15603例動脈粥樣硬化血栓形成性疾?。ˋT）患者。中位隨訪28個月。AT包括冠脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病或其它多種危險因素引起的動脈粥樣硬化血栓形成,1. Mak KH, et al. Am Heart J. 2009; 157(4): 658-665,P<0.001,P=0.012,P=0.170,STEMI患

5、者研究顯示，采用PPCI治療后，亞裔患者的出血事件發(fā)生率顯著高于高加索人,美國心梗國家登記研究（NRMI），其中亞裔患者1037例，高加索人46332例。,,1. Mehta RH, et al. Am J Cardiol. 2012; 109(7): 925-931,,ACS患者研究結(jié)果顯示，亞太人群的出血風險是中歐人群的3.236倍,GEMINI-ACS-1研究是一項隨機、雙盲、多中心臨床研究，旨在評價低劑量利伐沙班聯(lián)合P2Y1

6、2 受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）相對于阿司匹林聯(lián)合P2Y12 受體抑制劑的安全性和可行性。研究自2015年4月至2016年10月間，納入來自21個國家371個中心的3037例入院10天內(nèi)發(fā)生過ACS的患者（替格瑞洛組 1704例；氯吡格雷組1333例）。,1. Ohman EM, et al. Lancet. 2017; 389(10081): 1799-1808 (Supplementary appendix),,AF患者研究顯示

7、，亞洲患者的所有出血事件發(fā)生率高于非亞洲患者,RE-LY研究（抗凝治療的長期隨機評估）隨機比較房顫患者使用華法林和達比加群的抗凝療效。共納入來自10個亞洲國家的2782例患者以及來自34個非亞洲國家的15331例患者。,1. Hori M, et al. Stroke. 2013; 44(7): 1891-1896,,缺血性卒中患者研究顯示，亞洲人群的顱內(nèi)出血風險顯著增加,共納入2009.04-2013.04期間進入GWTG卒中項

8、目的接受tPA治療的54334例缺血性卒中患者。,1. Mehta RH, et al. Stroke. 2014; 45(8): 2263-2269,亞洲人,西班牙裔,黑人,1.47（1.19-1.82）P<0.001,1.07（0.90-1.28）P=0.456,1.04（0.91-1.19）P=0.580,顱內(nèi)出血OR（95%CI）,,風險增加,風險降低,,最新缺血性卒中患者研究同樣顯示，亞洲人群出血風險顯著高于非亞洲人群

9、,* 單因素分析# 多因素分析,SOCRATES研究是一項多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行組對照研究，納入NIHSS評分≤5分的急性缺血性卒中，或ABCD2卒中風險評分≥4分的高危TIA患者，或癥狀性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄患者，在癥狀發(fā)作24小時內(nèi)進入隨機入組。共13199例患者進入隨機，替格瑞洛組6589例，阿司匹林組6610例,1. Wang Y, et al. Stroke. 2017; 48(1): 167-173,最新預(yù)測卒中出

10、血風險的S2TOP-BLEED評分提示，種族和抗血小板藥物是出血的主要危險因素,大出血風險S2TOP-BLEED評分（多因素Cox回歸模型）,根據(jù)6項針對TIA和缺血性卒中抗血小板治療的臨床研究（CAPRIE、ESPS2、MATCH、CHARISMA、ESPRIT和PRoFESS）進行Cox回歸分析得到了出血預(yù)測模型。,1. Hilkens NA, et al. Neurology. 2017 Aug 2. [Epub ahead of

11、 print],因此，亞洲人群是高出血風險人群。選擇抗血小板藥物時，平衡療效和出血風險是關(guān)鍵。,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風險？,,降低劑量？,01,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低劑量氯吡格雷(50mg/d)，不降低出血事件發(fā)生風險,P=0.2274,P=0.5035,P=0.6496,P=NS,118個日本機構(gòu)的1100例非心源性缺血性卒中（隨機入組前發(fā)作至少8天）患者，

12、隨機接受50mg/d（n=558）或75mg/d氯吡格雷（n=552）治療52周。,事件率,1. Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低劑量氯吡格雷，血管事件發(fā)生率會一定程度上升高,1. Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,,日本氯吡格雷不同規(guī)

13、格市場占比可以看出，更多醫(yī)生推薦使用75mg/d,1. IMS數(shù)據(jù)庫,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風險？,,降低劑量？,01,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,,PRoFESS研究：停止抗血小板治療顯著增加缺血性卒中復(fù)發(fā)風險,ASA：阿司匹林，ERDP：緩釋雙嘧達莫,一項大型隨機對照卒中二級預(yù)防臨床研究，針對阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫與氯吡格雷停藥患者和堅持服藥患

14、者的卒中復(fù)發(fā)和心血管事件風險進行了分析。,1. Weimar C, Cerebrovasc Dis. 2013; 35(6): 538-543,,不堅持抗栓治療顯著增加缺血性卒中患者死亡率,基于人群的Greater Cincinnati/Northern Kentucky卒中研究，納入2197例缺血性卒中患者。其中1084例患者堅持抗栓治療，114例患者在60天內(nèi)停止抗栓治療，999例60天內(nèi)從未使用抗栓治療。,1. Broderic

15、k JP, et al. Stroke. 2011; 42(9): 2509-2514,權(quán)威指南推薦缺血性卒中進行長期二級預(yù)防,1. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S3. National Stroke Foundation. Clin

16、ical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南1可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（I級推薦，A級證據(jù)）缺血性腦卒中或TIA患者二級預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后(Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南2 對非心源性缺血性卒中或

17、TIA患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C),2010澳大利亞卒中管理臨床指南3 對于所有未接受抗凝治療的缺血性卒中或TIA患者，都

18、應(yīng)長期使用抗血小板藥物 考慮到患者的并發(fā)癥，所有缺血性卒中或TIA患者都應(yīng)該服用低劑量的阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或單獨使用氯吡格雷,,GLADIS研究：遵循指南，降低卒中死亡率,卒中患者的生存率和治療效果與治療時對指南的依從度直接相關(guān)，提高指南依從度可顯著增加卒中患者的生存率。,1. Micieli G, et al. Stroke, 2002; 33(5): 1341-1347,GLADIS研究，共納入386例首次缺血性卒中患者，

19、隨訪至少6個月。,,大型回顧性研究：堅持抗血小板治療顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風險,長期堅持抗血小板治療顯著降低72.5%卒中復(fù)發(fā)再住院風險！1,美國大型醫(yī)療保健項目數(shù)據(jù)庫中的回顧性報銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年。,1. Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-1230,真實世界證實:隨著抗血小板藥物在內(nèi)的

20、抗栓治療藥物使用增加，卒中發(fā)病率顯著降低,英國10年經(jīng)驗1：,,美國50年經(jīng)驗2：,丹麥國家登記研究3：氯吡格雷使用比例顯著增加,30%P<0.001,1. Lee S, et al. BMJ Open, 2011; 1(2): e000269; 2. Hong KS, et al. Circulation, 2011; 123(19): 2111-21193. Christiansen CB, et al. BM

21、C Neurology. 2015; 15: 225,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風險？,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,降低劑量？,01,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,權(quán)威指南推薦缺血性卒中患者長期抗血小板治療堅持抗血小板治療可顯著降低缺血性事件的發(fā)生,,,國際權(quán)威指南推薦的卒中二級預(yù)防抗血小板治療方案,1. Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7)

22、: 2160-2236,阿司匹林：50-325mg/d,阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達莫,氯吡格雷：75mg/d,AITIA研究：首次證實阿司匹林可預(yù)防缺血性事件再發(fā),1977年發(fā)表于美國《Stroke》的一項研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā),1. Field WS, et al. Stroke, 1977; 8(3): 301-314,隨機對照臨床研究。共納入178例TIA患者隨即給予阿司匹林（650mg bid，n=8

23、8）和安慰劑，觀察TIA、死亡、腦梗和視網(wǎng)膜動脈梗塞的發(fā)生率。,薈萃分析：阿司匹林預(yù)防缺血性事件療效有限，增加劑量不能減少缺血性事件發(fā)生率,薈萃分析，共納入10項研究。,13%,阿司匹林療效有限： 僅能預(yù)防13%的血管事件,阿司匹林療效有限： 增加劑量不能減少缺血性事件的發(fā)生,1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,

24、2006年Meta分析：阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸道大出血和顱內(nèi)大出血事件發(fā)生風險,1.McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-638,Meta分析，選擇低劑量阿司匹林（75-225mg/d）與氯吡格雷用于心血管事件預(yù)防的隨機對照研究。共納入22項阿司匹林與安慰劑的對照研究，1項阿司匹林與氯吡格雷的對照研究，1項阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的對照研究，1項氯吡格雷與阿司

25、匹林聯(lián)合氯吡格雷的對照研究。,2009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加顱外大出血的發(fā)生風險,2009年ATT Meta分析，納入6項一級預(yù)防研究以及16項二級預(yù)防研究。,1.Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,,2009年ATT Meta分析：阿司匹林顯著增加出血性卒中的發(fā)生

26、風險,2009年ATT Meta分析，納入6項一級預(yù)防研究以及16項二級預(yù)防研究。,1.Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, et al. Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860,,阿司匹林用于缺血性卒中二級預(yù)防,療效,出血風險,有限,高,阿司匹林是經(jīng)典缺血性卒中二級預(yù)防用藥，隨后出現(xiàn)的各種抗血小板藥物用于卒中二級預(yù)防均是以阿司匹林作為參照

27、。,Meta分析：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫較阿司匹林顯著降低終點事件發(fā)生風險,1. ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,ESPRIT研究：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫較阿司匹林單藥的大出血事件發(fā)生風險無明顯降低,1. ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,隨機對照研究，納入推測為動脈源性的6個月

28、內(nèi)發(fā)生的TIA或小卒中患者，隨機分為阿司匹林單藥組（n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫組（n=1363，200mg bid），平均隨訪3.5年。,/,阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫用于缺血性卒中二級預(yù)防,療效,出血風險,優(yōu)于阿司匹林,不能較阿司匹林顯著降低大出血風險,CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低包括缺血性卒中在內(nèi)的缺血性終點事件發(fā)生風險,1.CAPRIE Steering Committee.

29、 Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,前瞻性、隨機、雙盲研究，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。長期隨訪1.9年。,CAPRIE研究發(fā)布亞組研究結(jié)果：對多種高?；颊撸冗粮窭纵^阿司匹林顯著降低缺血性終點事件發(fā)生風險,1.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol, 2002; 90(6): 625-628；

30、2.Hirsh J, et al. Arch Intern Med, 2004; 164(19): 2106-21103.Ringleb PA, et al. Stroke, 2004; 35(2): 528-532,CAPRIE亞組分析，合并糖尿病患者的亞組研究，納入3,866例患者；多血管床病變患者的亞組研究，納入2094例患者；既往有缺血性卒中史患者的的亞組研究，納入4496例既往有缺血性卒中或心梗史的患者。,終點事件包括心梗、

31、卒中、血管性死亡或因缺血/出血再入院,合并糖尿病亞組1,2、合并多血管床病變亞組2,伴缺血性卒中病史亞組3,P=0.045,P=0.039,ASOP研究：與阿司匹林相比，氯吡格雷顯著增加缺血性卒中患者5年無復(fù)合血管事件生存率和5年總生存率,1.Milionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011; 42(6): 443-450,復(fù)合心血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運重建、主動脈瘤破裂、外周動脈粥樣

32、硬化血管病變、猝死,雅典5年回顧性研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪41個月，最長達5年,臺灣回顧性隊列研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風險,1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,回顧性隊列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的

33、臺灣患者1884例。所有患者均在卒中發(fā)生后接受至少30天的阿司匹林治療，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪時間2.4年。,臺灣回顧性隊列研究：對合并高危因素患者，氯吡格雷降低復(fù)合終點事件的療效顯著優(yōu)于阿司匹林,1.Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,主要終點事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,,丹麥國家登記研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著

34、降低首次缺血性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風險,1. Christiansen CB, et al. BMC Neurology. 2015; 15: 225,一項基于丹麥全國登記的回顧性、隊列研究，納入2007.01.01-2010.12.31間首次發(fā)生缺血性卒中患者19223例，其中氯吡格雷組3885例阿司匹林組3043例，阿司匹林+雙嘧達莫組12295例。中位隨訪時間335天。主要終點：致死性或非致死性缺血性卒中、致死性或非致死性出血。,,

35、CAPRIE研究：氯吡格雷胃腸道出血風險顯著低于阿司匹林,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,,PRoFESS研究：氯吡格雷降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫無顯著性差異，但顱內(nèi)出血發(fā)生率更低,隨機、雙盲、平行、多中心、雙模擬、安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗 ，納入缺血性卒中患者20332例，隨機給予阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或

36、氯吡格雷單藥治療。平均隨訪2.5年。,1. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251,療效：氯吡格雷降低卒中復(fù)發(fā)風險與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫無顯著性差異,安全性：阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫較氯吡格雷顱內(nèi)出血風險顯著增加42%,氯吡格雷用于缺血性卒中二級預(yù)防,療效,出血風險,優(yōu)于阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫相似,顯著低于阿司匹林顯著低于阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫

37、,國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：氯吡格雷用于缺血性卒中/TIA的治療,1. 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7): 2160-2236; 3. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S3. National

38、 Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南1可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（I級推薦，A級證據(jù)）,2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南3 對非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦長期阿司匹林(75-100m

39、g/d)、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C),2010澳大利亞卒中管理臨床指南4考慮到患者的并發(fā)癥，所有缺血性卒中或TIA患者都應(yīng)該服用低劑量的阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫或單獨使

40、用氯吡格雷,2014 AHA/ASA卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南2對于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風險（I,A)阿司匹林（50-325mg/d）單藥（I,A）或阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達莫聯(lián)合用藥（I,B）可用于TIA或缺血性卒中做為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的初始用藥（修訂的推薦）氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/雙嘧達莫是卒中二級預(yù)防合理的選擇,,CS

41、PS2研究：西洛他唑雖然可以較阿司匹林顯著降低出血風險，但不能降低缺血性卒中的再發(fā),療效：與阿司匹林相比，西洛他唑未顯著降低缺血性卒中再發(fā)風險,安全性：與阿司匹林相比，西洛他唑顯著降低出血事件發(fā)生率,納入2757例26周內(nèi)發(fā)生腦梗的日本患者，分別給予西洛他唑100mg bid（n=1337）或81mg/d阿司匹林（n=1335），研究持續(xù)1-5年。,1. Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010;

42、9(10): 959-968,SOCRATES研究：與阿司匹林相比，替格瑞洛不能顯著降低終點事件的發(fā)生風險,多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行組對照研究，納入NIHSS評分≤5分的急性缺血性卒中，或ABCD2卒中風險評分≥4分的高危TIA患者，或癥狀性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄患者，在癥狀發(fā)作24小時內(nèi)進入隨機入組。共13199例患者進入隨機，替格瑞洛組6589例，阿司匹林組6610例。,1. Johnston SC, et al. N Eng

43、l J Med. 2016 May 10. [Epub ahead of print],主要終點：卒中、MI或死亡,次要終點：缺血性卒中,,替格瑞洛組停藥率高于阿司匹林組，呼吸困難和出血是停藥的主要原因,1. Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 May 10. [Epub ahead of print],新抗血小板藥物仍然不能滿足臨床需要,西洛他唑雖然可以較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風險，但

44、是療效不優(yōu)于阿司匹林,替格瑞洛不僅不能較阿司匹林進一步降低終點事件發(fā)生風險，而且任何出血事件發(fā)生率也更高,如何平衡抗血小板藥物的療效和出血風險？,,縮短療程？,02,,優(yōu)選藥物？,03,,降低劑量？,01,降低劑量不能降低出血事件發(fā)生率一定程度上增加血管事件發(fā)生率,權(quán)威指南推薦缺血性卒中患者長期抗血小板治療堅持抗血小板治療可顯著降低缺血性事件的發(fā)生,阿司匹林療效有限，出血風險高阿司匹林+緩釋雙嘧達莫的療效優(yōu)于阿司匹林，但是出血

45、風險較阿司匹林顯著增加氯吡格雷的療效和安全性均優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷的療效與阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫相似，而出血風險顯著降低新抗血小板藥物尚不能滿足臨床需求,,,,總 結(jié),1、與心血管研究結(jié)果相似，亞洲卒中患者的出血風險同樣顯著高于非亞洲人2、亞洲卒中患者在選擇抗血小板藥物時，更應(yīng)該充分考慮出血風險3、相對于降低劑量和縮短療程來說，優(yōu)選抗血小板藥物是權(quán)衡療效和出血風險的更佳選擇4、權(quán)威指南推薦的治療方案中，氯吡格雷在療效上優(yōu)