從指南到實踐ascvd膽固醇管理新策略

1、,從指南到實踐---2014 ASCVD膽固醇管理新策略,,2,控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn),中美心血管疾病死亡率對比,逐年攀升,3,,歸因于降低膽固醇,其中，24%,CHD死亡下降歸因百分比 (%),-20%,0%,20%,40%,△ 糖尿?。?10%,△BMI：-8%,△膽固醇：24%,△吸煙：12%,△血壓：20%,△體力活動：5%,,,,,,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:238

2、8-98,,CHD死亡減少341,745,1980年,2000年,,,,美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻巨大,4,中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低,Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris,中國,北美/歐洲,南美,中東,南亞,馬來西亞,非洲,中國,北美/歐洲,南美,中東,南亞,馬來西亞,非洲,PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究,WHO對中國慢病防控策略的提議：針對風險人群，重點

3、提及降低膽固醇,控煙+控酒+降低膽固醇,創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.2011世界銀行組織中國報告,控煙+控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預,如何降低膽固醇升高的危害？1. 積極檢測、及時發(fā)現(xiàn),重點檢測人群：,已有冠心病（心絞痛、心肌梗死）或中風者有心肌梗死或中風家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經(jīng)后女性45歲以上男性,,如何降低膽固醇升高的危害？2. 健康生活、有效預防,不吸煙,邁開腿,管好

4、嘴,好心態(tài),,3. 遵循指南、規(guī)范治療,降脂治療的主要目標是為了防治冠心病,他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物,中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410,ESC 2013:Eugene Braunwald 教授總結(jié)心臟病學領域十大歷史事件,,1、心電圖2、心導管插入術3、冠狀動脈造影4、心血管手術5、介入心臟病學6、冠心病監(jiān)護病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的James Black研發(fā)了β受體阻

5、滯劑。20世紀70年代，美國的Cushman 與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的Akira Endo分離出了首個他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長了數(shù)千萬心血管疾病患者的壽命。8、預防心臟病學9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀,以往多項指南一致推薦：CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平,2006 ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險高，而他汀

6、治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益,2007 中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,2011 ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預防指南在生活方式干預基礎上，所有無禁忌癥或無不良反應的患者均應處方他汀,Circulation published online November 3, 2011,降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人

7、超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南,,2013年是管理ASCVD指南年,穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南,,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,,降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南,,管理ASCVD風險，三大指南值得關注,穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）管理指南,,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,,201

8、3ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”,臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程,,正常血管

9、/LDL-C浸潤,斑塊破裂,破裂斑塊修復,斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,一級預防,,,,2013 ESC SCAD指南：針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南,,正常血管/LDL-C浸潤,斑塊破裂,破裂斑塊修復,斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南

10、,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,一級預防,,,,ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:緩解癥狀 & 預防事件,穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,,,指南推薦，預防事件，所有SCAD患者應使用他汀,預防事件,所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀,European Heart Journaldoi:10.1

11、093/eurheartj/eht296,ESC指南同時推薦，SCAD患者是高?；颊?，也應強化他汀治療,確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風險非常高，無論LDL-C水平，均應考慮他汀治療。LDL-C目標50%。,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,2013 ACC/AHA 膽固醇管理指南：同時針對ASCVD一級和二級預防的指南,,正常血管/LDL-C浸潤,斑塊破裂,破

12、裂斑塊修復,斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,一級預防,,,,ACC/AHA指南開宗明義：制定指南的目的直指ASCVD風險降低,專家組使用臨床對照試驗（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實踐的推薦，目的是降低動脈粥樣硬性心血管疾?。ˋSCVD）的風險。ASCVD包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周動脈

13、疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2. 原發(fā)性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者,1. 臨床存在ASCVD者,指南的重要更新之一：明確了4類他汀獲益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013,

14、 doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C 70-189mg/dL 者,4. 臨床無ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風險≥7.5% 者,2013 AHA/ACC 新指南推薦大部分4類他汀獲益人群使用高強度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.

15、jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD ——如無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強度他汀LDL–C ≥190 mg/dL ——如無禁忌癥，啟動高強度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70-189 mg/dL ——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD風險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀,指南的重要

16、更新之二： 不再設定LDL-C和非HDL-C靶目標值,缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標強大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險他汀獲益和他汀風險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當?shù)腁SCVD風險降低的獲益或安全性,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

17、.,取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療,2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：針對ASCVD的全球血脂異常診治建議,,正常血管/LDL-C浸潤,斑塊破裂,破裂斑塊修復,斑塊形成及穩(wěn)定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD膽固醇指南,,ESC SCAD指南,IAS立場報告：管理血脂異常全球建議,一級預防,,,,2013 IAS建議制定的核心目的：降低ASCV

18、D發(fā)生風險,一級預防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD

19、的發(fā)生風險。,2013 IAS建議與既往指南的一致之處,繼續(xù)強調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強調(diào)生活方式干預是基石,,,,綜觀三大指南的血脂管理：具體推薦不同，但核心理念一致,核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強化他汀,依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，如何進行血脂干預？,,正常血管/LDL-C浸潤

20、,斑塊破裂,破裂斑塊修復,斑塊形成及穩(wěn)定期,,針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 – 與常規(guī)治療或活性藥物對照,,早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPS

21、LIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,,,,,在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益,2006,SPARCL,證實了他汀在卒中二級預防的作用,,2008,JUPITER,,為他汀用于心血管疾病一級預防提供了證據(jù),,200

22、9,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據(jù),他汀歷經(jīng)二十年循證之路，旨在探索如何更多降低ASCVD事件,,,,二十年循證,強化對他汀治療價值的認知,,降膽固醇,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊,降低ASCVD,,臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀,,在我們?nèi)粘９ぷ髦?，應注意不要在沒有任何充分的證據(jù)證實其正確性之前就應用某種治療措施。如果從來沒有研究過的一類人群，就絕對不能假設他們會和其他治療

23、措施的人群一樣獲益。 前ACC主席 Steven Nissen,醫(yī)生的首要職責是做好患者的守護神，除了為患者開出各種化驗、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風險，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時。

24、 前ACC主席James T. Dove,2014年7月 英國NICE血脂指南發(fā)布將阿托伐他汀作為CVD預防一線治療推薦,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),2014年7月， 2014 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：,阿托伐

25、他汀在以下人群被作為一線推薦,注：在中國請根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量,對于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實廣泛獲益,*瑞舒伐他汀對與脂質(zhì)異常有關的并發(fā)癥（如冠心病的預防）尚未被證實（可定說明書）,阿托伐他汀長期使用被證實能有效降低ACS患者 CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon C

26、P, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495–504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:1312–1317,對于CHD患者他汀被證實顯著減少事件,,常用他汀在中國獲批適應癥一覽,各產(chǎn)品適應癥詳細內(nèi)容請參見說明書,立普妥®被證實具有良好的安全性,立普妥®產(chǎn)品說明書. 2014年4月11日版Newman CB et al. Am J Card

27、iol 2006;97:61-67可定®產(chǎn)品說明書. 2011年01月05日版,小結(jié),回顧2013 新指南，具體推薦不同，核心理念一致：核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對已有ASCVD的高?；颊?，需強化他汀依據(jù)2013新指南，管理ASCVD風險如何干預血脂？生活方式干預是基石ASCVD一/二級預防應選擇適合劑量的他汀治療臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀,如阿托伐他汀,謝