從指南到實(shí)踐—談急診科aecopd抗菌治療策略

1、從指南到實(shí)踐—談急診科AECOPD抗菌治療策略,AECOPD概述及診治流程氟喹諾酮類在AECOPD治療中的價(jià)值,主要內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.30% (1.4M),腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,19.10% (1.4M),腦血管疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17.60% (1.28M),COPD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15.0% (1.0M),心血管疾病

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.2% (90,000),糖尿病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因% (2005年),COPD是我國第三大致死性因素,MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006.Kong Ling

3、zhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,,年齡,發(fā)病率(%),隨著年齡的增加，COPD的發(fā)病率明顯升高,GOLD 2009,發(fā)病率(%),男性/女性：P<0.01,城市/農(nóng)村：P<0.01,我國COPD發(fā)病率農(nóng)村高于城市,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,我國40歲以上人群CO

4、PD總體患病率為8.2%,呼吸系統(tǒng)疾病是我國鄉(xiāng)村第三大致死性疾病，是城市患者的第四大死因，每年導(dǎo)致100萬人死亡，超過500萬人殘疾,,《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年1月修改),COPD急性加重(AECOPD)患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者。通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),指南*對COPD急性加重的定義,

5、*我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,COPD急性加重的原因,引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染環(huán)境理化因素改變可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,8,,,,FEV1 (L),,,,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,

6、,,,,,109例COPD患者為期4年的研究，急性發(fā)作對肺功能的影響，頻發(fā)加重FEV1每年下降46.1mL，非頻發(fā)加重25.3mL頻發(fā)加重，每年下將4.22%非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能,一項(xiàng)為期4 年的研究,納入109例COPD患者,采用隨機(jī)、抽樣調(diào)查模式評價(jià)急性發(fā)作頻率對肺功能下降的影響,年,GOLD 2009,COPD反復(fù)急性加重降低生存可能性,Soler-Catalu

7、1;a JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,時(shí)間 (月),一項(xiàng)隨訪超過5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性COPD患者，評估患者住院治療的急性加重次數(shù),,,,,,,,對于急診科來說，疾病開始干預(yù)的時(shí)間越早治愈率越高急診醫(yī)師在資料和時(shí)間有限、病因診斷不明的情況下，及時(shí)做出合理的處置，采用最簡捷、最有效的措施、以最快的速度進(jìn)行干預(yù)，為進(jìn)一步?？浦委熩A得時(shí)間和機(jī)會(huì),于學(xué)忠主編.急診科疾病臨床治療規(guī)范教程.

8、2011年第1版,,在COPD診治過程中，應(yīng)用常規(guī)肺功能檢查診斷和評價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度，并選擇合適的治療措施以及判斷藥物的療效，是影響疾病治療及影響患者預(yù)后的重要問題,于學(xué)忠主編.急診科疾病臨床治療規(guī)范教程.2011年第1版,AECOPD診斷依據(jù),AECOPD診斷依據(jù):有慢性阻塞性肺疾病病史出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，或痰的形狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加

9、重的表現(xiàn),AECOPD檢查項(xiàng)目,,血常規(guī) 血常規(guī)中血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，血細(xì)胞比容增大，合并感染時(shí)，常見白細(xì)胞增高，核左移,,肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體，血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查等。心電圖、B超,,血?dú)夥治?低氧血癥，伴或不伴有高碳酸血癥。典型病例呈現(xiàn)2型呼吸衰竭,,胸部正位片 肺紋理增粗、紊亂及肺氣腫改變,,根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲,,病原學(xué)檢查感染是引起COPD急性加重的誘因

10、之一，常見致病原有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等,,于學(xué)忠主編.急診科疾病臨床治療規(guī)范教程.2011年第1版,肺功能檢查 FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)；FEV1預(yù)計(jì)值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)；吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限,,根據(jù)疾病嚴(yán)重程度決定門診或住院治療,COPD急性發(fā)作,輕度發(fā)作(

11、I級),,極重度發(fā)作(IV級),中度發(fā)作(Ⅱ級),重度發(fā)作(Ⅲ級),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,FEV1/FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比≥80％ 輕度氣流受限，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰,FEV1/FVC<70％，50％≤FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<80％ 氣流受限進(jìn)一步惡化，癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯,FEV1/FVC<70％，30％≤FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<50％ 氣流受

12、限進(jìn)一步惡化，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量,FEV1/FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計(jì)值百分比<30％或FEVl占預(yù)計(jì)值百分比<50嚴(yán)重氣流受限，合并慢性呼吸衰竭。患者生活質(zhì)量明顯下降，出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn),COPD急性加重病情嚴(yán)重者需住院治療，到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3

13、)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(5)初始治療方案失敗(6)高齡COPD患者的急性加重(7)診斷不明確(8)院外治療條件欠佳或治療不力,COPD病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī),AECOPD治療要點(diǎn),于學(xué)忠主編.急診科疾病臨床治療規(guī)范教程.2011年第1版,,急性加重期治療,根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療并選擇治療方案必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣處理各種并發(fā)癥支氣管舒

14、張藥(β2腎上腺受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類)祛痰藥(鹽酸氨溴索、羥甲司坦)糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍、甲潑尼龍)抗菌藥物,抗菌藥物選擇:伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌 、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等的抗菌藥物對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑,,細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要因素,80%的AECOP

15、D是由感染導(dǎo)致；且主要為細(xì)菌感染，占50%,G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,細(xì)菌閾值理論與COPD急性發(fā)作,Miravitlles M, et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.Olaf Burkhardt,,et al. Anti Infect Ther. 2009；7(6), 645–

16、668 .,COPD患者無論在穩(wěn)定期和加重期氣道都可分離出細(xì)菌，急性加重患者呼吸道分泌物中致病菌的數(shù)量比穩(wěn)定期增加。而且，宿主局部炎癥反應(yīng)與細(xì)菌負(fù)荷量增加成正比Miravitlles推測，在COPD穩(wěn)定期，氣道內(nèi)存在一定的負(fù)荷量的細(xì)菌定植，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量增加到一定水平時(shí)會(huì)引起急性加重，即有一個(gè)引起急性加重的細(xì)菌負(fù)荷量閾值,,,,,,,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,急性加重期,,,抗菌藥物,治愈,停用抗菌藥物,

17、當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀.應(yīng)用抗生素(AB)治療后，細(xì)菌負(fù)荷下降，當(dāng)達(dá)到臨床閾值，患者癥狀消失，達(dá)到臨床治愈。如果抗生素殺菌活性強(qiáng)，并且起效快，則迅速緩解急性加重癥狀，并延長發(fā)生下一次惡化的時(shí)間(見水平箭頭)抗生素引起細(xì)菌負(fù)荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除細(xì)菌，那么細(xì)菌負(fù)荷又持續(xù)增加,“細(xì)菌負(fù)荷” 與AECOPD的抗菌藥物選擇,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),臨床閾值,*AB:抗菌藥物治療,Miravitl

18、les M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,,,,,,,,,,復(fù)發(fā)時(shí)間,AECOPD分型可有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009.,Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)：判斷中至重度COPD是否使用抗菌藥物,痰液性狀

19、可有效判斷是否需要抗菌治療,Anthonisen NR, Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204.,痰液性狀是判斷是否細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)：黃/綠膿性痰液可有效指示抗菌藥物的使用綠膿性痰液判斷細(xì)菌感染的敏感性高,G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995,清痰,黃痰,綠痰,鐵銹色痰,非膿性,膿性,COPD,有效的抗菌治

20、療,快速殺菌,細(xì)菌減少,減輕炎癥,Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,,徹底清除細(xì)菌,免疫調(diào)節(jié),,減輕器官損傷,減少急性發(fā)作次數(shù)保護(hù)肺功能HRQoL改善減少對癥治療減少住院時(shí)間降低治療費(fèi)用,有效的抗菌治療可快速控制感染、改善癥狀，帶來眾多臨床益處,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)

21、組,臨床治療AECOPD常用藥物為阿莫西林、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類2007年(修訂版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)COPD推薦氟喹諾酮類(莫西沙星)用于治療AECOPD患者,指南推薦用于治療AECOPD的常用抗菌藥物,AECOPD概述及診治流程氟喹諾酮類在AECOPD治療中的價(jià)值氟喹諾酮類在AECOPD急性發(fā)作中的作用氟喹諾酮類在AECOPD遠(yuǎn)期進(jìn)展中的作用,主要內(nèi)容,治療目標(biāo),GOLD 指南提出COPD治療目標(biāo),GOLD 20

22、09,近期目標(biāo)：快速控制感染，減輕癥狀遠(yuǎn)期目標(biāo)：有效延緩發(fā)作，減少復(fù)發(fā),,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,近期目標(biāo)：氟喹諾酮類可快速緩解不同嚴(yán)重程度AECOPD患者癥狀，快速控制感染,IMPAC和MOSAIC研究證實(shí):莫西沙星可快速緩解AECOPD患者癥狀,MAESTRAL研究證實(shí)：莫西沙星對AECOPD主要致病菌細(xì)菌清除率高，可快速控制感染，減輕癥狀,莫西沙星較對照組緩解癥狀平均快1.2天,莫西沙星,對照組,

23、癥狀緩解或康復(fù)時(shí)間(天),P<0.01,一項(xiàng)多中心隊(duì)列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標(biāo)準(zhǔn)篩選，共計(jì)入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究,IMPAC研究證實(shí)：莫西沙星可快速緩解癥狀,Miravitlles M, et al. Clin Drug Invest. 2003;23:439-450,MOSAIC研究證實(shí)：莫西沙星臨床治愈率高,*預(yù)后因素的Cochran-

24、Mantel Haenszel控制,Robert et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,多國、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照性研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗生素治療方案，包括阿莫西林 500 mg tid 7天,或克拉霉素 500 mg bid 7 天或頭孢呋辛酯 250 mg bid 7 天,治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后影響,臨床治愈率(%),治療后7-10天的療效,ITT,PP,(

25、95% CI; 1.40, 14.87),(95% CI; 0.26, 15.95),,,莫西沙星組,阿莫西林/克拉維酸鉀,莫西沙星對于流感嗜血桿菌療效更為顯著,MAESTRAL研究證實(shí)：莫西沙星細(xì)菌清除率高，可有效控制感染,International Journal of COPD 2011;6:373–383,治療結(jié)束時(shí)細(xì)菌清除率(%),ITT人群,149/194,123/198,86/107,55/90,63/87,68/108

26、,P=0.0014,P=0.003,P=0.150,MAESTRAL研究證實(shí)：莫西沙星治療結(jié)束8周后臨床治愈率更高,治療結(jié)束時(shí)的細(xì)菌學(xué)反應(yīng)與治療8周后的臨床預(yù)后相關(guān)，莫西沙星臨床治愈率更高,International Journal of COPD 2011;6:373–383,氟喹諾酮類(莫西沙星)在AECOPD治療近期目標(biāo)的價(jià)值在于：對于輕中度發(fā)作患者，氟喹諾酮類可快速緩解癥狀，臨床治愈率高對于重度發(fā)作患者，氟喹諾酮類可快速殺

27、滅AECOPD常見致病菌，尤其對流感嗜血桿菌細(xì)菌清除率高，可有效控制感染,AECOPD概述及診治流程氟喹諾酮類在AECOPD治療中的價(jià)值氟喹諾酮類在AECOPD急性發(fā)作中的作用氟喹諾酮類在AECOPD遠(yuǎn)期進(jìn)展中的作用,主要內(nèi)容,至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),一項(xiàng)多國、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照研究，比較莫西沙星與多種國際常規(guī)抗菌藥物治療方案(頭孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治療AECOPD的短期療效以及對于長期預(yù)后的影響

28、,遠(yuǎn)期目標(biāo)：氟喹諾酮類可顯著延長AECOPD發(fā)作間期長達(dá)15天,Robert, et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,莫西沙星,對照組,莫西沙星可顯著延長患者發(fā)作間期達(dá)15天,氟喹諾酮類(莫西沙星)在AECOPD治療遠(yuǎn)期的價(jià)值在于：氟喹諾酮類可顯著延長AECOPD發(fā)作間期長達(dá)15天，有效延緩發(fā)作,隨著年齡增加，COPD發(fā)病率明顯升高，我國人口老齡化趨勢導(dǎo)致COPD患者以老年人居多AECOPD的抗菌治

29、療抗菌藥物除保證療效外，還需考慮老年人用藥安全問題氟喹諾酮類不僅可達(dá)成AECOPD遠(yuǎn)期、近期目標(biāo)，治療老年患者同樣具有良好的安全性,AECOPD發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，入住急診科患者在明確診斷后應(yīng)積極給予治療，且抗菌治療是不可缺少診療措施莫西沙星可快速達(dá)成AECOPD近期治療目標(biāo)：IMPAC和MOSAIC研究證實(shí)莫西沙星可以快速緩解癥狀MAESTRAL研究證實(shí)莫西沙星對AECOPD主要致病菌細(xì)菌清除率高，快速控制感染莫西沙星可快速