經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討

1、<p>　　經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討</p><p>　　【摘要】 目的 探討縮短經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)學(xué)習(xí)曲線的方法。方法 對20只豬腎結(jié)石模型進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張及置鏡技術(shù)訓(xùn)練。對76例（79例次）腎及輸尿管結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，其中單發(fā)結(jié)石26個腎，多發(fā)結(jié)石32個腎，鹿角型結(jié)石11個腎，上段輸尿管結(jié)石 10 側(cè)。結(jié)果 20只成齡豬腎結(jié)石模型，穿刺目標(biāo)腎盂

2、、腎盞60次，一次性成功19次。腎鏡及剖腎觀察見對側(cè)集合系統(tǒng)戳穿傷14次，工作通道撕裂傷18次。成功置腎鏡11次中均成功尋找到模型腎結(jié)石，并擊碎清除。79例次患者成功建立20.8～24F皮腎通道并Ⅰ期碎石，其中2例患者行Ⅱ期碎石。平均手術(shù)時間80 min，平均結(jié)石處理時間56 min。腎臟、輸尿管結(jié)石清除干凈63側(cè)，凈石率79.7％。結(jié)石殘留16側(cè)，行二次腎鏡取石，或輔助體外沖擊波碎石治療。臨床培訓(xùn)79例次，其中示教10例次，帶教完成2

3、0例次，獨(dú)立完成手術(shù)操作49例次，手術(shù)頻度平均每月4.4例次。結(jié)論 豬腎結(jié)石模型進(jìn)行PCNL訓(xùn)練，有助于順利開展人體經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 微創(chuàng)治療 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 學(xué)習(xí)曲線 </p><p>　　Abstract: Objective To explore and shorten the learn

4、ing curve of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) by using pneumatic and ultrasonic lithoclast. Methods Exercises were performed in 20 pig models to get familiar with the skills of percutaneous puncture, dilatation and

5、 nephroscopy. Clinical performance of PCNL were conducted in 76 patients or 79 cases (26 kidneys with sole pelvic calculus, 32 multiple calculi, 11 staghorn calculi and 10 impacted proximal ureteral calculi). Results T

6、he 20.8</p><p>　　Key words: renal calculus; uretara calculus; minimally invasive treatment； percutaneous nephrolithotomy； learning curve </p><p>　　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是指通過所

7、建立的經(jīng)皮腎穿刺通道在腎鏡直視下，利用取石器械或碎石裝置清除腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的技術(shù)，是現(xiàn)代腔道泌尿外科的重要組成部分。近年臨床上應(yīng)用的經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)，顯著提高了PCNL的效率，也提高了腎結(jié)石的治療水平。但由于這項(xiàng)技術(shù)仍有一定的技術(shù)難度和風(fēng)險，操作前需要經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)者的培訓(xùn)和指導(dǎo)，有較長的學(xué)習(xí)曲線。如何縮短這一學(xué)習(xí)曲線是臨床醫(yī)師比較關(guān)注的熱門話題。我們自2005年7月—2007年1月利用豬腎進(jìn)行技術(shù)訓(xùn)練

8、，基本掌握技術(shù)要點(diǎn)后，又開展了人體腎臟的PCNL，取得了良好效果，具有少走彎路、降低并發(fā)癥和縮短學(xué)習(xí)曲線的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)介紹如下。 </p><p><b>　　1 對象和方法 </b></p><p>　　1.1 一般資料 </p><p>　　1.1.1 動物標(biāo)本實(shí)驗(yàn)的材料 成齡豬腎20個，雄雌不限。豬腎上下徑14～17 cm，左右徑7～

9、9 cm，前后徑4～6 cm。豬腹壁肌肉5片，大網(wǎng)膜5片。 </p><p>　　1.1.2 臨床資料 本組76 例（79例次）腎及輸尿管結(jié)石患者，男44例，女32例。年齡 6～81 歲，平均(43.2±10.7)歲。單發(fā)腎結(jié)石26個腎，多發(fā)腎結(jié)石32個腎，鹿角形腎結(jié)石11個腎，上段輸尿管結(jié)石10側(cè)。左側(cè)38例，右側(cè)35例，雙側(cè)3例。60個腎臟伴有不同程度腎積水，19個腎臟無積水。結(jié)石橫徑1.0～5

10、.0 cm，縱徑2.0～8.5 cm。本組中先天性孤立腎1 例，一側(cè)結(jié)石伴對側(cè)腎無功能4例。合并高血壓病9例，糖尿病6例，冠心病7例，泌尿系統(tǒng)感染25例，腎功能不全3例。4例既往有同側(cè)腎、輸尿管手術(shù)史，術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。 </p><p><b>　　1.2 方法 </b></p><p>　　1.2.1 動物標(biāo)本實(shí)驗(yàn) 經(jīng)近端輸尿管置入以前收集的人腎結(jié)石，制備

11、20只豬腎結(jié)石模型。近端輸尿管與輸液器連接并接沖洗液，大網(wǎng)膜包裹腎臟，腹壁肌肉覆蓋其上。使用3.5 MHz B超檢查了解豬腎與皮膚間距、腎臟大小、集合系統(tǒng)的形態(tài)和模型結(jié)石的位置。造成人工腎積水后，腎盂、腎盞略有擴(kuò)張，選擇目標(biāo)腎盞穿刺。操作方法與人體腎穿刺、擴(kuò)張及置鏡相同，觀察集合系統(tǒng)內(nèi)部形態(tài)，尋找人為腎結(jié)石并擊碎清除。固定標(biāo)本腎，增加腎鏡的傾斜角度，有意識地觀察腎臟上、下盞，了解腎工作通道的傾斜極限以及可能撕裂的程度。 </p&g

12、t;<p>　　1.2.2 選擇經(jīng)驗(yàn)成熟專家進(jìn)行人體手術(shù)操作示教和帶教 硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻下，患者首先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)腎逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，連接40～60 cm高度生理鹽水滴注；然后取俯臥位，腹部墊高。B超檢查了解患側(cè)腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結(jié)石的情況，選擇目標(biāo)腎盞，使用3.5 MHz超聲穿刺探頭引導(dǎo)，在11肋間或12肋緣下，肩胛下角線至腋后線范圍內(nèi)，18G針穿刺目標(biāo)腎盞，有尿液溢出或有落空感后置

13、入專用穿刺導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，使用筋膜擴(kuò)張器或套疊式金屬擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號擴(kuò)入至18～21F，再推入20.8～24F鏡鞘，插入鏡芯，觀察尋找結(jié)石［1-2］。將氣壓彈道碎石、超聲碎石清石系統(tǒng)組裝在同一個手柄中聯(lián)合應(yīng)用，也可以分開單獨(dú)使用。氣壓彈道的頻率設(shè)定為8～12 Hz，超聲能量輸出設(shè)定在40％～60％。結(jié)石清除干凈后，順行置入6～7F雙J管，退鏡并置入14～20F腎造瘺管。術(shù)后3～5天復(fù)查尿路平片，如果有大的結(jié)石殘留，則考慮Ⅱ期

14、碎石取石或輔助體外沖擊波碎石；如果無大的結(jié)石殘留，則拔除腎造瘺管。術(shù)后4周門診復(fù)查并拔除雙J管。 </p><p>　　1.2.3 選擇由易到難的結(jié)石，固定專一醫(yī)生自行開展 PCNL 結(jié)合術(shù)前CT和超聲的結(jié)石定位情況，選擇結(jié)石較小，有一定程度的腎積水，且位置順應(yīng)目標(biāo)腎盞，穿刺后探桿易接觸到的結(jié)石。積累一定經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)驗(yàn)和碎石、清石技巧后，再逐漸選擇相對較大和較困難的結(jié)石行PCNL。 </p>&

15、lt;p><b>　　2 結(jié) 果 </b></p><p>　　2.1 動物標(biāo)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果 20只成齡豬腎結(jié)石模型，人工腎積水后腎盂、腎盞均略有擴(kuò)張，18G針穿刺目標(biāo)腎盂、腎盞60次，一次性成功19次，首次失敗再經(jīng)多次穿刺而最終成功41次。穿刺通道擴(kuò)張及置腎鏡20次，一次性成功13次，均成功尋找到腎盂內(nèi)模型腎結(jié)石，并擊碎清除。發(fā)生鏡鞘脫出3次，腎鏡及剖腎證實(shí)對側(cè)集合系統(tǒng)戳穿傷14

16、次，包括腎全層穿通傷6次，腎不全穿通傷8次。工作通道撕裂傷長1～2 cm，或呈“十”字型或“┳”型18次。首次置腎鏡失敗者最終成功5次。腎鏡的安全傾斜角度為30°以內(nèi)，30°～45°時部分腎撕裂，45°以上者所有腎并發(fā)撕裂。 </p><p>　　2.2 臨床培訓(xùn)結(jié)果 79例次患者成功建立20.8～24F皮腎通道并Ⅰ期碎石，其中2 例患者行Ⅱ期碎石。平均手術(shù)時間80 m

17、in，平均結(jié)石處理時間為 56 min。術(shù)中1 例并發(fā)大出血，輸血800 ml。術(shù)后發(fā)生腎造瘺管脫落1例，置腎周引流管1根，7天拔除。鏡鞘脫出6次，均重新成功置入。調(diào)整好腎鏡位置，安全傾斜角度可達(dá)60°。無對側(cè)集合系統(tǒng)戳穿傷，未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷等。63側(cè)腎臟、輸尿管結(jié)石清除干凈，凈石率79.7％。16個腎臟有結(jié)石殘留，6例殘石直徑大于2 cm，2例行二次原通道腎鏡取石，4例1周后另建通道腎鏡取石，均將結(jié)石取盡，10例輔助體外

18、沖擊波碎石治療，仍有7側(cè)腎臟殘留腎盞結(jié)石，無臨床治療意義。平均住院時間為(14.5±6.0)天。結(jié)石重10～100 g，平均(43.2±10.7) g。 </p><p>　　2.3 學(xué)習(xí)曲線 成齡豬腎結(jié)石模型的基本技能訓(xùn)練20只，以后進(jìn)行臨床培訓(xùn)79例次，其中示教10例次，由有豐富經(jīng)驗(yàn)者帶教完成20例次，最后獨(dú)立完成手術(shù)操作的49例次，手術(shù)頻度平均每月4.4例次，完成學(xué)習(xí)曲線。 <

19、/p><p><b>　　3 討 論 </b></p><p>　　選擇可行的學(xué)習(xí)曲線，即掌握PCNL的核心知識，利用動物腎進(jìn)行技術(shù)訓(xùn)練，鍛煉PCNL的基本功，選擇經(jīng)驗(yàn)成熟的專家進(jìn)行人體手術(shù)操作示教和帶教，最后進(jìn)行臨床操作技能訓(xùn)練。開始選擇結(jié)石較小、目標(biāo)腎盞擴(kuò)張的腎結(jié)石，由經(jīng)過動物標(biāo)本訓(xùn)練的專一醫(yī)生開展手術(shù)，逐步擴(kuò)大腎結(jié)石的選擇范圍。利用瑞士EMS公司產(chǎn)第三代氣壓彈道

20、聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)能夠更快地?fù)羲椴⑶宄槭?-4］，可以完成復(fù)雜腎結(jié)石的治療，從而完成經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。實(shí)踐中我們有以下體會。 </p><p>　　3.1 加強(qiáng)對PCNL理性認(rèn)識的意義 PCNL成功的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎盞通路的建立，需要先經(jīng)皮穿刺腎盞，然后擴(kuò)張穿刺通路并在通路上留置20.8～24F鏡鞘，碎石器械經(jīng)過鏡鞘擊碎并取出結(jié)石。理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短，盡可能達(dá)到

21、各個目標(biāo)腎盞，最大限度地處理結(jié)石［5］。避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道容易發(fā)生灌注液外滲、腎臟移位、瘺道的改變和鏡鞘脫出等。 </p><p>　　3.2 動物標(biāo)本實(shí)驗(yàn)的作用 豬腎結(jié)石模型的建立有助于術(shù)者升華理性認(rèn)識，實(shí)際訓(xùn)練腎穿刺、擴(kuò)張及置鏡技術(shù)，能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。根據(jù)操作中的手感，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)與體會以及失敗的原因，驗(yàn)證成功經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性、可行性及可重復(fù)性，規(guī)范操作技術(shù)，盡量避免失敗原因的再發(fā)生

22、。國外Allen等［6］提出熟練開展PCNL的學(xué)習(xí)曲線為115例，本組在動物實(shí)驗(yàn)操作和人體手術(shù)示教的基礎(chǔ)上，只需60多例，說明動物標(biāo)本的技術(shù)訓(xùn)練能提高人腎穿刺、擴(kuò)張及置鏡技術(shù)，增強(qiáng)PCNL的基本功。標(biāo)本腎比人腎工作通道的安全傾斜角度小的原因，可能是實(shí)施人腎PCNL時，腎臟有不同程度的旋轉(zhuǎn)，與抵消了腎鏡的部分傾斜角有關(guān)。事實(shí)上，豬腎結(jié)石模型實(shí)驗(yàn)的技術(shù)難度大于人腎PCNL，因?yàn)樾纬傻碾x體豬腎的腎積水程度較輕，且組織脆，腎穿刺較困難；擴(kuò)張及置

23、鏡時，容易引起鏡鞘脫出、對側(cè)集合系統(tǒng)戳穿傷、工作通道撕裂傷等。 </p><p>　　(本文承蒙上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科葉敏教授的技術(shù)指導(dǎo)和論文修改，在此一并感謝！) </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　　［1］ 李建興，牛亦農(nóng)，田溪泉，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)的安全性及療效分析［J］

24、.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(28):1975-1976. </p><p>　?。?］ 李建興，田溪泉，牛亦農(nóng)，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石［J］.中華外科雜志，2006，44(6):386-387. </p><p>　?。?］ Auge BK， Lallas CD， Pietrow PK， et al. In vitro comparison of s

25、tandard ultrasonic and pneumatic lithotrites with a new combination intracorporeal lithotripsy device ［J］. Urology，2002，60(1):28-32． </p><p>　?。?］ Pietrow PK， Auge BK， Zhong P， et al. Clinical efficacy of a

26、combination pneumatic and ultrasonic lithotrite ［J］. J Urol，2003，169(4):1247-1249. </p><p>　?。?］ Goel A， Aron M， Gupta NP， et al. Relook percutaneous nephrolithotomy: a simple technique to re-enter the pelvo

27、calyceal system ［J］. Urol Int，2003，71(2):143-145. </p><p>　　［6］ Allen D， O′Brien T， Tiptaft R， et al. Defining the learning curve for percutaneous nephrolithotomy ［J］. J Endourol，2005，19(3):279-282.</p>