降鈣素原的快速檢測(cè)及臨床應(yīng)用ppt課件

1、降鈣素原的快速檢測(cè)及臨床應(yīng)用臨床細(xì)菌感染膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等兒科新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診

2、斷..........2細(xì)菌感染、病毒感染的鑒別診斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)菌感染膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷細(xì)菌感染膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）細(xì)菌感染膿毒血癥:對(duì)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)幾乎威脅所有臨床科室3膿毒癥的定義ACCPSCCMConsensusConference1992“SepsisistheSystemicInflammatyResponsecausedbyaninfection”“膿毒癥是由感

3、染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥4Chest1992101:164455膿毒癥的發(fā)展膿毒癥是一種進(jìn)行性的疾病!SystemicInflammatyResponseSyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條

4、件）體溫38℃90min呼吸急促20minHRventilation(CO21200010%未成熟中性白細(xì)胞5膿毒癥的發(fā)展定義全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重度的外傷、燒傷、出血性休克或感染膿毒癥（sepsis）SIRS感染重度膿毒癥（severesepsis）Sepsis器官功能不全膿毒性休克（sepsisshock）Sepsisseveresepsis低血壓多器官功能障礙綜合征(MODS)ConsensusConference:Am

5、.CollegeofChestPhysiciansSoc.OfCrit.CareMedicine(ACCPSCCM)6死亡率隨病程發(fā)展而增加RangelFraustoetalJAMA1995器官機(jī)能障礙數(shù)量:0to1?~15%2?33to50%3或更多?70%AngusCrit.CareMed.2001Moereretal.Int.CareMed.2002病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入改善生存機(jī)會(huì):死

6、亡率出現(xiàn)膿毒癥后到ICU?47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU?37.4%死亡率7SIRS膿毒癥重度膿毒癥膿毒性休克時(shí)間相關(guān)性疾病感染外傷SIRS膿毒癥重度膿毒癥膿毒性休克28天死亡率10%20%40%高達(dá)80%全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS感染膿毒癥器官功能不全局部炎癥8膿毒癥正確診斷和治療推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%KumarA.etal.CritCareMed.2006910膿毒癥由感染或高度疑似感染引起的SIRS膿毒癥患者主要分布在急診

7、科和ICU膿毒癥的發(fā)病率急劇上升，28天死亡率高達(dá)80%膿毒癥的死亡率與及時(shí)診斷正確治療的時(shí)間密切相關(guān)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)臨床癥狀和體征，缺少一定的特異性血細(xì)菌培養(yǎng)至少需要4872小時(shí)，超過40%的假陰性IL6和PCT的出現(xiàn)為膿毒癥更早更準(zhǔn)確的診斷提供依據(jù)11培養(yǎng)鑒定及藥敏報(bào)告高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原Procalcitonin(PCT)12WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL6白介素6IL10白介素10TN

8、F腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG1sTREM1........臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)13診斷上的困難SIRS的表征非常不特異，而且很多非膿毒癥的病人也會(huì)出現(xiàn)該表征膿毒癥:缺乏特異的臨床病狀微生物學(xué)上對(duì)感染的檢測(cè)通常是陰性，或需要較長(zhǎng)時(shí)間才獲得結(jié)果微生物培養(yǎng)需時(shí)，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機(jī)能障礙的出現(xiàn)過度使用抗生素使用抗生素療程過長(zhǎng)病人:抗生素耐藥醫(yī)院內(nèi)感染.醫(yī)院:病人留院

9、，抗生素成本14Reptofthe5thTontoSepsisRoundtableTontoOntarioCanadaOctober25262000.對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能151617降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞

10、降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下18LinscheidPetalCritCareMed0432:171521Endocrinology03144:557884146:2699708在病毒感染時(shí)，IFN?(?干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平BacterialInfection(e.g.Endotoxin)19PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升

11、高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的?干擾素抑制2021在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartKetal.CritCareClin200622503519快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，36小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減半衰期約2024小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!22PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對(duì)感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL6、IL8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒

12、性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisnoprovensourcepathogen.在膿毒血癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL6）和白介素8（IL8）的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetod

13、iscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified23Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCTAUCCRP(p0.05)PCT集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％24

14、PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mlleretal.CCM2000lactatesMulleretal.Circulation2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1CRP：特異性低，僅僅是急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志物PCT：公認(rèn)的細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物25細(xì)菌感染膿毒癥的鑒別診斷降鈣素原Pro

15、calcitonin(PCT)提高細(xì)菌感染膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性26HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001CRPIL6IL8沒有這樣的臨床改善價(jià)值PCT(AUC0.92)CRP(AUC0.76)IL6(AUC0.75)IL8(AUC0.71)臨床診斷模式：體溫心率血壓白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床使用PCT的診斷模型臨床未使用PCT的診斷模型將PCT綜合考慮進(jìn)臨床診斷中可以改善臨床對(duì)細(xì)菌感染膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性27MHather

16、illetal.ArchDisChild199981:41721AUC–PCTAllPat.0.9636Months0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU兒科ICU中膿毒癥的診斷175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WCC0.51對(duì)各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢(shì)28在急診科，MEDSSce、PCT與CRP在對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后的價(jià)值評(píng)估李建

17、璋陳世英薛博仁臺(tái)大急診醫(yī)學(xué)部臺(tái)大檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部急診科，按照SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者進(jìn)入急診科后2小時(shí)內(nèi)收集靜脈血液樣本VIDASPCT進(jìn)行PCT濃度檢測(cè)Shock200829:32232729PCT是否能準(zhǔn)確區(qū)分菌血癥與非菌血癥P0.001PCTP=0.029CRPP=0.510WBCMeanareaAUCinpreviousstudiesof0.78(95%CI073–083)PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更好的診斷準(zhǔn)確性

18、30CrelationwithsepsisclinicalseverityPCT與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性全定量PCT檢測(cè)的臨床優(yōu)勢(shì)31TheMEDS(MtalityfEmergencyDepartmentSepsis)scingsystem(急診科)膿毒癥死亡率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)Sharpirpoetal.CritCareMed.200331:67067532MEDSSce、PCT、CRP對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值33CombinePCTMED

19、SImprovesMtalityPredictionPCT與MEDS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合運(yùn)用可提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性3435PCT可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷當(dāng)血清ＰＣＴ＞０５，細(xì)菌性腦膜炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%陰性預(yù)測(cè)值為93%ＰＣＴ是中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)3637CRP在很多的情況下非特異的升高CRPhighsensitivitybutlow(er)specificity38小兒細(xì)菌性與病毒性感染各種臨床指標(biāo)的差異（共59例樣本），其中腦

20、脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白定量和C反應(yīng)蛋白在二者均有重疊，只有PCT在細(xì)菌性與病毒性腦膜炎的指標(biāo)差異巨大。39研究結(jié)果表明，細(xì)菌感染的肺炎患兒血清中PCT水平明顯增高，經(jīng)有效抗生素治療后，PCT迅速下降，癥狀明顯改善；而病毒感染的肺炎患兒血清中PCT水平正?；蜉p度升高，對(duì)抗生素治療療效不佳。所以，PCT的檢測(cè)，再結(jié)合CRP、WBC、GR的檢測(cè)，對(duì)區(qū)別肺炎患兒是細(xì)菌感染還是病毒感染，判斷是否應(yīng)選用抗生素治療的一項(xiàng)參考指標(biāo)［4］。40新生兒的

21、PCT參考范圍在剛出生的前兩天PCT值有一個(gè)生理學(xué)的增長(zhǎng)。因此，適用于早產(chǎn)兒和新生兒的參考范圍不同在剛出生的前兩天內(nèi)參考范圍在幾小時(shí)即發(fā)生改變。但是，在剛出生的48小時(shí)內(nèi)，患有早期膿毒癥的新生兒的PCT值也明顯高于健康的新生兒。成年人的參考范圍從出生后3天起適用。新生兒的正常范圍（覆蓋所有測(cè)量值的95％）膿毒癥新生兒Vs健康的新生兒41降鈣素原(PCT)對(duì)嬰幼兒重癥肺炎診治的價(jià)值.方法將60例重癥肺炎患兒隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)治療組及對(duì)照組

22、各30例采用全自動(dòng)快速半定量法測(cè)定PCT半定量法的低限值為0.5ngml選擇＞2ngml作為區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌重癥肺炎的臨界值即＞2ngml為PCT().PCT指導(dǎo)治療組根據(jù)動(dòng)態(tài)PCT結(jié)果調(diào)整抗生素用藥.采用單盲法.結(jié)果PCT作為輔助指標(biāo)對(duì)細(xì)菌性重癥肺炎和非細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷相比于傳統(tǒng)的血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)具有更高的靈敏性和特異性(X2=21.23P＜0.01).兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較在退熱天數(shù)及病情恢復(fù)天數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.

23、05)而在抗生素使用時(shí)間和使用率上PCT組明顯低于對(duì)照組(P＜0.001).結(jié)論在嬰幼兒重癥肺炎時(shí)PCT對(duì)早期診斷、預(yù)后判斷、療效評(píng)估和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素方面有價(jià)值.42新生兒科的應(yīng)用新生兒科100%可以應(yīng)用(呼吸窘迫黃疸感染)對(duì)敗血癥的診斷:出生48h之內(nèi)的新生兒敏感性９６％；特異性９８％；出生４８h之外的新生兒敏感性１００％；特異性１００％！＜新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)＞列入非特異性檢查第三項(xiàng)43對(duì)于患自身免疫性疾病患者，PCT檢測(cè)有助于

24、患者嚴(yán)重感染的早期診斷對(duì)于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5表明其伴有細(xì)菌感染，靈敏度100%，特異性84%。其它指標(biāo)皆非特異性升高:CRPIL6新蝶呤15%特異性兒童stills疾病44Diagnosisofbacterialinfectioninfebrilepatientswithmalignantdiseases–differentiationfromothercauseofinflammation對(duì)某些惡性疾病患者的發(fā)熱

25、是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchttrumpfS.etal.CID200643:468473感染引起藥物引起腫瘤引起PCTCRP45PCTdifferentiatesfeverduetobacterialinfectionsfromothercausesinneutropenialeukemiapatients對(duì)嗜中性白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱FebrilebacterialinfectionFeb

26、rileviralinfectionFebrilenoinfectionAfebrilenoinfectionPCTP0.001bacterialviralinfection:PCT2ngmlSensitivity:96.5%Specificity:97%HatzistilianouM.etal.ClinInvestMed?Vol30no2April2007UninfectedpatientsWithwithoutfever:PCT0.

27、3ngml2CRPIL6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatientsCRP和IL6沒有這種臨床效果46術(shù)前常規(guī)使用PCT0.5膿毒癥感染灶明確是手術(shù)指針如:闌尾炎急性胰腺炎燒傷結(jié)痂尿路畸形47此類患者一般在4872小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清

28、濃度會(huì)急劇下降。因此，對(duì)于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測(cè)，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測(cè)一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化48降鈣素原Procalcitonin(PCT)細(xì)菌感染膿毒癥嚴(yán)重程度判斷膿毒癥治療