iabp的臨床應(yīng)用ppt課件

1、主動脈內(nèi)球囊反搏,The Clinical Application of Intra-aortic Balloon Pump,心 臟 內(nèi) 科,概述,,主動脈內(nèi)球囊反搏在內(nèi)科心導(dǎo)管室的應(yīng)用一、選擇性冠狀動脈再血管化介入治療 1、高危冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù) 2、應(yīng)用特殊器械（旋磨粥樣斑塊術(shù)） 3、冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)失敗二、緊急情況 急性心肌梗死 1、溶栓治

2、療后輔助恢復(fù) 2、初次或搶救性冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù) 3、心源性休克 4、機械性并發(fā)癥 二尖瓣反流 室間隔穿孔三、急性非缺血性問題 1、二尖瓣反流 2、心臟移植過渡,概述,,近年來，冠狀動脈血管成形術(shù)應(yīng)用范圍不斷地擴大。但是在病人存在嚴重左心室功能不全或者冠狀動脈病變嚴重程度對仍然存活的臨界量心肌形

3、成危險時就限制了它的應(yīng)用。于是，放置主動脈球囊反搏導(dǎo)管的方法也就應(yīng)運而生了，這樣就使得在心導(dǎo)管室內(nèi)安全地進行這一類病人治療成為可能。它提供了一個穩(wěn)定的血流動力學(xué)平臺，這對于左心室功能不全或者關(guān)鍵心肌損傷的病人很有好處，使得那些高危的不適合進行冠狀動脈搭橋術(shù)的病人可以更安全更有效地采用經(jīng)皮穿剌冠狀動脈再血管化的方法。 隨著大量的臨床介入性治療的開展，主動脈內(nèi)球囊反搏泵已經(jīng)成為內(nèi)科心導(dǎo)管室必備的設(shè)備。因為在治療過程中病人的

4、病情會出現(xiàn)可以估計和不可估計的危險情況。,缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)時,病人如果左心室功能降低、嚴重的冠狀動脈三支病變或左主干病變，在圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4倍左右。特殊的病變因素如狹窄偏心性、鈣化的多少等也影響治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，因為這些高危病人對缺血情況下的血流動力學(xué)狀態(tài)的耐受性是影響治療結(jié)果的最重要因素。 對于這類高危病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持有益于左心室做功和冠狀動脈舒

5、張期血流的增加，使得血流動力學(xué)穩(wěn)定性提高，提供了心肌對瞬間冠狀動脈阻斷耐受的實質(zhì)性改善。 當病人伴有嚴重的左心室功能不全時，左心室對后負荷的變化特別敏感。另外，供給心肌范圍廣的冠狀動脈瞬間的阻塞將進一步抑制左心室收縮功能，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)損害。在這種情況下，主動脈球囊反搏可能是特別有益的，因為它能夠達到使后負荷降低的效果。,,缺血性心臟病--高危病人經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)時,,高危險性PTCA應(yīng)用血流動力學(xué)支持

6、方式選擇圖,放置6Fr血管鞘于對側(cè)股動脈,放置Swan-Ganz導(dǎo)管,PCWP<20mmHg,PCWP>20mmHg,危險性大,危險性大,危險性小,如果在PTCA期間PCWP升高>20mmHg，或發(fā)生血流動力學(xué)損害時應(yīng)用IABP,如果發(fā)生血流動力學(xué)損害時應(yīng)用IABP,在PTCA前預(yù)防性應(yīng)用IABP,CO>3L/min,CO>3L/min,IABP,股動脈-股靜脈體外循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,缺血性心臟病--與特殊冠狀動脈再血管化治療配合應(yīng)用,大多數(shù)應(yīng)用于冠狀動脈再血管化的介入方法普遍存在暫時性冠狀動脈血流中斷的問題，如各種介入性器械在冠狀動脈血管內(nèi)長時間持續(xù)存在均可能造成血管末端栓塞，從而導(dǎo)致病變的冠狀動脈所支配的部分心肌收縮功能不全。 再血管化后有10%的病例會出現(xiàn)“慢血流”或“無血流”現(xiàn)象，在介入治療過程中伴有明顯的暫時性心肌功能不全和血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能會持續(xù)幾個小時。

8、 由于這個潛在性問題，對于治療前已經(jīng)存在左心室功能不全，特別是如果當靶血管對應(yīng)正常收縮的心肌，主動脈球囊反搏泵應(yīng)當被考慮作為旋磨斑塊切除裝置治療的附加輔助治療措施。 在這種情況下，主動脈球囊反搏支持治療時間也許超過應(yīng)用介入治療整個過程幾個小時以上，直到心肌功能不全得到改善為止。而在做經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)時情況就截然不同，在介入治療成功之后主動脈球囊反搏治療通?？梢匝杆偻Ｖ埂?,缺血性心臟病--選擇

9、性冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)失敗情況時,經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)及其他再血管化技術(shù)的病人可能發(fā)生突然的冠狀動脈急性閉塞。根據(jù)冠狀動脈血管分布和整個左心室做功情況，有些急性冠狀動脈血管閉塞可以很好地耐受，而有些則出現(xiàn)災(zāi)難性的結(jié)果，其中包括血流動力學(xué)狀態(tài)的完全崩潰。 成功地解決這個問題的關(guān)鍵是需要快速恢復(fù)冠狀動脈血流，此時就需要緊急應(yīng)用主動脈球囊反搏進行血流動力學(xué)支持。 有明顯經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)并

10、發(fā)癥時，如果不能自行恢復(fù)冠狀動脈血流，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以起到非常重要的作用。,,不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)期間應(yīng)用,應(yīng)用抗心絞痛、抗血小板和抗凝藥物經(jīng)?？梢猿晒Φ乜刂撇环€(wěn)定性心絞痛。但是總有一部分不穩(wěn)定性心絞痛的病人應(yīng)用這些藥物時卻仍然無法控制病情，并且表現(xiàn)出持續(xù)性缺血的臨床癥狀。 因為不穩(wěn)定性心絞痛病人的臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死病人的表現(xiàn)極為相似，并且死亡率極高，所以有必要積極地采取介入性的

11、方法對冠狀動脈的病理解剖改變做出判斷，其中就包括冠狀動脈造影檢查。 主動脈內(nèi)球囊反搏支持使得側(cè)支和嚴重狹窄的冠狀動脈血流量增加，長時間缺血得到解除。因此，對于藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛可采用主動脈內(nèi)球囊反搏支持。,,不穩(wěn)定性心絞痛--在經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)期間應(yīng)用,有些醫(yī)生對頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛病人，在開始進行冠狀動脈造影時就準備同時進行介入性治療。另外在一開始也同時做出決定是否要將主動脈內(nèi)球囊反搏

12、支持作為冠狀動脈造影檢查和介入治療的伴隨措施。 有以下一些因素影響決定的做出： 首先，是否存在血流動力學(xué)損害的情況，其中包括明顯的肺水腫或低血壓，并且是否需要應(yīng)用正性肌力藥支持，是否有嚴重的左心室功能不全存在，這些情況如存在，應(yīng)當在一開始就進行反搏支持，以穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)和解除缺血癥狀。在主動脈球囊反搏導(dǎo)管置入并且開始提供支持以后再進行診斷性的冠狀動脈造影檢查。 第二，當有明顯的進行性

13、缺血證據(jù)時，例如ST段進一步壓低或者出現(xiàn)了室性心律失常時，就應(yīng)當在進行冠狀動脈造影檢查之前安裝主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。,,不穩(wěn)定性心絞痛--作為心臟手術(shù)過渡橋梁,單獨應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善藥物難以控制的頑固性的不穩(wěn)定性心絞痛的缺血問題，使病人病情穩(wěn)定，為進一步診斷和治療贏得了寶貴的時間，使得醫(yī)生有機會確實看到冠狀動脈的解剖病變，同時可以周全地考慮最佳的冠狀動脈再血管化治療方案。對于多支病變或者左主干病變的病人，如果出現(xiàn)冠狀動脈搭橋手

14、術(shù)不能立即進行的情況，這種方法特別有用。 有一種情況較為復(fù)雜，就是當藥物不能控制頑固性的心絞痛的病人在應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的條件下病情得到穩(wěn)定，但是由于各種原因又不適合做手術(shù)，例如：病人存在嚴重的其他重要器官功能不全、腫瘤、高齡等因素。根據(jù)一些醫(yī)院的經(jīng)驗，內(nèi)科醫(yī)生只對病人實施冠狀動脈的犯罪血管的介入性血管成形術(shù)。雖然可能再血管化不完全，卻可以有效地治療這些存在困難的病人。,,急性心肌梗死--溶栓治療時伴隨應(yīng)用,在急性心

15、肌梗死進行溶栓治療的同時主動脈內(nèi)球囊反搏支持作為一種輔助性的措施在一些發(fā)達國家已經(jīng)很常見了。 在溶栓治療的圍手術(shù)期間應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持，其病人與溶栓治療以后接受標準化溶栓后治療監(jiān)護的病人相比較冠狀動脈的再閉塞和心肌梗死發(fā)生率非常低（10%對比20%）。并且沒有因為應(yīng)用了主動脈內(nèi)球囊反搏而出現(xiàn)出血或者其他并發(fā)癥增加的現(xiàn)象。,,急性心肌梗死--以經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)為主治療時伴隨應(yīng)用,在急性心肌梗死時以經(jīng)皮穿

16、剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)治療為主時，病人預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)后急性閉塞的發(fā)生率。在心源性休克時進行冠狀動脈再血管化治療的同時，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的結(jié)果是病人的存活率得到實質(zhì)性的改善。 強調(diào)：同時預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持有利于改善選擇性進行冠狀動脈再血管化治療的急性心肌梗死病人的預(yù)后。 如果急性心肌梗死的病人出現(xiàn)嚴重的左心室功能不全，準備進行經(jīng)皮穿剌冠狀動

17、脈內(nèi)血管成形術(shù)治療時，常規(guī)考慮同時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏，或者當冠狀動脈出現(xiàn)再灌注問題時，無論是否重新進行球囊擴張或延長球囊擴張時間都要應(yīng)用它進行支持治療。,,急性心肌梗死 --在心源性休克時的應(yīng)用,,在急性心肌梗死發(fā)生時，單獨應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療是無效的。在進行冠狀動脈再血管化聯(lián)合治療的情況下，主動脈內(nèi)球囊反搏則是一種強有力的附加輔助方法，并且這些病人的不良預(yù)后可以得到顯著的改變。 心源性休克的病人首先需要穩(wěn)定血流

18、動力學(xué)狀態(tài)，這就意味著在心導(dǎo)管室內(nèi)進行冠狀動脈造影檢查前首先應(yīng)當放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。反搏支持和診斷一旦形成，隨后可以進行對冠狀動脈犯罪血管的成形術(shù)或者斑塊切除手術(shù)。建議手術(shù)后再反搏支持48小時以便使冠狀動脈保持通暢，降低冠狀動脈再閉塞的發(fā)生率。,急性心肌梗死 --在心源性休克時的應(yīng)用,,,另外，大多數(shù)右心室心肌梗死是發(fā)生在廣泛下壁的心肌梗死。其一般的治療原則是給予輸液和正性肌力藥，增加右心室的前負荷，以提高心室的收縮力。血管擴張藥

19、對體循環(huán)血管阻力的影響比對肺動脈血管阻力的影響要大，可能會引起進一步的低血壓。盡管缺乏直接改善右心室后負荷的證據(jù)，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可能通過改善左心室功能而有利于病情的好轉(zhuǎn)。首先，右心室心肌梗死的病人左心室功能也經(jīng)常受到損害，應(yīng)用主動脈球囊反搏提高了左心室的做功能力，同時也間接改善了右心室的后負荷。其次，在聯(lián)合應(yīng)用藥物或者對再灌注進行調(diào)整的同時，主動脈內(nèi)球囊反搏可以維持冠狀動脈血管的通暢，以降低可能出現(xiàn)的冠狀動脈再閉塞。因此，主動

20、脈內(nèi)球囊反搏支持對于右心室心肌梗死伴有心源性休克的病人也是一種有效的方法。,急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應(yīng)用,,急性心肌梗死伴有機械性并發(fā)癥的病人是急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克中最不穩(wěn)定的一組。 主動脈內(nèi)球囊反搏對于急性心肌梗死所導(dǎo)致的二尖瓣反流和室間隔穿孔是非常有效的治療方法。因為急性室間隔穿孔應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏可以使左向右的分流量降低，同時可使肺毛細血管楔入壓下降。同樣，急性二尖瓣反流時，主動脈內(nèi)球囊反搏也可

21、以產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)影響，表現(xiàn)為左心房壓力的“V”波幅度降低，肺毛細血管楔入壓下降，心排血量增加。 雖然主動脈內(nèi)球囊反搏可以使這些病人的血流動力學(xué)狀態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)，但是一旦診斷明確，應(yīng)盡快地進行手術(shù)修復(fù)，才能取得持久并且最佳的預(yù)后。,急性心肌梗死--機械并發(fā)癥治療中的應(yīng)用,,對于這一類病人最佳的處理首先是盡早地確診其存在血流動力學(xué)紊亂是由于機械性障礙所造成的問題。 通?？梢酝ㄟ^對病人的臨床體征檢查或

22、者進行超聲心動圖檢查加以明確。在做任何診斷檢查之前先放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持使病人的血流動力學(xué)狀態(tài)盡可能平穩(wěn)。 球囊反搏支持這時是作為心臟手術(shù)和冠狀動脈再血管化內(nèi)科介入性診斷治療的一個橋梁，它僅僅是一個非常有效的、暫時性的、輔助性的支持手段。 一般當確切的修復(fù)手術(shù)完成以后就不再需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療了。但是有一些醫(yī)生寧可在手術(shù)后再預(yù)防性應(yīng)用24小時。,應(yīng)用于嚴重的非缺血性

23、二尖瓣反流,在心導(dǎo)管室，主動脈內(nèi)球囊反搏支持經(jīng)常用于缺血性心臟病病人，偶爾也應(yīng)用于嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人。 與急性心肌梗死不同的是，嚴重的非缺血性二尖瓣反流病人左心室功能基本正常。主動脈內(nèi)球囊反搏的減輕后負荷的作用非常有效，并且前向性的心排血量得到實質(zhì)性的改善。 對于因為缺血性心臟病引起的二尖瓣反流病人，主動脈內(nèi)球囊反搏支持同樣只能使病人臨床情況暫時穩(wěn)定，直到二尖瓣確切修復(fù)或者被置換。,,作為心

24、臟移植過渡的橋梁,對于心臟功能IV級的充血性心力衰竭病人如果正在等待心臟移植，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種暫時性過渡手段。 相對于左心室輔助裝置（LVAD）、體外膜式氧合器（ECMO）等裝置，主動脈內(nèi)球囊反搏泵安置更簡單，在使用時間上也可達數(shù)周。,,心 臟 外 科,概述,,心臟手術(shù)絕大多數(shù)都是相對常規(guī)性的，但還是有5%-12%的病例出現(xiàn)心臟手術(shù)后心源性休克或者稱之為心臟泵衰竭（低心排血量綜合癥）。 

25、 心臟手術(shù)后心源性休克可以因原發(fā)的心肌泵衰竭或外周動脈血管萎陷而造成。最常見的需要應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的根本問題是心肌缺血、心肌病、瓣膜病所致的心臟泵衰竭。 臨時性地應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持所具有特征性的兩個主要治療目的是：改善器官灌注、保持生命功能和減少心臟做功，以打破進行性心肌衰竭和損傷；成功地扭轉(zhuǎn)心源性休克的病理生理結(jié)果。主動脈內(nèi)球囊反搏輔助支持促使病人脫離體外循環(huán)機，改善心肌功能。

26、 主動脈內(nèi)球囊反搏支持對于心源性休克的病人是一種獨特的挽救生命的治療方法。它具有改善心臟功能的作用，同時降低心肌能量需求。特點是可以恢復(fù)器官的灌注的同時而又沒有進一步的損害心肌。,心臟泵衰竭的診斷,病人脫離體外循環(huán)時出現(xiàn)嚴重的左心室泵衰竭時，理想的藥物治療應(yīng)當是直接針對心肌氧的供給需求之間的不平衡進行改善。β受體阻滯劑可降低心肌氧需求，但是又同時降低心室做功，進一步損害終末器官的灌注。病人處于心源性休克時一般需求大劑量的正性肌力藥物，通

27、過增加心肌收縮力來維持器官灌注。這些藥物同時使心肌氧消耗增加，反復(fù)加劇心肌缺血。應(yīng)用那些降低后負荷的藥物可以使心室做功下降，從而減少了那些負性結(jié)果，但是一定要注意避免冠狀動脈灌注的損害。如果有可能的話，任何具有潛在的可以經(jīng)得起進一步外科手術(shù)修復(fù)的根本性病理改變都應(yīng)該通過手術(shù)加以去除和糾正，這樣才是最理想的。 當出現(xiàn)尿量 < 0.5ml（kg.h），心臟指數(shù) < 2L（min.m2），存在進行性酸中毒的臨床表

28、現(xiàn)時，如果上述措施不足以恢復(fù)正常血流動力學(xué)狀態(tài)和組織灌注，就應(yīng)該立即想到應(yīng)用機械性輔助循環(huán)的方法，從而改善血流動力學(xué)，以保證有效的組織灌注。,,心臟手術(shù)后盡早放置IABP的指征,l 未完全再血管化l  新的或繼續(xù)心絞痛l  彌漫性冠心病l  有關(guān)血管橋存在技術(shù)問題l  心肌保護不當l  長時間的缺血和/或體外循環(huán)l  主動脈阻斷期間反復(fù)出現(xiàn)心電活動l&#

29、160; 手術(shù)前或體外循環(huán)前應(yīng)用過IABP,心臟手術(shù)后泵衰竭治療中的應(yīng)用,心臟手術(shù)后IABP支持的一般原則 盡管應(yīng)用多種干預(yù)措施在30分鐘后仍然不能脫離體外循環(huán)機 盡管應(yīng)用最大量的正性肌力藥物但仍然需要支持治療 不能獲得滿意的血流動力效果，包括： 持續(xù)低血壓（收縮壓20 mmHg） 外周阻力升高 正性肌力藥物應(yīng)用的量達到有害的程度 持續(xù)性的惡性心律失常,,心臟手術(shù)后泵衰竭治療中的應(yīng)用,在應(yīng)用主

30、動脈內(nèi)球囊反搏之前怎樣進行藥物治療仍然有爭議。盡早進行主動脈內(nèi)球囊反搏可以降低因長時間應(yīng)用大劑量正性肌力藥物導(dǎo)致的進一步終末器官損害的危險。在任何一次心臟事件中，主動脈內(nèi)球囊反搏支持為衰竭的心臟提供了一個任何藥物治療都不能給予的在機械性輔助方面的好處。 主動脈內(nèi)球囊反搏泵通過主動脈血管內(nèi)容量的轉(zhuǎn)移可以改善心肌的氧供、需平衡，使得病人獲得兩方面有益的血流動力學(xué)結(jié)果。首先，平均舒張壓升高，使冠狀動脈灌注顯著增加，從而使心肌

31、缺血得以緩解；其次，使后負荷下降，衰竭的心臟后負荷的降低。 后負荷降低同時舒張期壓力增加，給予了心肌一個恢復(fù)的較好機會。另外，后負荷下降使得前向血流的阻力降低，促進了心室的排空，因此心排血量增加、舒張末期容量減少使得心室壁張力下降，進一步減少了心肌的氧需求。在心肌功能上的最終改善使心排血量和終末器官的灌注進一步增加。這樣，主動脈內(nèi)球囊反搏支持就能扭轉(zhuǎn)具有內(nèi)科藥物難治性特點的心源性休克。,,心臟手術(shù)后泵衰竭治療中的應(yīng)用,

32、,手術(shù)前預(yù)測是否需要應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持已經(jīng)證明是困難的。手術(shù)前的各種單一變量因素（如左心室功能、充血性心力衰竭、緊急手術(shù)）可以用來估計心臟手術(shù)預(yù)后結(jié)果不好的可能性。無論如何，最終確定是否需要應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以在脫離體外循環(huán)時就被客觀地決定。最常見的是由于以前就存在的心肌功能不全、手術(shù)中心肌保護不善、或者圍手術(shù)期心肌梗死而導(dǎo)致的心臟手術(shù)后低心排血量終合癥。外科手術(shù)的錯誤和體外循環(huán)時間延長同樣也是重要因素。對于任何病例，血流

33、動力學(xué)標準是確認心臟手術(shù)后病人是否需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持的唯一指標。 將心臟手術(shù)后需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人進行早期明確的客觀標準做出闡明，無疑對這些病人的預(yù)后改善會有一個正面的影響。現(xiàn)今，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的重要趨勢是：按照適當?shù)倪x擇標準較早地放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。,手術(shù)前的應(yīng)用,,在緊急心臟手術(shù)前有大量的病人需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持。例如那些急性心肌梗死出現(xiàn)心源性休克血流動力學(xué)障礙的病人。當

34、藥物治療對病情沒有改善的時候這些病人的死亡率幾乎為100%。主動脈內(nèi)球囊反搏支持對這類病例中的75%有效，病人血流動力學(xué)明顯改善。但這類病人的遠期存活率仍然很低，除非能夠糾正最根本的病理變化。當主動脈內(nèi)球囊反搏支持使冠狀動脈再血管化或其他最根本的病理改變被修復(fù)成為可能時，病人預(yù)后才出現(xiàn)明顯的改善。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏支持是作為其他治療的一種附加輔助手段。,,手術(shù)前的應(yīng)用,其他在手術(shù)前應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持的適應(yīng)癥是急性心肌梗死所導(dǎo)致

35、的機械性并發(fā)癥。當出現(xiàn)一個急性的室間隔穿孔或者二尖瓣乳頭肌撕裂需要支持治療時，各種治療的選擇都相對地受到限制。缺血性室間隔穿孔或者二尖瓣反流需要盡早地進行外科手術(shù)干預(yù)，以避免過高的死亡率。當這些并發(fā)癥發(fā)生時，藥物作用可能收效甚微，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可以提供一個緊急的手術(shù)前支持。在出現(xiàn)缺血性室間隔穿孔時，血管收縮藥將使血液左向右分流進一步加重，降低后負荷的藥物可以進一步地損害冠狀動脈的灌注。主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一個理想的治療方法，因為

36、它通過降低收縮期峰壓降低了左向右分流，與此同時舒張期壓力升高反過來增加了心肌血流灌注。所以，主動脈內(nèi)球囊反搏支持可提供一段血流動力學(xué)穩(wěn)定的時間，使病人在準備外科手術(shù)前其心臟和其他終末器官的進一步損害降低至最小范圍。同樣應(yīng)用了主動脈內(nèi)球囊反搏支持，通過降低后負荷、升高舒張期灌注壓、增加冠狀動脈血流，使缺血性二尖瓣反流的機械性損害減少，手術(shù)效果也得到改善。,,主動脈內(nèi)球囊反搏支持是一種病人心臟手術(shù)后泵衰竭的行之有效的暫時性輔助治療方法，通過

37、更好地確定選擇標準和適應(yīng)癥，利用它可以取得顯著的效果。為了盡可能地達到穩(wěn)定病情的目的，應(yīng)當盡早地完成主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療。,非心臟手術(shù),概述,在非心臟手術(shù)中應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏是一個特殊問題，它實際上是一個圍手術(shù)期重癥監(jiān)護問題。 根據(jù)國外的文獻報道，在接受非心臟手術(shù)的病人手術(shù)后并發(fā)癥中圍手術(shù)期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率和死亡率最高。心肌缺血可能是因為各種嚴重的剌激因素在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生，例如：低血壓、心動過速（由

38、于疼痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)）、拔出氣管插管過程、貧血、液體在血管內(nèi)外之間的轉(zhuǎn)移以及對凝血系統(tǒng)的過分干預(yù)。 放置主動脈內(nèi)球囊反搏泵可以使得擇期進行非心臟手術(shù)的病人圍手術(shù)期和手術(shù)后發(fā)生心肌缺血的危險性降低，急診非心臟手術(shù)的風(fēng)險顯著減少。,,心肌缺血的危險性評估,心肌缺血是造成病人非心臟手術(shù)后死亡的主要危險因素。這些危險因素被證明有：近期內(nèi)有心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常、主動脈瓣狹窄、年齡、緊急手術(shù)、手術(shù)中低血壓持續(xù)超過1

39、0分鐘。 在非心臟手術(shù)前對病人進行心臟病學(xué)評估歸類，由進行歸類的醫(yī)生判斷病人是否處于將要發(fā)生心臟事件的危險之中。應(yīng)用IABP標準的建立是基于外科手術(shù)可以被推遲，并且病人的病情可以被穩(wěn)定，然后手術(shù)的危險性才可以降低，這一點十分重要。,,反搏保護的機制,應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏對于高危病人是另外一項治療選擇。主動脈內(nèi)球囊反搏有輔助心臟功能的特點。球囊在收縮期聚攏縮小使主動脈內(nèi)血液的容積減少，因此后負荷下降，主動脈順應(yīng)性改善，依

40、次使主動脈收縮末期壓力、左心室收縮末期容積、主動脈舒張末期壓力下降，從而降低了心肌的氧需求。后負荷下降可以改善左心室每搏心排血量和射血分數(shù)。心肌氧需求的下降可以降低心肌缺血的發(fā)生率。同時主動脈內(nèi)球囊反搏還通過增加主動脈舒張壓和降低相應(yīng)的左心室內(nèi)舒張期壓力使心肌血流增加。減少心室壁的張力和降低后負荷使心肌氧需求減少。另外，主動脈內(nèi)球囊反搏還可以使腦的血液循環(huán)增加，尿量增加，雖然腎血流不一定增加。,,反搏保護的機制,,主動脈內(nèi)球囊反搏有預(yù)防

41、缺血或改善冠心病病人心肌缺血的作用。對經(jīng)皮穿剌冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)的病人，主動脈內(nèi)球囊反搏可以改善由于血管成形術(shù)造成的冠狀動脈內(nèi)膜剝脫部位的血管通暢。它對伴有急性心梗死的高危病人同樣是有用的。在冠狀動脈完全阻塞部位，它還可以改善側(cè)支循環(huán)血流。對于非心臟手術(shù)的病人應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的機制可能是對病人這些部位的保護或暫時性輔助治療。,反搏應(yīng)用的評價,只有少于2%的做非心臟手術(shù)而又面臨死亡危險的病人不會從主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用中受益，因為有比

42、較高的并發(fā)癥發(fā)生率的危險性存在。如果一個病人其非心臟手術(shù)的致命性并發(fā)癥發(fā)生的可能性大于29%，預(yù)防性地放置主動脈球囊導(dǎo)管是有意義的。,,概要總結(jié),心臟事件的發(fā)生是非心臟手術(shù)圍手術(shù)期死亡的最主要的原因之一。研究表明，在非心臟手術(shù)前進行了冠狀動脈再血管化治療的病人的結(jié)局將得到改善，特別是計劃對具有心臟高危險因素的病人進行重大的非心臟手術(shù)時。 非心臟手術(shù)時與心臟事件死亡率相關(guān)的最危險的因素包括高齡、充血性心力衰竭、緊急手術(shù)和

43、近期曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死。病人伴有多個冠心病危險因素，特別是那些有心絞痛變化的病人，在手術(shù)前一定要將各種危險因素分別進行評估。這些評估應(yīng)當包括運動試驗和盡可能做冠狀動脈造影。病人有加速性和不穩(wěn)定性心絞痛，在非心臟手術(shù)前應(yīng)當考慮進行冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)的可能性。當兩者均不適宜時，應(yīng)當考慮為心臟病高危狀態(tài)的病人預(yù)防性放置主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管。這一方法降低了病人的心臟事件發(fā)生率和死亡的危險性。,,并 發(fā) 癥,動脈血管并發(fā)癥,該并發(fā)癥主

44、要包括主動脈穿透性損傷和主動脈內(nèi)膜剝脫（主動脈夾層形成）。所幸的是，采用在導(dǎo)引鋼絲指引下放置反搏導(dǎo)管已經(jīng)其發(fā)生率降到非常低的水平。 主動脈內(nèi)膜剝脫的清醒病人最常見的主訴是背痛，同時可出現(xiàn)肢體缺血。雖然許多主動脈內(nèi)膜剝脫的發(fā)生被認為是十分兇險的，卻有很多病例只是簡單地拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管而獲得一個良性的結(jié)局。 主動脈內(nèi)膜剝脫大約有一半病人在插入導(dǎo)管時根本就沒有任何困難，而主動脈內(nèi)膜剝脫病人中的20

45、%盡管主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管完全在假腔內(nèi)，但是從動脈波形上看血流動力學(xué)有所改善，主動脈內(nèi)球囊反搏的功能正常。 因此，當病人在主動脈內(nèi)球囊反搏支持期間或者以后出現(xiàn)不能解釋的血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的情況，一定要考慮存在有主動脈內(nèi)膜剝脫的可能性，即使病人在插管和治療中一直沒有任何操作困難的證據(jù)。,反搏導(dǎo)管球囊破裂,主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管球囊破裂以及隨之而來的潛在的危險所造成的并發(fā)癥一般來講與主動脈硬化有關(guān)，但是這種情況發(fā)生率很低。

46、 放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管后出現(xiàn)早期球囊破裂主要的原因是插管時機械性或者技術(shù)性的問題。 球囊表面與主動脈壁貼附，導(dǎo)致潛在的與主動脈硬化斑塊接觸的危險，這樣可能使得球囊磨損和破裂，這是主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管晚期破裂的主要原因。 氣栓所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷是主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管破裂的又一個并發(fā)癥，所幸的是其發(fā)生率也極低。,截 癱,因為嚴重的心血管病人經(jīng)常存在廣泛的主動脈硬化，所以預(yù)防和避免截

47、癱是一件較為困難的問題。,其他主動脈并發(fā)癥,除了主動脈內(nèi)膜剝脫和脫落的主動脈硬化斑塊可以影響主動脈遠端的血流量，還有一些病人因為應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持造成器官動脈血管分離性損傷，大多數(shù)是因為主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的錯位。,感 染,隨著經(jīng)皮穿剌插管的廣泛應(yīng)用，感染的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低。在主動脈內(nèi)球囊反搏支持時，除注意常規(guī)的護理外，糖尿病病人白細胞功能改變和外周血管疾病均是發(fā)生感染的危險因素。,血液變化的影響,在主動脈內(nèi)球囊反搏過程中

48、的病人會出現(xiàn)輕度血小板減少癥。許多病人因為主動脈內(nèi)球囊反搏治療而出現(xiàn)血小板減少癥，與此同時進行的心臟手術(shù)自身也可以引起血小板減少癥，因此將主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的影響單獨區(qū)分出來很困難。,譫 妄,譫妄是一種比較大的并發(fā)癥。對主動脈內(nèi)球囊反搏支持依賴的病人發(fā)生譫妄，需要作用比較強的精神科藥物進行控制。出現(xiàn)譫妄的病人大多數(shù)是老年人、經(jīng)常有發(fā)作病史和有腦器質(zhì)性改變。雖然因為譫妄而導(dǎo)致的死亡率不高，但是受到影響的病人住院時間將明顯延長。

49、 譫妄被認為是由于乙酰膽堿和多巴胺神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能不全所造成的，這可能是受到了心血管疾病的影響。因為低心排血量造成大腦低灌注同時進行主動脈內(nèi)球囊反搏支持可能加重了病變。另外當病人發(fā)現(xiàn)自己在重癥監(jiān)護室也會因為恐懼經(jīng)常出現(xiàn)精神癥狀。治療由于應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏所引起的譫妄，最有效的和最安全的方法是使用大劑量氟哌啶醇，它對心臟和呼吸功能影響最小。,預(yù)防缺血,,主動脈內(nèi)球囊反搏支持對主動脈血管并發(fā)癥的預(yù)防顯然是最好的治療方式，

50、但是我們在日常臨床工作中所見到的心臟病人經(jīng)常伴有動脈硬化性的外周動脈血管疾病。對于高度懷疑放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管有危險的病人，主動脈造影可以作為一種術(shù)前常規(guī)診斷步驟，但是這種方法還不能完全作為預(yù)測提示標準。 手術(shù)前對主動脈血管的研究檢查對于制定并發(fā)癥發(fā)生的處理方案是非常有用的，必須引起臨床醫(yī)生的充分認識。例如發(fā)生主動脈血管并發(fā)癥是否必須重建修復(fù)，預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持治療的危險性與效益的比率等問題都必須在手術(shù)

51、前充分考慮。由于許多主動脈內(nèi)球囊反搏支持是在緊急情況下進行的而又沒有進行手術(shù)前檢查，這種情況其本身就是危險因素。,預(yù)防缺血,如果病人準備進行心臟手術(shù)同時又極有可能進行圍手術(shù)期主動脈內(nèi)球囊反搏支持，可以在手術(shù)前在股動脈處放置一根導(dǎo)引鋼絲或者預(yù)留下一個肝素套管針，以便在停止體外循環(huán)后有必要時順利進行插管。采用這種方法避免了一些可能出現(xiàn)的主動脈血管損傷，因為在此時進行經(jīng)皮穿剌插管病人正處于低血流狀態(tài)，動脈搏動很弱，或者是在不能停止體外循環(huán)輔助

52、的情況下，根本觸摸不到股動脈搏動。 如果沒有這樣做，則在緊急情況下采用外科手術(shù)直接切開的方法進行插管更為穩(wěn)妥。,治療缺血,一旦主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管放置完畢，護士必須隨時仔細地監(jiān)測病人肢體血流的情況。大多數(shù)主動脈血管并發(fā)癥癥狀一般出現(xiàn)在插管當時和插管后第一個24小時內(nèi)。當病人動脈搏動消失但是沒有出現(xiàn)臨床癥狀，并且還有主動脈血管灌注良好的體征（例如毛細血管再充盈和/或有多普勒信號時）時，被認為是輕度的缺血。此時可以繼續(xù)仔細

53、觀察并且在病人能夠耐受其血流動力學(xué)狀態(tài)的情況下盡快拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。即使成功地將反搏導(dǎo)管拔出或者股動脈的血流恢復(fù)灌注，對肢體還應(yīng)當繼續(xù)密切觀察隨訪，因為晚期血栓形成和栓塞仍然有可能發(fā)生。,治療缺血,治療嚴重的肢體缺血的最重要的方法之一是將主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管拔出。如果要立即拔出主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管必須符合以下條件：即病人的肢體失去對運動和感覺的反應(yīng)這一經(jīng)典指征，或者當病人處于鎮(zhèn)靜或者神志不清時有客觀的嚴重缺血征象。但是對于那些依

54、賴主動脈內(nèi)球囊反搏治療的病人，盡管應(yīng)用了大劑量藥物支持也許還是不可能將其替代下來。 拔管以后在對側(cè)股動脈放置主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管是可能的，但是主動脈的硬化經(jīng)常是對稱的，同樣的動脈并發(fā)癥最終也可能會發(fā)生。,概要總結(jié),,通過大量的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的許多因素，例如女性、存在外周動脈血管疾病等。肥胖與其他因素共同出現(xiàn)，且伴有外周動脈血管疾病，例如糖尿病、吸煙史同樣也是危險因素。 長時間的應(yīng)用主動脈

55、內(nèi)球囊反搏支持，并發(fā)癥的發(fā)生率會有所升高。多項危險因素合并不是很強的并發(fā)癥預(yù)測標準，但是問題也可能發(fā)生在沒有任何并發(fā)癥傾向的病人身上，也可能不發(fā)生在那些看起來處于高危險狀態(tài)的病人身上。主動脈血管并發(fā)癥的也不總是造成總死亡率增加的重要原因，而總死亡率更取決于心血管疾病本身的嚴重程度。各種并發(fā)癥可以是造成嚴重不良預(yù)后的原因，臨床醫(yī)生一定要充分地認識并且給予適當?shù)闹委煛?對于臨床醫(yī)生來講，主動脈內(nèi)球囊反搏治療中的并發(fā)癥問題是他們應(yīng)當關(guān)注的一個