降鈣素原的臨床價(jià)值

1、感染性疾病的現(xiàn)代觀點(diǎn)與降鈣素原(PCT）的臨床價(jià)值,廖 曉 星中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科,內(nèi) 容,,感染性疾病的現(xiàn)代觀點(diǎn),感染性疾病是威脅人類健康的重要疾病,感染性疾病是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn),Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,,全球感染性疾病現(xiàn)狀,WHO(2008,2011)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的

2、25.5%(大約1500 萬人）,每年全球死亡人數(shù)(單位: 百萬),,Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461,其中呼吸道感染則是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡,病原微生物的致病機(jī)制,感染對機(jī)體的影響,,急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)

3、學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,支氣管肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國外學(xué)者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜

4、炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診科常見的感染性疾病,,急診科常見感染疾病,,Emerg Med J. 2012 Jun 29.,急診感染 VS ?？聘腥?普通感染急、危、重癥感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染………,局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染,急診,?？?感染的嚴(yán)重狀態(tài)-膿毒癥,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the

5、 Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學(xué)會 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會,感染,全身炎癥反應(yīng)綜合征,膿毒血癥,嚴(yán)重

6、膿毒血癥,膿毒癥是由感染引發(fā)的SIRS,SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 體 溫 > 38°C or 90/min 呼 吸 > 20min or PCO2 12,000 or 10% 非成熟粒細(xì)胞膿 毒 癥 = SIRS + 感染重度膿毒癥 = 膿毒癥 + 器官功能 障礙 或組織低灌注 膿毒癥休克 = 重度膿毒癥 + 補(bǔ)液

7、 后低血壓,Chest 1992; 101: 1644-55,,膿毒癥的發(fā)展,Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫 > 38℃ or 90/min呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白細(xì)胞,死亡率

8、隨病程發(fā)展而增加,Rangel-Frausto et al, JAMA 1995,器官機(jī)能障礙數(shù)量:0 to 1 ? ~15%2 ? 33 to 50%3 或更多 ? >70%,Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002,,,病程的嚴(yán)重性,,SIRS,膿

9、毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,膿毒性休克,死亡率,死亡率,急性重癥感染,重癥感染存在以下三個(gè)方面變化：防御反應(yīng)體系被激活，促炎介質(zhì)、抑炎介質(zhì)釋放組織細(xì)胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累,活性介質(zhì),臟器組織細(xì)胞缺血缺氧,臟器功能障礙,WBC 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白

10、Protein C sTREM-1........,臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),炎癥介質(zhì)的分類與理化作用,局部防衛(wèi)反應(yīng)中產(chǎn)生多種介質(zhì),機(jī)體介質(zhì)調(diào)控體系處于動態(tài)平衡,不同介質(zhì)系統(tǒng)相互之間有著密切的聯(lián)系補(bǔ)體、激肽及凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活和其產(chǎn)物有密切的關(guān)系，這些炎癥介質(zhì)的作用也是交織在一起的 介質(zhì)處于靈敏的調(diào)控和平衡體系中介質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)處于嚴(yán)密隔離狀態(tài)或在血漿和組織內(nèi)處于前體狀態(tài)，必須經(jīng)過多步驟才能被激活，轉(zhuǎn)化時(shí)，限

11、速機(jī)制控制著產(chǎn)生介質(zhì)的生化反應(yīng)的速度介質(zhì)一旦被激活和被釋放，將迅速被滅活或破壞,不充分的機(jī)體防御反應(yīng),不能充分應(yīng)激，有效的防御反應(yīng)不能進(jìn)行,過度的機(jī)體防御反應(yīng),過分的應(yīng)激，防御體系過度反應(yīng),,SIRS和CARS是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的反應(yīng)：組織受損引起失控炎癥反應(yīng)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS),炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的平衡理念,SIRS與CARS平衡,SIRS與CARS是對立統(tǒng)一的，平衡則內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定SIRS過強(qiáng)則導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使

12、細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷作用，局部組織及遠(yuǎn)隔器官均遭到損傷而導(dǎo)致MODSCARS過強(qiáng)導(dǎo)致全身免疫功能嚴(yán)重低下，引發(fā)全身性感染而導(dǎo)致MODS 二者均為SIRS/CARS失衡的嚴(yán)重后果！,感染,感染性疾病的診斷,,臨床表現(xiàn),影像學(xué)變化,生物標(biāo)記物,病原學(xué)證據(jù),敏感性差特異性差,感染診斷的重要依據(jù),危重病人無法耐受受操作場所限制,標(biāo)本采集困難培養(yǎng)時(shí)間長,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性

13、輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用較貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)” ，耗時(shí)長，存在較多假陰性，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁

14、,重癥感染時(shí)評估指標(biāo),動態(tài)、連續(xù)地評估以下指標(biāo)：感染相關(guān)證據(jù)：局部及全身感染征象、病原學(xué)；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、血液等；臨床檢測指標(biāo)：白細(xì)胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學(xué)評估資料：感染部位相應(yīng)的征象等理想狀態(tài)：獲得對重癥感染有診斷、評價(jià)作用的標(biāo)志物,感染診斷現(xiàn)狀： “理想”的生物標(biāo)記物最好能滿足以下要求,PCT具有以上特點(diǎn)，因而應(yīng)用于臨床受到關(guān)注,尋求理想的輔助診斷方法具有重大意義,與感染

15、相關(guān)的標(biāo)志物：急性期反應(yīng)物及其蛋白標(biāo)記物：CRP，PCT，SAA，sTREM促炎因子/趨化因子/細(xì)胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-β1白細(xì)胞分化抗原：CD64其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質(zhì)醇,,多數(shù)生物標(biāo)志物半衰期短，費(fèi)用昂貴CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁,理想的生物學(xué)標(biāo)記物,增加臨床評估的價(jià)值縮短確定診

16、斷的時(shí)間區(qū)別感染性和非感染性疾?。?xì)菌或非細(xì)菌感染）,Crit Care Clin 2006, 22:503-519,,病例資料,患者女，29歲，因“反復(fù)全身浮腫4年，發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來中山一院急診患者4年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強(qiáng)的松30mg/d，2周前自行停藥3天前無明顯誘因出現(xiàn)高熱，Tmax：39.5℃，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予

17、“阿莫西林”抗感染治療無好轉(zhuǎn)，遂來我科就診近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d,病例資料,查體：T：38.5℃，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92%神志稍煩躁，應(yīng)答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠(yuǎn)，腹軟無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無特

18、殊,病例資料,輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.05×109/L，N 91.1%，Hb 83g/L，Plt 30×109/L；尿常規(guī)：蛋白（3+），隱血（3+）血生化： ALB 17g/L，Cr 303umol/L，BUN 14.8mmol/L降鈣素原（PCT）：90.71ng/mlSLE組合：ANA (+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA (+)體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（—）

19、、G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均為（—）,病例資料,胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液、斜裂積液頭顱CT：未見明顯異常超聲心動圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)無明顯異常，多瓣膜關(guān)閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量）腹部B超：雙腎增大，少量腹水同時(shí)送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)標(biāo)本,,病例資料,入院診斷：⑴SLE（活動期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統(tǒng)損害？狼瘡神經(jīng)精神系統(tǒng)損害？⑵免疫損害宿主肺炎⑶低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、

20、腹腔積液）,病例資料,該患者共住院31天，治療措施如下：⑴激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd， 3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環(huán)磷酰胺600mg免疫抑制⑵抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復(fù)樂0.4，qd聯(lián)合抗感染治療；3天后病原微生物結(jié)果示，血培養(yǎng)(—)；痰培養(yǎng)：大腸埃希桿菌，ESBLs(—)，藥敏提示：對三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶

21、抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案⑶對癥支持治療：補(bǔ)充白蛋白、強(qiáng)心利尿消水腫、營養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質(zhì)平衡等。,病例資料,對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，遂單用拜復(fù)樂繼續(xù)抗感染治療入院第13天，患者出現(xiàn)帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋入院第20天，PCT水平降至正常，無咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復(fù)樂，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶

22、狀皰疹結(jié)痂，無新發(fā)皰疹及化膿出院時(shí)患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經(jīng)、心臟）均較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)出院后隨訪患者偶有關(guān)節(jié)腫痛，余無明顯不適,病例資料,,降鈣素原（PCT）相關(guān)知識,PCT發(fā)現(xiàn)歷史,1983年,1993年,1994年,在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態(tài)聯(lián)系起來,首次將PCT水平與細(xì)菌感染與指導(dǎo)抗生素使用聯(lián)系,在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學(xué)特點(diǎn)

23、,1993年，發(fā)表在Lancet的關(guān)于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項(xiàng)前瞻性研究,79名疑似感染兒童無感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT 6~56 ng/ml無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT 0.3~1.5 ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降,,首次將PCT與細(xì)菌性感染及指導(dǎo)抗生素治療聯(lián)系起來,Assicot M, et al. Lancet 1993; 341:515-8,1994年：在健康受試

24、者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學(xué)特點(diǎn),在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動力學(xué)變化,快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí)可以快速反映治療效果,Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8,PCT臨床感染診斷與管理應(yīng)用3階段,新診斷技術(shù)一線臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式,PCT的生物學(xué)特點(diǎn),血清降

25、鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性,PCT的生物學(xué)特點(diǎn),快速：感染開始后3小時(shí)即可測得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響,正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， < 0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量

26、形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),CT -mRNA,,CT -mRNA 降鈣素-mRNA,,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放CT-mRNA，PCT是CT的前體形式之一，CT-mRNA表達(dá)增加使得PCT表達(dá)量增加并釋放入血,Müller B. et al., JCEM 2001,,PCT 的血液動力學(xué),快速：感染開始后3小時(shí)即

27、可測得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值 峰值最高可達(dá)1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)的影響,小時(shí),天數(shù),PCT(mg/ml),不動桿菌-膿毒癥/播散性血管內(nèi)凝血,,PCT: 感染和膿毒癥的標(biāo)記蛋白,外周血小板內(nèi)容物濃度,血小板內(nèi)容物濃度(MPC, mean platelet component concentration)是血小板密度參數(shù)，血小板活化時(shí)降低研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患者的MPC顯

28、著低于一般膿毒癥患者；可能的機(jī)制為大量炎癥介質(zhì)激活血小板，使血小板活化，出現(xiàn)脫顆粒現(xiàn)象，血小板內(nèi)凝血顆粒相繼釋放，血小板內(nèi)容物濃度降低在膿毒癥早期，MPC較PC值降低得更快，靈敏度更高,gura D，et al．J Vet Intern Med. 2007, 21(5)：1076-1082,C反應(yīng)蛋白(CRP),細(xì)菌感染所致膿毒癥中，CRP在發(fā)病4小時(shí)內(nèi)明顯升高，以CRP>50 mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99％，而在

29、病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創(chuàng)傷、大手術(shù)后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159 mg／L)與非感染所致SIRS患者的CRP濃度(13～119 mg／L)兩者有明顯重疊，相關(guān)的ROC曲線分析顯示，CRP對于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據(jù)受糖皮質(zhì)激素影響大,細(xì)胞因子-IL-6、IL-8,膿毒癥病人血中IL

30、-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴(yán)重程度、膿毒性休克發(fā)生率和不良預(yù)后相關(guān)IL-6界值(cut-off)在25 ng/L(25pg/ml)時(shí)，對膿毒癥有最好的診斷價(jià)值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%將膿毒癥患者和非感染的對照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示IL-8升高對于膿毒癥的診斷敏感度為92％，特異度為70％ 對膿毒癥預(yù)后的評估及嚴(yán)重程度判斷方面有應(yīng)用價(jià)值,1、Tschoeke SK, et al. ．Crit C

31、are Med，2006, 34:1225-1233 2、Gaini S, et al. Crit Care, 2006，10(2)：R53,細(xì)胞因子-IL-17,主要由外周活化的CD4+記憶性T細(xì)胞亞群和CD8+記憶性T細(xì)胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應(yīng)中對白細(xì)胞的遷移和活化發(fā)揮重要作用 有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理損害呈正相關(guān)(r=0.9

32、37，P<0.0001)，其關(guān)聯(lián)程度甚至較1L-6還要密切作為膿毒癥診斷及病情評估的前景值得期待,ADM and Pro-ADM,腎上腺髓質(zhì)素（adrenomedullin， ADM ）是1993年發(fā)現(xiàn)的一種具強(qiáng)效血管擴(kuò)張作用的肽類激素，近年來研究表明其在感染時(shí)參與免疫調(diào)節(jié)并與感染的程度有較好的相關(guān)性。其基因同時(shí)編碼生成另外三種皆具顯著生物學(xué)活性的多肽片段 血漿腎上腺髓質(zhì)素前體 （Pro-adrenomedullin ，P

33、ro-ADM）是其中較穩(wěn)定的一個(gè)多肽片段Pro-ADM在重癥肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷方面有明確的指導(dǎo)作用,Pro-ADM to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia Mirjam Christ Crain, Critical Care 2006, 10: R96.,精氨酸升壓素（Arginine Vasopressin,AVP）,下丘腦分泌的獨(dú)立

34、于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感-腎上腺素系統(tǒng)之外,而對心血管系統(tǒng)有重要作用的神經(jīng)內(nèi)分泌多肽它在重癥感染時(shí)升高的機(jī)制現(xiàn)尚未明確，但研究認(rèn)為其與感染嚴(yán)重程度相關(guān),1-3β-D葡聚糖抗原檢測試驗(yàn)（ G試驗(yàn)）,G試驗(yàn)是利用鱟的G凝血因子可被β葡聚糖激活形成凝固蛋白的原理，從而以濁度定量的方法測出血漿中β葡聚糖濃度通常β葡聚糖>20pg/ml時(shí)，可診斷深部真菌感染，且濃度越高，常示感染越重應(yīng)用于早期診斷除結(jié)合菌（毛霉等）、隱球菌

35、以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為60～90％,半乳甘露聚糖抗原檢測試驗(yàn) –GM試驗(yàn),半乳甘露聚糖是曲霉菌細(xì)胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區(qū)分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細(xì)菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比，能反映感染程度連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測GM對于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高,凝溶膠蛋白,廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)和血漿中。在膿毒

36、癥時(shí)它能夠結(jié)合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當(dāng)血漿凝溶膠蛋白水平低于61mg／L時(shí)，ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長及院內(nèi)死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉(zhuǎn)，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升,新蝶呤,neoptrin是體內(nèi)三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細(xì)胞經(jīng)激活的T細(xì)胞釋放的IFN-γ刺激而產(chǎn)生，是反映“淋巴細(xì)胞-巨噬細(xì)胞軸”介導(dǎo)的細(xì)胞免疫狀態(tài)的標(biāo)志物

37、研究表明在診斷感染性疾病中， Np在發(fā)病第1天敏感性與特異性達(dá)到與PCT相近的水平，分別為62.7％、78.3％革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進(jìn)行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關(guān)；相似地，在布氏桿菌感染患者中發(fā)現(xiàn)，病程較長、癥狀較重及對治療反應(yīng)不佳的患者Np水平都明顯升高,新蝶呤,Np濃度在HIV感染早期其他生物學(xué)標(biāo)記尚正常時(shí)已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時(shí)應(yīng)及時(shí)明確是否存在HIV

38、感染Np對膿毒癥病情評估有一定的提示作用，以血清Np超過40mmol／L作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96％和73％不能用于鑒別細(xì)菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發(fā)生和進(jìn)展關(guān)系更為密切,1、Ruokonen E，et al．Acta Anaesthesiol Seand. 2002. 46(4)：398-404 2、Akbulut H，et al．J Infect，2005, 51：281-286,相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

39、,,Sepsis 膿毒癥,SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合癥,1.嚴(yán)重膿毒癥 2.膿毒癥+器官功能不全.,Septic Shock 感染性休克,體溫:> 38°C or 90/min; 呼吸頻率 > 20min,或過度通氣 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒細(xì)胞,SIRS+感染,,嚴(yán)重膿毒癥+補(bǔ)液不能糾正的低血壓,如何把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？,SIRS 的發(fā)病率: 所有住院

40、病人 33% ICU -- 50% 外科 ICU -- 80%,C Brun-Buisson, Int. Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74,診斷不明確！,SIRS or 膿毒癥？,PCT 是診斷膿毒癥的重要參數(shù),相比其它參數(shù)，PCT的診斷靈敏度和特異性最高,PCT 提高臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒癥準(zhǔn)確率,把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷正確率從0.77提高到0.94,Harbarth S. Am

41、J Respir Crit Care Med 2001,敏感度,特異性,診斷標(biāo)準(zhǔn)中有PCT診斷正確率：0.94診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有PCT診斷正確率：0.77,PCT值與感染/膿毒癥的嚴(yán)重度相關(guān),診斷 監(jiān)測 預(yù)后,健康 局部感染 系統(tǒng)性感染 嚴(yán)重膿毒癥 感染性休克 (膿毒癥),7% SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合癥,16% Sepsis膿毒癥,20

42、% Severe Sepsis*嚴(yán)重膿毒癥,46% Septic Shock*感染性休克,Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995),不同階段的死亡率:,*器官功能不全,死亡率隨病情嚴(yán)重程度加重而上升,器官功能不全,PCT濃度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),膿毒癥,器官功能不全,PCT在膿毒癥診斷中的意義,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或極有可能升級為敗血性休克,PCT-反映膿毒癥患者預(yù)后,Harbarth S

43、et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402,膿毒癥,膿毒癥患者PCT初始濃度 > 1ng/mlPCT濃度快速下降 < 1 ng/ml 預(yù)后較好,膿毒癥患者PCT初始濃度100ng/ml無變化或下降緩慢， 不能降至 1ng/ml以下預(yù)后較差,不會升高或短暫升高 >1ng/ml,SIRS,PCT …..,是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標(biāo)，靈敏度高達(dá)64-

44、94 % 同時(shí)具有最高的 特異性 58-91 %. 是膿毒癥的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)之一在評判疾病嚴(yán)重程度，預(yù)后和治療監(jiān)測中，比其他參數(shù)更好,,PCT:監(jiān)測和指導(dǎo)抗生素臨床使用,問題,降鈣素原臨界值*,臨床解釋,*德國重癥學(xué)會膿毒血癥診斷指南,臨床推論,住院時(shí)情況80歲男性;昏迷體溫: 38.6 °C血壓90/55; P 113; WBC 4k肺部羅音,準(zhǔn)確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要,監(jiān)測PCT濃度變化可提供

45、患者預(yù)后信息,在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑,問題,降鈣素原濃度,臨床解釋,臨床診斷,*德國重癥學(xué)會膿毒血癥診斷指南,F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stüber ISICEM 2001,PCT能及時(shí)反映抗生素是否有效,,歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天）,呼吸道感染治療的70%處方為抗生

46、素，而大部分實(shí)際是病毒感染 研究*顯示，使用PCT監(jiān)測后，抗生素用量減少50%，而結(jié)果相同,PCT 幫助減少非必要的抗生素處方,* Lancet 2004;363 (9409): 600-7. BDN no. 756,PCT可幫助縮短抗生素療程,在結(jié)果相同的情況下，療程縮短 – 從13天到6天,PCT-指導(dǎo)抗生素的合理使用,1、Christ-Crain M, et al. Lancet 2004, 363(9409) :

47、 600-6072、Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006,抗生素治療的天數(shù),PCT—指南推薦,,指南推薦,重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“……鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因”PCT水平在起病后2~3小

48、時(shí)內(nèi)升高＞0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達(dá)到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.6~2.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（2~10 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的相應(yīng)檢測值范圍推薦使用生物標(biāo)記物來判定發(fā)熱的原因：血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的一種輔助診斷工具（2級推薦）,美國,嬰兒與兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南Guideline for management of CAP in infan

49、ts and children,較低的PCT水平可能有助于將病毒性肺炎從細(xì)菌性肺炎中鑒別出來需要住院治療的患者在入院時(shí)可以進(jìn)行急性期反應(yīng)標(biāo)志物的基線測量，CRP或PCT下降與臨床癥狀的改善相關(guān)，因此有可能作為疾病決策的目標(biāo)措施可用于支持對于治療反應(yīng)的臨床結(jié)果,美國,急性細(xì)菌性腦膜炎臨床指南Practical guidelines for acute bacterial meningitis,H1N1流感指南Guidelines

50、for H1N1 epidemics,血清PCT檢測：濃度＜0.5 ng/ml在細(xì)菌性腦膜炎是十分罕見的,在季節(jié)性流感流行時(shí)：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；在這種情況下，可以通過檢測CRP或PCT指導(dǎo)抗生素治療對免疫力正常的成人下呼吸道感染的治療的支持（2006.3.15）對于急性肺炎患者：PCT：對于急性肺炎，PCT升高支持細(xì)菌感染為病因的診斷，相反，在第2天檢測出較低的CRP和PCT水平提示

51、沒有細(xì)菌感染,法國,成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LRTI (2011),生物標(biāo)志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于：指導(dǎo)停用抗生素 “對于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過8天，生物標(biāo)志物，尤其是PCT，可以指導(dǎo)縮短治療療程”社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)評估 “生物標(biāo)志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴(yán)重程度的評估”“…作為一個(gè)選擇性或額外的評估肺炎嚴(yán)重程度的指

52、標(biāo)”“…可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預(yù)測”“CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴(yán)重程度評估的工具，此證據(jù)仍然有限”評估對于治療的反應(yīng)：對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者,歐洲,下呼吸道感染指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已經(jīng)檢測出血清PCT值，

53、并且＜0.1 ng/ml，則沒有必要進(jìn)行抗生素治療可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風(fēng)險(xiǎn)患者CAP：血清PCT值＜0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預(yù)后不良相關(guān)推薦在住院后3~5天檢測炎癥指標(biāo)（CRP或PCT）炎癥指標(biāo)水平的降低提示病情恢復(fù)良好。如果炎癥指標(biāo)水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標(biāo)是，考慮到CRP的代謝動力學(xué)較慢，半衰期較長，同時(shí)參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（

54、推薦級別A）,德國,sCAP：對這些患者作預(yù)后和治療決策評估的時(shí)候，尤其應(yīng)該考慮檢測PCT水平住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預(yù)后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值＜0.1 ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療治療失敗指標(biāo)：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預(yù)后相關(guān),下呼

55、吸道指南感染（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),德國,,PCT以成為目前許多醫(yī)院的常規(guī)診查項(xiàng)目，經(jīng)過10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)和超過1500份文獻(xiàn)資料，PCT的診斷意義和臨床應(yīng)用已經(jīng)得到了綜合的評價(jià) ——— Dr.Michael Meisner 《降鈣素原-生化與