腹腔鏡TME低位-超低位直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　 探討腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(laparoscopic-Total Mesorectal Excision,L-TME)聯(lián)合各種切除吻合術(shù)式低位/超低位直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性、腫瘤根治性及近期臨床療效。
　　 方法：
　　 回顧分析2006年06月～2009年09月我院收治的50例低位/超低位直腸癌行L-TME直腸癌根治術(shù)患者的臨床及隨訪資料。低位直腸癌27例(標(biāo)記為A組),行腹腔鏡全直腸系膜切

2、除聯(lián)合低位前切除術(shù)(Laparoscopic-Total MesorectalExcision+Low Anterior Resection,L-TME+LAR)；超低位直腸癌23例(標(biāo)記為B組),其中行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)(Laparoscopic-Total Mesorectal Excision+Intersphincteric Resection,L-TME+ISR)15例(標(biāo)記為B1組)、腹腔鏡全直腸系

3、膜切除聯(lián)合腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Laparoscopic-Total Mesorectal Excision+Abdominoperineal Resection,L-TME+APR)8例(標(biāo)記為B2組)。統(tǒng)計(jì)分析各組的一般資料、手術(shù)學(xué)指標(biāo)、圍手術(shù)期觀察指標(biāo)、圍手術(shù)期并發(fā)癥、近期隨訪結(jié)果,評(píng)價(jià)各自的臨床療效。
　　 結(jié)果：
　　 1、一般資料:共50例,男36例、女14例,年齡36～85(62)歲,體重指數(shù)(BMI)<25

4、kg/m240例(80％)、≥25 kg/m210例(20％),抽煙12例(24％),飲酒9例(18％),合并糖尿病3例(6％)、高血壓4例(8％),B1組1例患者同時(shí)合并糖尿病、高血壓,腹腔手術(shù)史8例(16％),ASA分級(jí)≤Ⅱ47例(94％)、≥Ⅲ3例(6％),CEA增高24例(48％),伴有血便46例(92％)。腫瘤組織類型:腺癌48例、未分化癌1例、1例巨大間質(zhì)瘤:分化程度:高分化9例、中分化33例、低分化7例；Dukes分期:A

5、期20例、B期16例、C期13例、D期0例；TNM分期:Ⅰ期19例、Ⅱ期15例、Ⅲ期15例、Ⅳ期0例；腫瘤下緣距肛緣5～10cm27例、≤5cm23例。各組間一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 2、手術(shù)學(xué)指標(biāo):全部手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例,無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。麻醉方式選擇:全麻24(48％)例、連硬加全麻26(52％)例；腸系膜血管處理方式:閉合器18(36％)例、可吸收鈦夾32(64％)例；

6、手術(shù)時(shí)間A組134±32min、B1206±42 min、B2組149±24min；術(shù)中出血量A組83±52ml、B1組145±61ml、B2組106±41ml:遠(yuǎn)切緣距離A組3.24±0.68cm、B1組1.73±0.40 cm、B2組3.31±0.96 cm；淋巴結(jié)清掃數(shù)目A組5.59±4.95枚、B1組4.27±3.26枚、B2組6.25±4.83枚；B1組預(yù)防性造瘺8(53.3％)例,B2組1例因術(shù)后造瘺口壞死,行盲腸造瘺術(shù)。超

7、低位直腸癌兩種手術(shù)方式(B1、B2兩組)之間在麻醉方式選擇、腸系膜血管處理方式、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間(t=3.541 P=0.002)、遠(yuǎn)切緣距離(t=-5.609 P=0.000)的比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05),B1組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B2組,而遠(yuǎn)切緣距離短于B2組。
　　 3、圍手術(shù)期觀察指標(biāo):術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛共12(24％)例、腸外鎮(zhèn)痛8(16％)例；腸功能恢復(fù)

8、時(shí)間A組2.87(1.24)d、B1組3.44(1.89)d、B2組2.43(1.25)d；留置胃管時(shí)間A組3.57(1.45)d、B1組3.70(1.82)d、B2組4.40(2.00)d；進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間A組4.29(1.67)d、B1組4.17(2.35)d、B2組4.75(2.25)d；進(jìn)食半流時(shí)間A組6.00(2.40)d、B1組5.73(1.70)d、B2組6.83(1.58)d；下床活動(dòng)時(shí)間A組4.50(2.78)d、B1組3

9、.20(1.50)d、B2組4.50(1.50)d；留置導(dǎo)尿時(shí)間A組3.63(1.61)d、B1組2.67(1.54)d、B2組3.83(1.43)d:引流管留置時(shí)間A組6.85(2.44)d、B1組8.80(3.27)d、B2組8.20(1.75)d；住院時(shí)間A組16.52±5.06d、BI組19.4±7.93d、B2組21.88±4.37d；住院費(fèi)用A組42723.54±11667.03￥、B1組31732.89±10010.92￥

10、、B2組32762.18±10797.67￥；手術(shù)費(fèi)用A組20076.11±2922.62￥、B1組10303.72±2571.66￥、B2組10398.45±2223.76￥。三組在腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 4、圍手術(shù)期并發(fā)癥:全組病例術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血病例,發(fā)生輸尿管損傷1例(A組)、輸精管損傷1例(B1組)、皮下氣腫1例(A

11、組)。術(shù)后近期發(fā)生穿刺孔疝1例(A組)、造口旁疝1例,吻合口瘺2例(A組)、1例直腸陰道瘺,吻合口狹窄2例(B1組)、1例造瘺口狹窄(B2組),肺部感染2例(A組、B1組各1例)。各組之間在術(shù)中、術(shù)后近期并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 5、術(shù)后近期隨訪結(jié)果:術(shù)后隨訪結(jié)果顯示患者排尿、排便、性功能綜合評(píng)價(jià)良好；A組局部復(fù)發(fā)1例、肝臟轉(zhuǎn)移2例、腦轉(zhuǎn)移1例,B1組肝臟轉(zhuǎn)移1例,B2組局部復(fù)發(fā)1例,無(wú)穿

12、刺孔或小切口種植病例。
　　 結(jié)論：
　　 1、L-TME聯(lián)合各種切除吻合方式治療低位/超低位直腸癌根治術(shù)具有可行性、安全性,能夠達(dá)到腫瘤根治目的,具有良好的臨床療效。
　　 2、按照學(xué)習(xí)曲線開(kāi)展手術(shù),規(guī)范操作,掌握手術(shù)技巧,沿正確的解剖間隙、筋膜層次進(jìn)行分離,可以預(yù)防圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 3、L-TME-LAR對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)排便、排尿、性功能影響最小。手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)于合適