每搏輸出量變異度對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者圍術(shù)期容量狀態(tài)的評估.pdf

1、目的：SVV來源于機(jī)械通氣期間心臟與肺的相互作用，用以預(yù)測心臟前負(fù)荷的液體反應(yīng)性，已應(yīng)用于預(yù)測機(jī)械通氣下危重病或手術(shù)麻醉患者的液體反應(yīng)性，以及指導(dǎo)此類患者的液體治療和管理上顯示了其重要意義。但對于容量負(fù)荷要求較為嚴(yán)格的圍術(shù)期病人，尤其對開胸狀態(tài)下SVV能否預(yù)測心外科手術(shù)麻醉患者心臟前負(fù)荷液體反應(yīng)性以及監(jiān)測全麻患者血容量變化及其準(zhǔn)確性等尚未定論。本研究旨在評估FloTracTM/VigileoTM系統(tǒng)所測得的每搏輸出量變異度(SVV)能否

2、在開胸狀態(tài)下預(yù)測非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)全麻患者血容量的變化及準(zhǔn)確性評估。
　　 方法：擇期行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者29例，年齡44～77歲，身高147～180cm，體重43～93kg，ASAⅡ～Ⅲ級，NYHA心臟功能評估分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機(jī)分為2組:對照組（C組，n=8）和擴(kuò)容治療組（V組，n=21）。患者入室后開放右上肢靜脈通路，應(yīng)用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧

3、飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管，接FloTracTM傳感器和VigileoTM監(jiān)護(hù)儀（Edwards公司，美國），連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏輸出量變異度(SVV)、每搏輸出量(SV)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、體循環(huán)血管阻力(SVR)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖3mg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼10μg/k

4、g和羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg，利多卡因30mg，3～5min后喉鏡下明視氣管插管(氣管插管前氣管內(nèi)噴霧利多卡因50mg)，之后行間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min，呼氣末正壓為0，吸入氧濃度80％，氧流量2.4L/min;維持氣道壓＜30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)、呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、SpO2＞98％。氣管插

5、管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，接壓力換能器連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和補(bǔ)液補(bǔ)血。麻醉維持:靜脈靶控輸注TCI異丙酚，血漿靶濃度2～3μg/ml，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.45μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.3 mg/kg，吸入七氟烷(呼氣末濃度1％～3％)。采用2000型腦電監(jiān)護(hù)儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，術(shù)中維持BIS45～55。術(shù)中定期行動脈血?dú)夥治鰴z測，維持Hb≥90g/L，

6、當(dāng)Hb＜90g/L時(shí)，靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞，維持紅細(xì)胞壓積Hct＞25％。開胸打開心包，待血流動力學(xué)穩(wěn)定5min后(T1)，V組以0.25ml·kg-1·min-1的速率靜脈輸注6％羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7ml/kg，于輸注前(T1)和輸注后10min(T2)時(shí)記錄MAP、HR、CVP、SVR、SVV和SVI，并計(jì)算其變化率(△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△SVI和△CI);C組在T1和T2期間勻速輸注3m

7、l/kg復(fù)方氯化鈉注射液，記錄上述指標(biāo)，并計(jì)算其變化率，入室后開胸前等其他非觀察期間內(nèi)靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液。
　　 結(jié)果：與擴(kuò)容前比較，擴(kuò)容治療組患者擴(kuò)容后CVP、SVI、CO、CI升高，SVRI、SVV降低(P＜0.01)，MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。擴(kuò)容前后擴(kuò)容治療組△HR（r=-0.737，P＜0.05）、△SVR(r=-0.480，P＜0.05)與△SVI顯著相關(guān)，△CVP、△MAP、△SVV與△S

8、VI無明顯相關(guān);擴(kuò)容前，擴(kuò)容治療組SVV(r=0.640,P＜0.01)、HR（r=0.591，P＜0.01）與△SVI相關(guān)，MAP、SVR、CVP與△SVI無明顯相關(guān)。擴(kuò)容治療組患者操作特征(ROC)曲線分析結(jié)果顯示:在開胸狀態(tài)下，以SVI變化率≥25％為監(jiān)測血容量變化的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，SVV的診斷閾值為8.8％，當(dāng)SVV≥8.8％監(jiān)測血容量變化的靈敏度為52.6％，特異度為100％。ROC曲線下面積(AUC)的大小可以反映某項(xiàng)指標(biāo)對某種疾病

9、的診斷價(jià)值(AUC≤0.5表示診斷試驗(yàn)無臨床意義;0.5＜AUC≤0.7表示診斷價(jià)值比較低;0.7＜AUC≤0.9表示診斷價(jià)值中等;AUC＞0.9表示診斷價(jià)值比較高）。
　　 ①本研究SVV、CVP、MAP的曲線下面積分別為0.579、0.368、0.053;
　　 ②CVP、MAP的曲線下面積太小，沒有診斷意義;
　　 ③SVV的曲線下面積大于CVP、MAP，但其AUC較小，診斷價(jià)值比較低，故SVV監(jiān)測血容量變