腦干聽覺誘發(fā)電位對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的清醒預測及預后評估.pdf

1、第一部分:腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)與清醒的關系
　　 研究背景:腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)普遍威脅人類健康,是青壯年致死致殘的一大重要因為。重型TBI后長期意識障礙患者的預后多數(shù)不良,給家庭和社會造成了重大的經(jīng)濟負擔。文獻報道腦外傷后長期意識障礙者有53.7％～63.0％恢復意識,說明只有部分患者可恢復意識。若有可信指標能預測預后,對有可能蘇醒者加大治療力度,以縮短昏迷期,從

2、而早日恢復意識。如預測指標確實提示不可能蘇醒者,也不必浪費有限的醫(yī)療資源,可盡早結(jié)束治療,而且維持昏迷病人的生命支持需要耗費大量的社會資源[1],國內(nèi)沒有這方面的統(tǒng)計,在美國每年用于昏迷或植物狀態(tài)病人的費用在10到70億美元。對此類患者清醒的預測及預后評估對于救治工作具有重要的指導作用,這可使家屬盡快獲知患者當前的病情狀況,盡早而恰當?shù)刈龀鲫P于生命支持治療的相關決定,而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。隨著醫(yī)學倫理學的發(fā)展,以及為了更有效

3、的利用醫(yī)療資源,對昏迷患者進行早期、客觀、準確的判斷預后有著愈來愈重要的意義。因此,對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者建立一個有效,可靠,實用性較強的預測清醒的模型是亟需解決的課題。首先,它不但可以將病人在入院時具體分類并進行個體化治療,在治療過程中采用相應的臨床干預以避免和消除危險因素,提高醫(yī)療水平,而且可以為患者親屬的診療決策提供指導性意見,從而有利于醫(yī)療資源的合理利用和分配。其次,它還可以為我國醫(yī)療政策的決策提供有用的信息,并指導社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)

4、療服務,為病人的康復和生存質(zhì)量的改善提供更完善的服務。隨著社會的發(fā)展,這方面的研究受到了越來越多的重視,國外已經(jīng)從各個方面開展這一領域的研究,并投入了大量人力和物力,但在我國還未處于起步階段,因此我們需要制定一個符合我們國情的預測模型指導我們的臨床工作,使醫(yī)療服務體系逐步走向完善。
　　 目的:探討腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)長期意識障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory

5、 evoked potential,BAEP)表現(xiàn)與清醒的關系。
　　 方法:回顧性收集2002年1月至2009年6月我院收治的重型顱腦損傷后長期意識障礙的患者共63例,患者符合下列入選的標準:患者意識障礙超過2周,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因為、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
　　 BAEP檢測及評定標準:BAEP檢

6、測時間為2周至20周內(nèi),所有BAEP檢測均為患者清醒之前進行。結(jié)果判定以受傷后6個月患者是否清醒為標準。
　　 BAEP異常判斷標準[2]:①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰間潛伏期(IPL)超出正常對照組均值+3倍標準差((X)+3S)。②Ⅰ/Ⅴ波幅比>2。
　　 患者清醒的標準:符合以下一種或幾種條件,并且可重復或持續(xù)出現(xiàn):(1)執(zhí)行簡單指令；(2)無論對錯,能用手勢或語言活動表示“是/否”:(3)語言

7、表達可被理解；(4)在特定條件下發(fā)生的動作或情感反應并非由反射活動引起。
　　 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。將所研究患者傷后6個月是否清醒分為清醒組及未清醒組,組間篩選清醒預測指標采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:本組研究中發(fā)現(xiàn):共63例病人,清醒22例(清醒率為34.9％)。BAEP指標異常率為66.7％,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期(PL)異常率分別為19.0

8、％、27.0％、50.O％,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(IPL)異常率分別為19.0％、39.7％,Ⅰ/Ⅴ波幅比異常率為11.1％。雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL,Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波IPL及Ⅰ/Ⅴ波幅比均正常21例,其中16例清醒,5例不清醒(清醒率為76.2％)；雙側(cè)Ⅴ波PL異常8例,均為未清醒(清醒率為0％)；雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常7例,均為不清醒(清醒率為0％)；單側(cè)Ⅴ波消失2例,均為未清醒(清醒率為0％)。在清醒組與未清醒組之間對BAEP各

9、指標進行統(tǒng)計學處理,結(jié)果顯示:清醒組與未清醒組之間BAEP各指標中雙側(cè)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的是Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL,其余各指標至少有一側(cè)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.BAEP可從神經(jīng)電生理角度客觀反映腦干的部分功能狀態(tài),有助于TBI后長期意識障礙患者腦干功能評估和預測清醒。
　　 2.雙側(cè)Ⅴ波PL、Ⅲ-Ⅴ波IPL異常及Ⅴ波消失的患者難以清醒。
　　 第二部分:

10、新建腦干聽覺誘發(fā)電位分級對腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者清醒預測的價值
　　 目的:分析TBI后長期意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)表現(xiàn)形式,探討B(tài)AEP新的分級標準對腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)后長期意識障礙患者清醒預測的價值。
　　 方法:回顧性收集2002年1月2010年6月我院收治的重度顱腦外傷后長期意識障礙

11、患者的臨床相關資料共93例,病例納入標準:我院神經(jīng)外科收住的腦創(chuàng)傷后意識障礙超過2周的患者,年齡≥16歲,GCS≤8分,既往無耳科病史、無腦外傷史、無心肺復蘇、無原發(fā)性腦梗死的病史。完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷因為、腦干聽覺誘發(fā)電位表現(xiàn)及清醒的結(jié)果。
　　 判斷BAEP分級的主要依據(jù):Ⅴ波峰潛伏期(peak latency,PL)、Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期(inter peak latency,IPL)及Ⅴ波是否消失,將腦干聽

12、覺誘發(fā)電位分為3個等級:
　　 BAEP異常判斷標準:同上文。
　　 本研究所提出的BAEP分級標準:
　　 Ⅰ級:各波均正常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ級:Ⅰ級和Ⅲ級之間的任何異常BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級,包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
　　 K

13、rieger分級標準嘲:
　　 Ⅰ級:雙側(cè)正常；
　　 Ⅱ級:單側(cè)異常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)異常。
　　 患者清醒的標準:同上文。
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。分級與清醒的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗,分級與清醒預測結(jié)果采用雙變量的Spearman相關分析檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。敏感性=預測清醒例數(shù)中實際清醒例數(shù)/實際清醒例數(shù)。特異性=預測未清醒

14、例數(shù)中實際未清醒例數(shù)/實際未清醒例數(shù)。
　　 結(jié)果:本組男74例,女19例；年齡16—70歲,平均(36.04±12.98)歲；人院時GCS評分3～8分；其中高處墜落傷11例(最終3例清醒),外物擊傷4例(最終1例清醒),跌倒摔傷6例(最終3例清醒),車禍傷71例(最終30例清醒),刀砍傷1例(最終未清醒)?？偣睬逍?7例(清醒率為39.8％),清醒時間為受傷后17—160天(中位數(shù)為65天)；有56例至受傷后6個月內(nèi)仍為持續(xù)昏

15、迷或植物狀態(tài),其中5例在觀察期內(nèi)死亡。采用Kruskal-Wallis H檢驗可得出在新的BAEP分級三個級別中清醒結(jié)果存在差異(x2=42.07,P<0.001)；Krieger分級三個級別中清醒結(jié)果也存在差異(x2=40.79,P<0.001)。采用Spearman相關分析,新建的BAEP分級與腦創(chuàng)傷患者的清醒率存在相關性(r=-0.662,P<0.001):Krieger分級與腦創(chuàng)傷患者的清醒率也存在相關性(r=-0.617,P<

16、0.001)。兩者呈負相關,這說明患者BAEP分級越高,清醒的概率越小,預后越差。把Ⅰ級做為清醒容易的指標,Ⅲ級做為清醒困難的指標,新建BAEP分級預測的敏感性為78.9％(30/38),特異性為100％(15/15)；Krieger分級預測的敏感性也為78.9％(30/38),而特異性為89.2％(25/28)。
　　 結(jié)論
　　 1.新建的BAEP分級可較客觀、準確地預測患者半年后清醒的概率。
　　 2.新建

17、的BAEP分級對于表現(xiàn)為Ⅰ級的患者預測約78.9％可在6個月后清醒；表現(xiàn)為Ⅱ級的患者約有17.5％在6個月后清醒；BAEP表現(xiàn)為Ⅲ級15例患者傷后6個月均未清醒。
　　 3.把Ⅰ級做為清醒容易的指標,Ⅲ級做為清醒困難的指標,新建BAEP分級預測的敏感性為78.9％(30/38),特異性為100％(15/15)；Krieger分級預測的敏感性也為78.9％(30/38),而特異性為89.2％(25/28)。
　　 第三部分

18、:應用腦干聽覺誘發(fā)電位分級預測腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的預后
　　 目的:探討腦創(chuàng)傷長期意識障礙患者的腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditory evoked potential,BAEP)分級與預后的關系。
　　 方法:收集我院神經(jīng)外科2002年1月至2010年6月收住的93例重型顱腦損傷后意識障礙超過2周的患者,記錄患者BAEP表現(xiàn)并進行分級；記錄所有清醒患者損傷后清醒時間及傷后半年后的格拉斯哥預后評分(Gl

19、asgow outcomescale,GOS)。分析患者BAEP分級與清醒時間及預后(GOS評分)的關系。以GOS評分5分、4分歸為預后良好,以評分3分、2分、1分評為預后不良。
　　 BAEP分級標準:
　　 Ⅰ級:各波均正常；
　　 Ⅲ級:雙側(cè)Ⅴ波PL異常、雙側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常、單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波消失；
　　 Ⅱ級:Ⅰ級和Ⅲ級之間的任何異常。BAEP表現(xiàn)均為Ⅱ級,包括:單側(cè)或雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ波PL異常、Ⅰ-Ⅲ

20、波IPL異常、Ⅰ波與Ⅴ波波幅比異常、單側(cè)Ⅴ波PL異常、單側(cè)Ⅲ-Ⅴ波IPL異常。
　　 格拉斯哥預后評分(GOS)標準:
　　 1分:死亡；
　　 2分:植物狀態(tài):無意識,有心跳和呼吸,偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應；
　　 3分:嚴重殘疾:有意識,但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾,24小時均需他人照顧；
　　 4分:中度殘疾:有認知、行為、性格障礙；有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾,在日常

21、生活、家庭與社會活動中尚能勉強獨立；
　　 5分:恢復良好:能重新進入正常社交活動,并能恢復工作但可有各種新后遺癥。
　　 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,對BAEP分級與患者半年后GOS評分進行Kruskal-wallis H檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:總預后良好27例,總預后不良66例,總預后不良率為70.97％;總死亡5例,總死亡率為5.38％。Ⅰ級預后良好

22、24例,預后不良14例,預后不良率為36.84％；Ⅱ級預后良好3例,預后不良37例,預后不良率為92.50％；Ⅲ級的15例患者均預后不良,預后不良率為100％。BAEP分級與損傷6個月后的GOS進行Kruskal.Wallis H檢驗,x2=36.34,P<0.001,有統(tǒng)計學意義,即分級越高,患者預后越差。如果把Ⅰ級做為預后良好的指標,Ⅱ級做為預后不良,Ⅲ級做為預后極差的指標,預測準確率為81.72％。
　　 結(jié)論