40Hz聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位對心肺復蘇后昏迷患者的預后評估.pdf

1、研究背景:心跳驟停、心肺復蘇是急診科、重癥監(jiān)護病房常遇見的問題,但80％心肺復蘇術后患者伴有嚴重神經系統損傷處于昏迷狀態(tài),早期評估心肺復蘇后昏迷患者的預后是家屬及醫(yī)務工作者關心的問題,同時對下一步醫(yī)療決策起重要作用。根據美國神經學會發(fā)布的心肺復蘇后昏迷者預后判斷指南,可從臨床查體、電生理(腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位SSEPs)、生化標記物(S100,NSE)[1,2]及放射學四方面進行判斷,1-3天內雙側皮質SSEPs消失,提示預后不

2、良[3]。40HzaSSEPs指給予40次/秒的聲刺激誘發(fā)的由4個間隔25 ms的準正弦波成分構成的一組電位(當掃描時間為100 ms時)。40HzaSSEPs解剖起源廣泛,范圍包括廣泛大腦皮層和腦干[4,5]。目前廣泛運用于耳鼻咽喉科電測聽和外科術中麻醉深度監(jiān)測,在神經科的運用,國內只有少量動物實驗報道,其結果顯示,在缺氧或腦缺血條件下40HzaSSEPs的波幅較正常明顯降低。國外有研究將40HzaSSEPs運用于腦外傷預后的評價和腦

3、死亡患者的監(jiān)測,均顯示40HzaSSEPs具有較高的判斷價值,即利用40HDzaSSEPs起源的廣泛性評價危重患者的全腦功能有一定的意義。本文采用回顧性隊列,研究分析了34例心肺復蘇后昏迷患者記錄的40HzaSSEPs、SLSEP,探討40HzaSSEPs對心肺復蘇后昏迷患者腦功能的評價作用,并與SLSEP進行比較,試圖闡明這兩種方法對心肺復蘇后昏迷患者預后的判斷價值以及各分級與預后的相關性,為臨床判斷心肺復蘇后昏迷患者的預后判斷提供一

4、種更簡捷、準確的評價方法。同時進一步探索多種誘發(fā)電位模式結合在神經危重癥病房(neurological internsive care unit,NICU)中的應用。
　　 對象和方法:本研究采用回顧性研究方法,以2008年8月至2011年2月收治的心肺復蘇后昏迷的患者為研究對象,納入標準:經心肺復蘇后仍處于昏迷的患者；GCS評分小于8分；評估前未使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物；所有病人接受內科常規(guī)治療。排除標準:神經系統外因素致死者；有聽

5、力障礙、明確周圍神經病史、下肢和脊髓病變病史者；明顯偽跡干擾者。
　　 入院24 h內進行評估,評估項目包括病人一般情況(人口學基線資料和發(fā)病日期)、40HzaSSEPs和SLSEP,并按異常程度進行分級:①40HzaSSEPs分級:1級:兩側均能引出在100 ms內波峰間期約為25 ms的4個正弦波,波形規(guī)則而分化良好,兩側波幅差異不超過50％；2級:病側波形未能引出,或雖然可引出但波幅小于健側50％,且分化不良；3級:雙側波

6、形均未能引出；②SLSEP分級(參考Cant分級方法):1級為雙側P40正常；2級含下列任一種:病灶側P40潛伏期延長和健側正常、雙側P40潛伏期延長、病灶側P40消失和健側P40潛伏期延長；3級為雙側波形消失；③改良的Rankin量表(MRS):0完全沒有癥狀；1盡管有癥狀,但未見明顯殘障；2輕度殘障；3中度殘障；4重度殘障；5嚴重殘障；6.死亡。近期預后按好轉轉出NICU或惡化死亡分為生存和死亡(包括腦死亡,腦死亡標準參考《腦死亡判

7、定標準(成人)征求意見稿》[6])兩組,遠期預后為發(fā)病3個月后按MRS評分分為預后良好(0、1、2、3分)和預后不良(4、5、6分)兩組。復蘇后評估采用2000年國際心肺復蘇和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care,ECC)指南標準[50]應用美國Nicolet公司Viking Quest型誘發(fā)電位儀。①下肢SLSEP:刺激電極置于脛后神經,以腳趾抽動范圍為1 cm為宜,記錄電極置于Cz、PF(胭窩)點。

8、參考電極置于FPz、K(膝前)點,地線置于刺激側小腿。刺激頻率3Hz,帶通20～3000 Hz,放大器靈敏性100μV,顯示器靈敏性1μV,每次平均疊加250次,至少重復2次,以保證2次曲線重復良好；②40HzaSSEPs:電極安放按10/20國際電極安放法,記錄電極置于Cz點,參考電極置于聲刺激同側的耳垂,接地電極置于FPz點。用插入式耳機,,39.1 Hz短純音(pip)刺激,刺激強度90dB,疊加次數為500～1000次,對側耳以

9、70 dB白噪聲遮蔽,帶通150～3000 Hz,靈敏性25μV或50μV,平均疊加1024～2048次,分析時間10ms。每耳每次檢查至少兩次。
　　 對計量資料進行均數±標準差計算,兩獨立樣本t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、Fisher確切概率法分別對各組計量資料和等級資料進行均衡性分析以及各指標之間差異性對比。以近期死亡或遠期預后不良為應變量,以SLSEP及40HzaSSEPs為自變量行Spearman's等級相關進行相

10、關性分析。以α=0.05為檢驗水準,P<0.05認為差異有統計學意義,采用雙側檢驗。使用SPSS13.0軟件包進行統計分析。
　　 結果
　　 1.近期預后判斷:一般情況共34例患者納入研究,生存24例,死亡10例。男性22例(64.71％),女性12例(35.29％),生存、死亡兩組性別分布經Fisher確切概率法檢驗無顯著性差異(P=0.714)；平均年齡(49.59±19.34)歲,最大83歲,最小20歲,生存、死

11、亡兩組年齡分布經兩樣本t檢驗有無顯著差異(t=-0.619,P=0.540)。APACHEⅡ評分平均(15.24±3.248),生存、死亡兩組APACHE評分經兩樣本t檢驗無顯著性差異(t=-0.303,P=0.764)。經Wilcoxon秩和檢驗生存、死亡兩組患者的SLSEP有顯著性差異(Z=-2.502,P=0.012)。經Spearman's等級相關分析,SLSEP與近期預后存在正相關關系(r=0.436,P=0.010)。經Wi

12、lcoxon秩和檢驗生存、死亡兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(Z=-4.507,P<0.001),經Spearman's等級相關分析,40HzaSSEPs與近期預后存在正相關關系(r=0.706,P<0.001)。SLSEP對近期預后預測的特異性62.50％,敏感性90.0％,準確性70.59％；40HzaSSEPs對近期預后預測的特異性100％,敏感性70.O％,準確性91.18％。
　　 2.三個月預后判斷:近期

13、死亡10例,剩余24例患者患者進入隨訪流程,隨訪方式為電話或門診隨訪。預后良好、預后不良兩組性別分布經經Fisher確切概率法檢驗無顯著性差異(P=1.000)；平均年齡(49.59±19.34)歲,最大83歲,最小20歲,兩組年齡分布經兩樣本t檢驗無顯著差異(t=0.422,P=0.676)。APACHEⅡ評分平均(15.24±3.248),預后良好、預后不良兩組APACHE評分經兩樣本t檢驗無顯著性差異(t=-0.853,P=0.4

14、00)。經Wilcoxon秩和檢驗預后良好、預后不良兩組患者的SLSEP有顯著性差異(Z=-4.224,P<0.001)。經Spearman's等級相關分析,SLSEP與遠期預后存在正相關關系(r=0.735,P<0.001)。經Wilcoxon秩和檢驗預后良好、預后不良兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(Z=-3.566,P<0.001),經Spearman's等級相關分析,40HzaSSEPs與遠期預后存在正相關關系(r=0

15、.621,P<0.001)。SLSEP對遠期預后預測的特異性90.90％,敏感性73.91％,準確性79.41％；40HzaSSEPs對遠期預后預測的特異性100％,敏感性30.43％,準確性52.94％。
　　 將40HzaSSEPs分為正常(1級)、異常(2、3級),經經Fisher確切概率法檢驗預后良好、預后不良兩組患者的40HzaSSEPs有顯著性差異(P<0.001),經Spearman's等級相關分析,40HzaSS

16、EPs與遠期預后存在正相關關系(r=0.652,P<0.001)。40HzaSSEPs異常對遠期預后預測價值敏感性提高為69.56％,準確性79.41％,特異性仍為100.00％。
　　 3.動態(tài)監(jiān)測及預后判斷:動態(tài)監(jiān)測的28例患者中,動態(tài)記錄2～4次,入院首次記錄為1級40HzaSSEPs16例,其中預后良好9例的40HzaSSEPs始終保持為1級40HzaSSEPs,預后不良7例中2例一直為1級40HzaSSEPs,5例由1

17、級40HzaSSEPs轉為2級40HzaSSEPs或3級40HzaSSEPs；入院首次記錄為2級40HzaSSEPs的6例均預后不良,始終保持2級40HzaSSEPs3例預后不良,其中2例轉為3級40HzaSSEPs,病人死亡2例,預后不良1例:3級40HzaSSEPs6例持續(xù)為3級40HzaSSEPs,病人均死亡。
　　 結論:40HzaSSEPs對于心肺復蘇術后昏迷患者的預后具有較好的判斷價值,40HzaSSEPs對患者近期

18、預后判斷的特異性和準確性均較SLSEP高,特異性達100％,準確性91.18％。對患者遠期預后判斷特異性較高亦為100％,即判斷患者預后不良方面的特異性極高,且40HzaSSEPs為3級的患者無一例存活,同時40HzaSSEPs異常(2級、3級)患者均遠期預后不良。因此40HzaSSEPs對近期死亡及遠期預后不良有較高的預測價值。SLSEP對心肺復蘇術后昏迷患者的近期預測特異性及準確性均低于40HzaSSEPs,但對遠期預測的特異性、敏

19、感性及準確性均較40HzaSSEPs高,特異性達90.90％,17例SLSEP3級患者中預后不良者16例,因此SLSEP及40HzaSSEPs異常(2、3級)對遠期預后不良有較高的預測價值。因此,從總體上看,40HzaSSEPs用來心肺復蘇術后昏迷患者的近期預后優(yōu)于SLSEP,但對于遠期預后,SLSEP的預測效能與40HzaSSEPs異常效能相似。
　　 綜上,本研究認為40HzaSSEPs.作為一種新的電生理評估手段,可以結合