腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位baep課件

1、,神經(jīng)電生理系列之五誘發(fā)電位 Evoked Potentials,誘發(fā)電位定義,誘發(fā)電位是對(duì)感覺(jué)器官、感覺(jué)神經(jīng)、感覺(jué)通路或感覺(jué)系統(tǒng)有關(guān) 的任何結(jié)構(gòu)進(jìn)行刺激，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生可測(cè)出的電位變化,誘發(fā)電位的特點(diǎn),時(shí)間特征和空間特征誘發(fā)電位的出現(xiàn)與給予刺激之間有一定的時(shí)間關(guān)系某一種刺激引起的誘發(fā)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有一定的空間分布形式不同形式刺激引起的誘發(fā)電位有不同的反應(yīng)形式,誘發(fā)電位的種類(lèi),外

2、源性刺激相關(guān)電位:(SRP) 體感誘發(fā)電位, 簡(jiǎn)稱(chēng) SEP 視覺(jué)誘發(fā)電位, 簡(jiǎn)稱(chēng) VEP 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位, 簡(jiǎn)稱(chēng)BAEP 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位, 簡(jiǎn)稱(chēng)MEP 腦干瞬目反射, 簡(jiǎn)稱(chēng)BR 三叉誘發(fā)電位, 簡(jiǎn)稱(chēng)BTEP內(nèi)源性事件相關(guān)誘發(fā)電位 (ERP) 與認(rèn)知、期待、比較、判斷、記憶、決斷等有關(guān) 如現(xiàn)在研究熱點(diǎn) P300 , N400,誘發(fā)

3、電位分類(lèi),按潛伏期長(zhǎng)短分為:短潛伏期EP AEP：<10ms; SEP:上肢刺激腕正中神經(jīng)，<25ms; 下肢刺激踝脛后神經(jīng)，<45ms；中潛伏期EP （AEP：10-50ms;SEP25-120ms）長(zhǎng)潛伏期EP (AEP:50ms以上，SEP：一般為120-500ms),誘發(fā)電位成分,動(dòng)作電位突觸后電位,體感誘發(fā)電位(Somatosensory evoked potential

4、 簡(jiǎn)稱(chēng)SEP),SEP定義,SEP指給予皮膚或末稍神經(jīng)以刺激，神經(jīng)沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)傳至脊髓感覺(jué)通路，丘腦至大腦皮層感覺(jué)區(qū)(中央后回)，在刺激的對(duì)側(cè)頭皮上所記錄到的大腦皮層電位活動(dòng)而言,檢查方法,刺激電極： 上肢主要以刺激正中神經(jīng)為標(biāo)準(zhǔn)，下肢以刺激脛神經(jīng)或腓神經(jīng)為標(biāo)準(zhǔn)。刺激正中神經(jīng)時(shí)電極置于腕部，刺激脛神經(jīng)時(shí)電極置于內(nèi)踝后2-3cm,檢查方法,記錄電極： 安裝按EEG國(guó)際10/20系統(tǒng)法，可用針或盤(pán)形電極；記錄上肢電極為C3’、C4

5、’( Cz后2cm 向左右旁開(kāi)7cm處)、頸7及Erb's點(diǎn)(鎖骨上凹中點(diǎn))參考電極：Fz,檢查方法,刺激采用脈沖電流或電壓刺激，刺激程度以拇指或小趾肌收縮為宜,SEP的正常波形,SEP的分析主要從潛伏期、波幅、波形分化來(lái)進(jìn)行分析,SEP潛伏期,潛伏期：系指刺激開(kāi)始到波峰的時(shí)間，以毫秒計(jì)算。通常把向下的波稱(chēng)為陽(yáng)性波，用P(positive)代表；向上的波稱(chēng)為陰性波，用N（negative）代表,上肢SEP正常圖,下肢SEP正常

6、圖,指標(biāo)及分析,① 峰潛伏期(PL)：自刺激開(kāi)始到各波波峰的傳導(dǎo)時(shí)間。因參量近正態(tài)分布，故較為恒定，均值大于2.5-3 SD標(biāo)準(zhǔn)差為異常② 峰間潛伏期（IPL）：為兩峰間距，亦反應(yīng)中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，較為穩(wěn)定,指標(biāo)及分析,③ 波幅(μV)：由波峰到基線，或前一波谷到后一波峰的垂直高度，由于參量屬非正態(tài)分布，故變異較大，其客觀性較差。但有時(shí)可預(yù)示病變?cè)缙谧兓?左右側(cè)差：包括左右潛伏期及波幅差，在正常情況下，雙側(cè)應(yīng)基本對(duì)稱(chēng),指標(biāo)及分析,

7、⑤ 性別：女性短于男性⑥ 年齡：50歲前峰潛伏期無(wú)大差異，但在50歲后則各年齡組較前者有統(tǒng)計(jì)意義的延遲；波幅亦有所下降。故各實(shí)驗(yàn)室最好應(yīng)有自身各年齡組的正常值，則評(píng)估結(jié)果較為客觀,異常判定標(biāo)準(zhǔn),①PL、IPL延長(zhǎng)超過(guò)正常均值加2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②波形離散、缺失；③兩側(cè)波幅差>50％。,SEP解剖基礎(chǔ),SLSEP的主要解剖基礎(chǔ)為周?chē)鶬a類(lèi)感覺(jué)纖維→后索→內(nèi)側(cè)丘索→丘腦(VPL)→大腦皮層S1區(qū)(和4區(qū)),體感誘發(fā)電位各成分

8、---可能的神經(jīng)發(fā)生源,① 上肢：N9為臂叢電位N13為頸髓后角突觸后電位P15為內(nèi)側(cè)丘系的電位N20為頂葉后中央回SPR電位P25為 頂葉后中央回S1電位,神經(jīng)發(fā)生源,② 下肢:腘窩(PF)電位為脛后神經(jīng)電位腰髓電位(LP)為腰髓后角突觸后電位P40為同側(cè)頭皮中央后回(S1)電位N50為頂葉S1后方電位P60為頂葉偏后凸面電位,神經(jīng)發(fā)生源,③N9潛伏期延長(zhǎng)提示周?chē)窠?jīng)病損，N9-N13峰間潛伏期延長(zhǎng)提示頸神經(jīng)根在臂

9、叢近髓段至髓間的病損。N13—N20峰間潛伏期延長(zhǎng)提示同側(cè)頸髓中段的后索、束核或?qū)?cè)內(nèi)側(cè)丘索、丘腦及大腦皮層的病損,異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ),(一)  髓鞘病變傳導(dǎo)減慢:由于脫髓鞘區(qū)原先跳躍傳導(dǎo)變?yōu)榫植總鲗?dǎo),傳導(dǎo)速度減慢,表現(xiàn)為SLSEP的中樞成分潛伏期延長(zhǎng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的離散：由于感覺(jué)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)纖維受累程度不等，傳入沖動(dòng)難以同步，主要表現(xiàn)為波形離散,異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ),(二) 

10、0; 軸索病變軸索全部受累，則不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潛伏期正常(三)  胞體病變不論原發(fā)或繼發(fā)性改變，SLSEP特征為突觸后電位發(fā)生變化,異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ),神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)所引起的病理變化往往是復(fù)合性的，既可引起節(jié)段性脫髓鞘，又可產(chǎn)生不同程度的軸索變性，因而對(duì)SEP產(chǎn)生混合性影響,SEP臨床應(yīng)用,① 周?chē)窠?jīng)病損評(píng)定及神經(jīng)再生和再生速率 的判斷② 脊髓損傷

11、的評(píng)定③ 神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代 謝性疾?、?對(duì)多發(fā)性硬化有早期診斷的價(jià)值，可以協(xié) 助檢出亞臨床病灶⑤ 腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時(shí)腦功能的評(píng)定⑥ 術(shù)中監(jiān)護(hù)外周神經(jīng)及皮層的功能,幾種常見(jiàn)疾病的SEP,腦卒中,急性期：如有意識(shí)障礙，肌力2級(jí)以下，且有顯著感覺(jué)缺失，特別深感覺(jué)缺失，約98.2%有異常SEP。具體表現(xiàn)重者典型波型消失，PL明顯延遲，ILD左右側(cè)顯著不對(duì)稱(chēng)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外上千例資料綜合分析，SEP 異

12、常和CT掃描所示病灶部位、大小、性質(zhì)間關(guān)系密切，病灶位于內(nèi)囊、大型出血者則SEP異常顯著。輕型者僅30%-50%異常。病灶數(shù)量多少不是主要因素。故SEP各成份的變化對(duì)腦卒中病灶定位，特別是小型病灶的定位有幫助。對(duì)判斷療效及預(yù)后有助,腦卒中,CT腦掃描病灶位于丘腦、內(nèi)囊、頂葉及其下放射冠等感覺(jué)徑路者，SEP異常率可達(dá)80%-89%腦出血有嚴(yán)重腦水腫或CT掃描示有占位效應(yīng)者，SEP雙側(cè)異常，嚴(yán)重者無(wú)典型波,多發(fā)性硬化癥,SEP異常率：和有

13、無(wú)感覺(jué)障礙關(guān)系密切，有感覺(jué)障礙者中75%SEP異常，無(wú)感覺(jué)障礙者40%SEP異常。肯定診為MS者陽(yáng)性率為80%-96%，可能MS者41%-67%上、 下肢短潛伏期比較：下肢異常率76%，上肢異常率58%。下肢高的因素主要因體感通路長(zhǎng)，受累機(jī)率高；另胸髓容易受累部位。SEP各成份受累情況，須結(jié)合MS所示病灶部位加以分析及動(dòng)態(tài)觀察CCT的變化：統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示 MS者CCT延遲,系統(tǒng)變性疾病SEP變化,結(jié)合周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度聯(lián)合觀察，

14、對(duì)各型疾病的定位、分型、療效及預(yù)后均有幫助。如脊髓小腦變性癥，N9正常， N9-CCT延遲，皮層SEP異常。亞急性硬化癥，下肢SEP明顯異常。上肢僅輕度異?；蛘?。脫鞘性疾病SEP顯著異常,嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡,1、   嚴(yán)重顱腦外傷患者合并昏迷， 如雙側(cè)N20-P25 復(fù)合波消失者 則預(yù)后不良，N13-N20IPL持續(xù) 延長(zhǎng)者預(yù)后不良,嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡,2、腦死亡的判斷：既往用

15、腦電圖及BAEP，判斷腦死亡的診斷。因EEC受鎮(zhèn)靜劑影響；BAEP的1波不易引出，故二者的使用價(jià)值受限。在SEP的判斷中如果N9存在，N13尚可檢出，但N20-P25復(fù)合波消失，則對(duì)腦死亡的診斷更為可信,實(shí)例,,實(shí)例,實(shí)例,R中動(dòng)脈梗塞,腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP),聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位是指給聲刺激后從顱頂頭皮記錄的電位,檢查方法,多采用短聲(click)刺激,刺激強(qiáng)度75-85dB,或聲閾加60dB,對(duì)耳用低于對(duì)側(cè)耳40-50dB的白噪聲

16、掩蔽。刺激頻率10-15Hz,記錄電極Cz,參考電極為耳垂,地線接肢體,指標(biāo)及分析,通常將AEP分為三部分：①早成分(潛伏期10ms以?xún)?nèi))；②中成分(10-50ms)；③晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蝸到腦干功能，又稱(chēng)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。中、晚成分反應(yīng)大腦半球功能；目前臨床較多應(yīng)用早成分供診斷用,BAEP的正常波形：,BAEP的各波神經(jīng)源,早成分BAEP的反應(yīng)波有7個(gè)：Ⅰ波為耳蝸神經(jīng)； Ⅱ波為耳蝸核；Ⅲ波為橋腦上橄欖

17、核；Ⅳ波為外側(cè)丘系；Ⅴ波為中腦下丘核；Ⅵ波為內(nèi)側(cè)膝狀體；Ⅶ波為聽(tīng)放射Ⅳ波常附于Ⅴ波上，或不易測(cè)出，Ⅵ、Ⅶ兩波極不規(guī)則，故臨床應(yīng)用以前三波為主要指標(biāo),BAEP異常的標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)波形、波絕對(duì)潛伏期(PL)、峰間潛伏期(IPL)、波幅(AMP)及雙耳波潛伏期差(ILD),BAEP的異常標(biāo)準(zhǔn),①各波絕對(duì)潛伏期(PL)延長(zhǎng)比正常差2.5-3.0SD，峰間期延長(zhǎng)，波幅降低和波形分化不好為標(biāo)準(zhǔn)BAEP各波消失需重復(fù)2次以上高頻刺激無(wú)反

18、應(yīng)者屬異常②左右耳的PL和IPL的耳間差(ILD)如果超過(guò)0.4ms有臨床意義③BAEP波幅的相對(duì)值v/I<0.5應(yīng)考慮異常,BAEP在臨床的應(yīng)用,① 聽(tīng)覺(jué)損傷的評(píng)定，聽(tīng)力下降者BAEP Ⅰ－Ⅴ波各參量可發(fā)生變化，但應(yīng)注意BAEP只代表純聽(tīng)力圖1000-4000Hz范圍的聽(tīng)敏。,BAEP在臨床的應(yīng)用,②腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的各種疾患常見(jiàn)的有：聽(tīng)神經(jīng)瘤小腦橋腦腳腫瘤和小腦腫瘤腦干內(nèi)病變(腫瘤、炎癥、血管病)腦干挫傷多灶

19、性腦干脫髓鞘病中腦病變包括松果體瘤、腦血管意外 和血管畸形等,幾種常見(jiàn)疾病的BAEP,腦卒中的BAEP,① IPL延遲以Ⅰ-Ⅴ為多，TIA異常率低② 腦干血管病的特點(diǎn)為雙側(cè)BAEP異常，中、橋腦病灶則Ⅴ、ⅣPL延長(zhǎng)及波形消失③幕下血腫約66.6%BAEP延長(zhǎng)，如出血部位在腦干內(nèi)（橋腦多見(jiàn)），BAEP偶可單側(cè)異常且IPLⅢ-Ⅴ延遲④ 如BAEP持續(xù)異常，均有臨床體征后遺；如Ⅰ波亦受影，則預(yù)后較難

20、恢復(fù),脫鞘性疾病,病情嚴(yán)重者BAEP異常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP異常，亞臨床病例42%，僅有脊髓病灶者50%故BAEP檢測(cè)對(duì)早期診斷及動(dòng)態(tài)觀察有較大價(jià)值,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,主要以IPL Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ延遲為多,小腦橋腦角腫瘤,患側(cè)波形消失，潛伏期延遲，波形、波幅不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)Ⅴ波ILD增大，如ILD＞0.4ms，提示為一側(cè)蝸后病變。聽(tīng)神經(jīng)瘤內(nèi)側(cè)型BAEP可無(wú)波型；如僅有Ⅰ波或僅有Ⅰ、Ⅱ波，對(duì)側(cè)Ⅲ-ⅤI

21、PL相對(duì)延遲是腦干腫瘤壓迫移位的敏感指標(biāo),顱腦外傷,BAEP各波潛伏期及IPL均可有延遲，其中以Ⅰ-Ⅲ為最見(jiàn)；表明腦干功能已受累、對(duì)交通事故法律裁決有客觀依據(jù)，國(guó)外已較廣泛使用,腦死亡,因EEG的電靜息判斷腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)，可因用大量鎮(zhèn)靜劑而失去其客觀性。而B(niǎo)AEP則可作為一種檢測(cè)手段，從去大腦狀態(tài)→球綜合征→腦死亡，BAEP的動(dòng)態(tài)觀察有實(shí)用價(jià)值；先有Ⅴ波消失→Ⅲ波消失→Ⅰ波消失；可作為腦死亡的可靠指標(biāo),R CPA占位,中腦占位左顱神經(jīng)

22、癥狀,橋腦出血,視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual evoked potentials VEP),VEP定義,VEP系指視網(wǎng)膜給予視覺(jué)刺激時(shí)在大腦各區(qū)，主要是枕葉和顳葉后部記錄到的由視覺(jué)通路傳導(dǎo)并產(chǎn)生的誘發(fā)電位其傳入的視覺(jué)通路為視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→視放射和枕葉視區(qū)。一側(cè)視網(wǎng)膜受刺激時(shí)，沖動(dòng)向兩側(cè)枕葉皮層投射，產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性的VEP,VEP分類(lèi),一般常用于臨床的有:棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP) 閃光式VEP(F

23、VEP)前者又有全視野、半視野刺激和方格或條柵VEP,VEP分類(lèi),? 閃光VEP(FVEP)：早期常用于臨床主要不足：波形及潛伏期變化大目前在下述情況下仍應(yīng)用于臨床：對(duì)精神病、嬰幼兒或昏迷患者不能合作者；FVEP受視敏度影響小，故對(duì)視力減退，視物欠清者，僅須了解視網(wǎng)膜到枕葉通道是否完整者對(duì)PRVEP不愿合作者,VEP分類(lèi),?棋盤(pán)格式翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP)：是目前臨床最常用的一種，又分為全視野、半視野兩種，受試者必須密切配合

24、，注視視屏固定亮點(diǎn)，特別是半視野刺激時(shí)，常易引起視覺(jué)疲勞,VEP的檢查方法,記錄方法:記錄電極置于雙枕O1、O2的位置,多導(dǎo)同時(shí)記錄時(shí)電極置于T5、T6位置, 參考電極:Fz 刺激方式:單眼全視野或半視野刺激,結(jié)果分析,正常成人VEP,正常VEP,? 正常VEP是一個(gè)NPN三相復(fù)合波，按潛伏期命名為N75、P100、N145，由于N75難以辨認(rèn)，N145潛伏期及波幅變異大，故臨床將P100作為唯一可靠的波成分? 應(yīng)用圖像刺激時(shí)，

25、其兩眼之間潛伏期差異在10ms以?xún)?nèi)? 正常VEP波幅個(gè)體差異較大，波幅代表了參加興奮的神經(jīng)纖維的數(shù)目的多少，在某種程度上也能夠反映疾病損傷的程度，正常兩眼間P100的波幅差不能超過(guò)50%,VEP在臨床的應(yīng)用,各種腦病VEP的異常率，除視通路前部病變外，遠(yuǎn)較體感誘發(fā)電位為低約30-50%。P100潛伏期的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以大于3SD為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不然假陽(yáng)性率較高,VEP在臨床的應(yīng)用,①    偏盲：為視交叉

26、后的病變所致，以腦梗死或腦腫瘤為多見(jiàn)；用全野刺激不能發(fā)現(xiàn)后視路有PRVEP異常，故必須用部分視野刺激，同時(shí)應(yīng)用枕葉外側(cè)電極記錄。其檢出率為84%；PRVEP的異常率和偏盲完全抑不完全性，關(guān)系密切，如1/4視野缺損的檢出率為50%,VEP在臨床的應(yīng)用,②視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎的早期診斷：大量臨床研究證實(shí)，VEP對(duì)視神經(jīng)的脫髓鞘疾病非常敏感。有明顯視神經(jīng)炎病史的病人約90%的病例VEP異常。其中波幅的變化與視敏度的變化極一致而且比較靈敏,V

27、EP在臨床的應(yīng)用,③多發(fā)性硬化( MS)：棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)刺激的VEP(PRVEP)在MS病人中有較高的異常率，其陽(yáng)性率在47-96%不等，其特征是P100潛伏期延長(zhǎng)，一般情況下P100超過(guò)10-30ms可確診為MS。另P100波形畸變（呈W型），常和視神經(jīng)受累并存。單純波幅下降臨床意義不大,VEP在臨床的應(yīng)用,④前視路的壓迫性病變：乳頭水腫和良性顱壓高患者在視力喪失前數(shù)天可見(jiàn)P100潛伏期異常。視神經(jīng)受壓如垂體瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴中顱凹底、

28、前顱凹底腫瘤壓迫視神經(jīng)時(shí)，PRVEP均可異常，其變化的特征是PRVEP波形的明顯畸變及波幅降低,VEP在臨床的應(yīng)用,⑤ 癲癇癥：對(duì)光敏性癲癇癥，VEP波幅可增高或有廣泛性障礙，枕葉尤顯。在原發(fā)性癲癇中，PRVEP異常率僅9.5%；主要為P100潛伏期延長(zhǎng)及波幅下降,VEP在臨床的應(yīng)用,⑥彌散性神經(jīng)系統(tǒng)病變：脊髓小腦變性：大約有PREV異常顯示P100延長(zhǎng)，波形離散。帕金森氏?。篜100潛伏期延長(zhǎng),瞬目反射 (Blink Reflex

29、BR),瞬目反射是眾多的腦干反射的一種。機(jī)械或電刺激誘發(fā)的瞬目反射，與臨床實(shí)踐中所見(jiàn)到的角膜反射相似,檢測(cè)方法及其注意事項(xiàng),? 面神經(jīng)直接刺激 在莖乳孔或耳前刺激面神經(jīng)，于眼輪匝肌可記錄面神經(jīng)的直接反應(yīng)，并測(cè)定末端運(yùn)動(dòng)潛伏期。這主要是為了與瞬目反射的R1潛伏期比較，以獲得面神經(jīng)近、遠(yuǎn)端不同的信息，動(dòng)態(tài)觀察還可反映病變遠(yuǎn)端神經(jīng)的興奮性變化,檢測(cè)方法及其注意事項(xiàng),?三叉神經(jīng)刺激  ?單刺激： 陰極置于眶上切跡處，陽(yáng)極位

30、于陰極上方。也可刺激眶下神經(jīng)或頦神經(jīng)。波寬0.1-0.2ms脈沖電流，強(qiáng)度以引出穩(wěn)定的反應(yīng)波形為準(zhǔn)，一般15-25mA。最好用兩導(dǎo)程的示波器，雙側(cè)記錄。R1僅在刺激的同側(cè)可記錄到，潛伏期大約為10ms；而一側(cè)刺激可記錄到雙側(cè)的R2，大約30ms,檢測(cè)方法及其注意事項(xiàng),?三叉神經(jīng)刺激  ?成對(duì)刺激： 成對(duì)刺激由閾下條件刺激和超強(qiáng)測(cè)試刺激組成，前者可閾下興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；應(yīng)注意所記錄的反應(yīng)，是第二個(gè)刺激誘發(fā)的，所以潛伏期的

31、測(cè)量，應(yīng)從第二個(gè)刺激偽跡算起,瞬目反射檢測(cè)的電極放置方式：刺激電極S1: 眶上切跡處記錄電極Ra：置于兩側(cè)下眼輪匝機(jī)參考電極Rr: 眼內(nèi)呲、鼻根旁 顳部眼外呲接地電極： 下頜、手背,檢測(cè)時(shí)的注意點(diǎn),受檢者輕閉目，放松。每次測(cè)試至少記錄4-10次反應(yīng)，計(jì)算平均潛伏期和波幅，單一刺激時(shí)，每次測(cè)定后至少間隔5-10s或更長(zhǎng)。成對(duì)刺激時(shí)，每次刺激后至少休息45-60s或更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)分鐘

32、,瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路,正常的瞬目反射由兩個(gè)成分組成。刺激一側(cè)三叉感覺(jué)纖維后出現(xiàn)潛伏期短、波形簡(jiǎn)單的R1，以及雙側(cè)的長(zhǎng)潛伏期R2；其反射弧的共同傳入支為三叉神經(jīng)的眶上分支及三叉神經(jīng)感覺(jué)根，共同的傳出支為面神經(jīng),神經(jīng)反射傳遞通路,,瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路,R1是一種少突觸、皮膚、腦橋內(nèi)的反射活動(dòng),其環(huán)路完全在橋腦范圍內(nèi)。其過(guò)程為：三叉神經(jīng)→ 三叉主核→ 面神經(jīng)核→ 面神經(jīng)。整個(gè)過(guò)程僅涉及1-3個(gè)中間神經(jīng)元的短鏈回路R2為一

33、多突觸性的反射活動(dòng)，且廣泛分布于延髓外側(cè)和腦橋。傳入沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同側(cè)和對(duì)側(cè)面中間神經(jīng)元之前，與外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間神經(jīng)元進(jìn)行多突觸聯(lián)系，甚至可能涉及上丘及腦橋正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路,早成份的反應(yīng)恒定，重復(fù)性良好，可更好地反映沿反射通路的傳導(dǎo)。而R2的潛伏時(shí)所反映的是：①軸突的傳導(dǎo)時(shí)間；②中間神經(jīng)元的興奮性；③突觸傳遞的遷擱時(shí)間，因此晚成份的正常變異較大，易受許多生理及心理因素

34、的影響,直接反應(yīng) ( Direct Rection DR),在耳正下方、乳突前，或者直接在莖乳處刺激面神經(jīng)，可誘發(fā)出面肌的動(dòng)作電位。這是直接的M波，與刺激三叉神經(jīng)時(shí)眼輪匝肌的反射性興奮不同。直接反應(yīng)的波幅大小，取決于有功能的運(yùn)動(dòng)軸突的數(shù)目；而起始潛伏期，則顯示的是遠(yuǎn)端最快纖維的傳導(dǎo),直接反應(yīng),在近端完全切斷面神經(jīng)后，神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的興奮性在4天左右的時(shí)間仍保持正常；一周后，開(kāi)始出現(xiàn)wallerian變性。因此，如果病后一周遠(yuǎn)側(cè)的反應(yīng)仍正常，則

35、提示預(yù)后良好,直接反應(yīng),在評(píng)價(jià)Bell麻痹中面神經(jīng)近端的病變時(shí)，直接反應(yīng)的潛伏期幾乎不能提供有價(jià)值的信息，即使有明顯的軸突變性，殘存軸突仍可顯示正?；騼H輕度延長(zhǎng)的起始潛伏期，而直接反應(yīng)的波幅，則反映軸突喪失的程度，可用之評(píng)價(jià)預(yù)后刺激強(qiáng)度過(guò)大，可能會(huì)激活咬肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)；這樣由于記錄到了容積傳導(dǎo)的電位，將錯(cuò)誤地提示預(yù)后良好,瞬目反射(BR)的解剖生理,瞬目反射所反映的是傳入和傳出通路的完整性，包括面神經(jīng)近端節(jié)段。瞬目反射的R1的潛伏期，可代

36、表沿三叉神經(jīng)、面神經(jīng)以及腦橋傳遞的傳導(dǎo)時(shí)間；而R2的可靠性較差，測(cè)試再測(cè)試潛伏期變異較大 三叉神經(jīng)病變時(shí)，瞬目反射可出現(xiàn)傳入型損害：即刺激病側(cè)時(shí)，雙側(cè)R2均延遲或減?。欢嫔窠?jīng)病變時(shí)，表現(xiàn)為傳出型異常：即無(wú)論哪一側(cè)刺激僅出病則R2的改變,各種神經(jīng)疾病中的異常瞬目反射,三叉神經(jīng)病變,93例三叉神經(jīng)痛者，僅7例R1缺如或延遲；這提示三叉神經(jīng)痛者，沿三叉神經(jīng)第一支的神經(jīng)傳導(dǎo)是正常的；也說(shuō)明三叉神經(jīng)痛者，其三叉神經(jīng)第一支未受損，或僅有最輕度的

37、受擠壓。而17例因腫瘤、感染或病變導(dǎo)致面疼痛者，則有10例顯示病側(cè)R1明顯處遲；病側(cè)刺激時(shí)雙側(cè)R2延遲，提示反射弧的傳入部分受損。R1潛伏期與面神經(jīng)直接傳導(dǎo)的比率增高，表明面神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段傳導(dǎo)正常，而僅僅是沿三叉神經(jīng)通路的傳導(dǎo)延遲，由此可見(jiàn)瞬目反射的鑒別診斷意義,面神經(jīng)病變,Bell面癱常常是面神經(jīng)近端的病變，這樣。面神經(jīng)的直接傳導(dǎo)檢查就不能提供有用的信息。因?yàn)榧词惯h(yuǎn)側(cè)有明顯的軸突變性。但剩下的軸突，可能正?；騼H有潛伏期的輕度延長(zhǎng)，而瞬目反

38、射的潛伏期，反映面神經(jīng)全長(zhǎng)的傳導(dǎo)，包括在在Bell面癱中所累及的骨管內(nèi)段,Bell面癱,R1阻滯或延遲，但剛發(fā)病時(shí)不一定出現(xiàn)異常病側(cè)R2的延遲或缺如，傳出型異常面神經(jīng)直接反應(yīng)多為正常，提示沒(méi)有遠(yuǎn)端變性瞬目反射可客觀地評(píng)價(jià)Bell面癱的恢復(fù)過(guò)程及其預(yù)后病后數(shù)月內(nèi)顯示有良好的臨床恢復(fù)。R1潛伏期，最初平均延遲2ms以上者，在第二月時(shí)開(kāi)始縮短，第三或四月時(shí)恢復(fù)至正常。表明Bell面癱為一種脫髓鞘病變少數(shù)病人有面神經(jīng)直接反應(yīng)的明顯減弱

39、，病后頭兩周沒(méi)有出現(xiàn)瞬目反射，提示軸突變性。這類(lèi)病人臨床多恢復(fù)慢、不完全,多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病,多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病中，凡有面或三叉神經(jīng)損害者，都可影響瞬目反射 不同類(lèi)型的多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，顯示出有不同的異常瞬目反射反應(yīng) 格林-巴利綜合征(GBS)、慢性炎性脫髓鞘、多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)以及遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病(HMSN)I型，大多數(shù)病人表現(xiàn)為面神經(jīng)直接反應(yīng)和R1缺如或延長(zhǎng)糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病，其異常率要低的多HMSN-II型，瞬目反射

40、通常正常,中樞性病損時(shí)BR變化,根據(jù)腦干內(nèi)病變部位將BR異常分為6種類(lèi)型 一側(cè)三叉神經(jīng)橋腦入口處病損，BR異常為傳入型，此時(shí)刺激病側(cè)R1和雙側(cè)R2反應(yīng)延遲或缺失一側(cè)面神經(jīng)核或其橋腦傳出纖維病損，BR異常為傳出型，此時(shí)刺激病側(cè)R1、R2延遲或缺失，刺激健側(cè)時(shí)，患側(cè)R2延遲或缺失一側(cè)橋腦病損，影響同側(cè)三叉神經(jīng)感覺(jué)主核和面神經(jīng)核聯(lián)系纖維時(shí)，BR異常僅為病側(cè)R1延遲或缺失,中樞性病損時(shí)BR,一側(cè)三叉神經(jīng)脊髓束核病損，BR異常為：刺激病側(cè)時(shí)

41、，雙側(cè)R2延遲或缺失一側(cè)三叉神脊髓束核和交叉的中間神經(jīng)元纖維病損，BR異常為：刺激病側(cè)時(shí)，雙側(cè)R2延遲或缺失，刺激健側(cè)時(shí)，病側(cè)R2延遲或缺失(C型)一側(cè)延髓背蓋中或下1/3病損累及交叉和不交叉的中間神經(jīng)元纖維，BR異常為：刺激病側(cè)時(shí)，病側(cè)R2延遲或缺失。 而不論刺激何側(cè)，健側(cè)R2均正常,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,MEP是通過(guò)對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的刺激，在錐體束或骨骼肌上記錄的電反應(yīng)。MEP直接反映錐體束的功能狀況，在腦干腹側(cè)病變、斜坡病變和顱底血管瘤