肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)電位楊松

1、1,肌電圖和腦干聽覺誘發(fā)電位,房縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊 松,2,肌電圖檢查總論,基本概念,記錄肌肉安靜和隨意收縮狀態(tài)下及周圍神經(jīng)受刺激時各種電生理特性的一門技術(shù),主要內(nèi)容,狹義EMG：常規(guī)EMG或同心針EMG廣義EMG：NCV、RNS、MUNE、 SFEMG等,3,EMG檢查的適應(yīng)證,前角細(xì)胞及其以下的病變(包括前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉)病變的診斷和鑒別診斷,EMG檢查的安全和注意事項(xiàng),血小

2、板低于50000/mm3，或抗凝治療時凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.5一2.0,需謹(jǐn)慎血友病或其他遺傳性凝血功能障礙疾病患者應(yīng)避免進(jìn)行肌電圖檢查對于安裝有心臟起搏器的患者，不應(yīng)進(jìn)行NCS,4,EMG檢查的安全和注意事項(xiàng),體 內(nèi) 植 入了心律轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或除顫器時，需謹(jǐn)慎HlV和乙型肝炎病毒感染患者，建議使用一次性針電極，或?qū)Ψ且淮涡噪姌O要按要求進(jìn)行消毒疑診CJD的患者，應(yīng)使用一次性電極，檢查結(jié)束后所有與血液接觸過的物品均要妥善

3、處,5,檢查結(jié)果正常的判斷,無神經(jīng)肌肉疾病疾病較輕，尚處于正常范圍內(nèi)，需自身前后對比測定項(xiàng)目選擇不妥或病變較復(fù)雜明確的神經(jīng)、肌肉疾病，但處于急性期、早期或穩(wěn)定期，特別是神經(jīng)再生等代償功能較好時，檢查可能無法發(fā)現(xiàn)異常,6,檢查結(jié)果異常的判斷,技術(shù)測定因素檢測出的病變能夠完全解釋患者目前的臨床癥狀不能解釋臨床癥狀，僅為伴隨癥狀，或僅為疾病的一部分測定結(jié)果復(fù)雜，可能為兩種或幾種情況合并存在，需要綜合分析,7,第一節(jié) 同心圓針肌電圖

4、,8,9,EMG檢查步驟和檢測指標(biāo),肌肉安靜狀態(tài)下：自發(fā)電位（終板電位 和終板噪音）,肌肉輕度自主收縮時MUAPs,肌肉大力收縮時募集電位,,纖顫電位正銳波束顫和CRD等,正常MUAP大、小MUAP,,,干擾相單純相病理干擾相,10,肌強(qiáng)直樣放電：見于神經(jīng)源性和肌源性損害,纖顫電位正銳波束顫和CRD等,,,,發(fā)病2-3周后才出現(xiàn)自發(fā)電位,11,,測定指標(biāo)：時限、波幅和多相波百分比,MUAPs大MUAPs小,,神經(jīng)源性損

5、害時限增寬20%波幅增高70%以上多相波百分比增高,,肌源性損害時限縮短20%波幅降低多相波百分比增高,12,運(yùn)動單位小結(jié)：正常、神經(jīng)源性損害和肌源性損害,13,正常：干擾相或混合相神經(jīng)源性損害：單純相 肌源性損害：病理干擾相,干擾相單純相病理干擾相,,,,14,1. 神經(jīng)源性損害自發(fā)電位（進(jìn)行性失神經(jīng)或病變早期）MAUP時限增寬、波幅↑和多相波百分比↑大力收縮單純相（運(yùn)動單位丟失）,異常EMG的臨床意義（1）

6、,見于前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)病變,15,2. 肌源性損害自發(fā)電位（肌炎活動的標(biāo)志）MAUP時限短、波幅降低和多相波百分比增高大力收縮病理干擾相,異常EMG的臨床意義（2）,見于肌肉病變,16,3. 肌強(qiáng)直放電,,肌肉受到機(jī)械刺激時產(chǎn)生的異常放電特點(diǎn)：頻率、波幅、聲音意義：萎縮性肌強(qiáng)直最常見，及其他肌強(qiáng)直、多發(fā)性肌炎等,注意事項(xiàng),軸突再生需要三-四周時間才支配相鄰肌纖維，因此神經(jīng)損害后行針電極的時間應(yīng)為四周后，早期有

7、可能出現(xiàn)肌源性損害或只有自發(fā)電位單純脫髓鞘病變EMG通常無異常行針電極肌電圖前最好查肌酶譜無法配合，疼痛難以耐受者不能行針電極完全癱瘓的無法行MUAP,大力收縮檢查,17,18,第二節(jié)　神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）,1. MCV：波幅稱為復(fù)合肌肉動作電位（CMAPs）,CMAP波幅,NCV測定,MCVSCV,第二節(jié)　神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）,,感覺傳導(dǎo)1級神經(jīng)元位于神經(jīng)節(jié)，運(yùn)動傳導(dǎo)1級神經(jīng)元位于前角細(xì)胞,運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo),20,21,2.

8、 SCV：波幅稱為 感覺神經(jīng)動作電 位（SNAPs）,,23,24,診斷周圍神經(jīng)病鑒別髓鞘或軸索損害潛伏期延長、速度減慢：髓鞘損害波幅?：軸索損害了解病變的程度,NCV異常的意義,神經(jīng)傳導(dǎo)測定的注意事項(xiàng),神經(jīng)損傷早期，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維尚保持完整，其神經(jīng)傳導(dǎo)可能正常，不能反應(yīng)刺激近端神經(jīng)功能需結(jié)合損害部位、特點(diǎn)進(jìn)行分析,25,影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度的技術(shù)和生理因素,技術(shù)因素溫度：皮膚溫度降低時，傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長

9、年齡：老年人傳導(dǎo)速度下降、波幅降低上肢神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度比下肢快，近端神經(jīng)傳導(dǎo)速度比遠(yuǎn)端快、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比運(yùn)動神經(jīng)快,26,影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度的病理因素,髓鞘脫失：傳導(dǎo)速度減慢神經(jīng)軸突直徑改變：神經(jīng)軸突斷裂或神經(jīng)斷裂，經(jīng)一定時間后傳導(dǎo)性可完全消失神經(jīng)軸突變性、再生、直徑變細(xì)，傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位波幅減低機(jī)械壓迫:傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)中斷缺血：傳導(dǎo)速度減慢,27,28,F波概念：超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在Ｍ波后的晚成分，是運(yùn)動神經(jīng)回返

10、放電引起的首先在足部小肌肉記錄故稱為Ｆ波Ｆ波潛伏期主要反映運(yùn)動神經(jīng)近端的傳導(dǎo)功能，補(bǔ)充 MCV的不足，有助于診斷運(yùn)動神經(jīng)近端包括神經(jīng)根病變,F波的測定,F波的產(chǎn)生,29,M波有異常時F波一般有異常，M波不能引出時不能行F波檢查,30,正中神經(jīng)F波的出現(xiàn)率為50%GBS病人早期,正常F波,31,第三節(jié) 重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）,。,概念,檢測N,超強(qiáng)重復(fù)刺激周圍神經(jīng)在相應(yīng)肌肉上記錄動作 電位的一種技術(shù)根據(jù)刺激頻率分為

11、低頻和高頻RNS用于診斷神經(jīng)肌肉接頭病,常用神經(jīng)面N、尺N、副N等,32,刺激頻率： ?5c/s計(jì)算：第4，5波比第1波下降的百分比，計(jì)算機(jī)自動分析正常值：↓<５?8％或１０％以內(nèi)意義異常：波幅遞減＞10%~15%意義：診斷后膜病變—MG,低頻RNS正常值和意義,33,刺激頻率：>10c/s計(jì)算：最后波比第1波上升的 百分比，計(jì)算機(jī)自動計(jì)算正常值：?100％為異常 意義：診斷突觸前膜病 Lam

12、bert-Eaton綜合征等,高頻RNS正常值和意義,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：脊髓,前角細(xì)胞病變： 僅表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段支配的肌肉EMG異常和（或）運(yùn)動傳到異常感覺纖維的中樞傳入部分受損后存在感覺障礙，但EMG和周圍神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常,34,肌電圖在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用：MND,EMG多節(jié)段受累，提示廣泛神經(jīng)源性損害，異常率最高的為上下肢肌,其次為SCM、下胸段脊旁肌在ALS(肌肉萎縮性側(cè)面硬化病 )發(fā)病過程中,一般上肢癥狀出現(xiàn)最早、最

13、重,其次為下肢、延髓、胸部運(yùn)動傳導(dǎo)可正?；虿ǚ陆?，感覺傳導(dǎo)正常GBS,CIDP,平山病，post-poli，MMN,肌病，SMA等均可表現(xiàn)為廣泛神經(jīng)源性損害咽喉部肌肉？,35,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：神經(jīng)根,36,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：神經(jīng)根,前根受損：表現(xiàn)為節(jié)段性分布的運(yùn)動功能障礙，EMG可見相應(yīng)支配區(qū)肌肉神經(jīng)源性損害和（或）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)異常。相應(yīng)節(jié)段棘旁肌EMG也可以異常后根損害： 有根性分布的感覺障礙，但感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速

14、度測定一般正常坐骨神經(jīng)痛患者腓總神經(jīng)損害較脛神經(jīng)重,37,肌電圖在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用： GBS,MCV 和F 波的異常率高于SCV，F(xiàn) 波的異常早于MCVEMG 異常表現(xiàn)以出現(xiàn)纖顫波或正銳波為主，MUP 時限、電壓增大者較少。脫髓鞘損傷EMG一般正常后期電生理恢復(fù)滯后于臨床癥狀的恢復(fù),38,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：神經(jīng)叢,相應(yīng)神經(jīng)所支配的肌群EMG異常神經(jīng)叢感覺纖維處于后根感覺神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端，因此病變時感覺傳導(dǎo)異常，與根性病變不同,

15、39,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：周圍神經(jīng),多發(fā)性周圍神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病單神經(jīng)病,40,肌電圖在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用：糖尿病周圍神經(jīng)病,遠(yuǎn)端對稱性對發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病性局灶性或多灶性神經(jīng)損害糖尿病性自主神經(jīng)病變,41,,42,特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,面神經(jīng)刺激，額肌、眼輪匝肌、鼻旁肌、口輪匝肌記錄描述為30%以上，10-30%，10%以下通常只做傳導(dǎo)，不做針電極肌電圖,腕管綜合征,凌晨因?yàn)槭致槎樾?，甩手后好轉(zhuǎn)可能伴手腕

16、、前臂或上肢疼痛可能出現(xiàn)所有手指都麻木，或感覺異常區(qū)不固定不伴頸部疼痛、魚際肌表面麻木、小指無力萎縮肌電圖首發(fā)表現(xiàn)為脫髓鞘，后期出現(xiàn)軸索損害,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉接頭,突觸后膜病變：RNS表現(xiàn)為低頻刺激波幅遞減突觸前膜病變：RNS表現(xiàn)為高頻刺激波幅遞增SFEMG：表現(xiàn)為顫抖增寬伴有或不伴有阻滯，纖維密度正常肌強(qiáng)直、MND、周期性麻痹均可出現(xiàn)重頻刺激異常,45,肌電圖在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用：MG,MG患者低頻RNS

17、檢查可出現(xiàn)波幅遞減, SFEMG檢查可出現(xiàn)神經(jīng)-肌肉接頭間jitter增寬文獻(xiàn)報(bào)道83 例MG 患者中針極EMG正常12 例(14.5 %) ,異常71 例(85.5 %) 。EMG 異常者中, 出現(xiàn)異常自發(fā)電位者3 例(4.2 %) ,平均MUAP 縮短者67 例(94.4 %) ,多項(xiàng)波增多者37 例(52.1 %) ,大力收縮時募集電位呈病理干擾相者19 例(26.8 %) ,符合“肌源性損害”表現(xiàn)者19 例(26.8 %),

18、46,不同部位病變肌電圖表現(xiàn)：肌肉,近端受累為主EMG檢測結(jié)果為肌源性損害，而NCV通常正常肌源性損害合并神經(jīng)源性損害時應(yīng)主要除外結(jié)締組織病、包涵體肌炎、遺傳代謝性疾病、副腫瘤綜合征等確診尚需肌酶譜、肌肉活檢、基因檢查、抗體檢查、甲功檢查等,47,48,49,第二部分　腦誘發(fā)電位,概念,內(nèi)容,指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺外在或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動。代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定功能狀態(tài)下的生物電活動,視覺誘發(fā)電位（VEP） 腦

19、干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 軀體感覺誘發(fā)電位（SEP） 磁刺激運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）,,50,誘發(fā)電位的記錄部位-國際10-20系統(tǒng),51,向上-N波，向下-P波電位的命名電位出現(xiàn)的順序：BAEP的I~V波極性+出現(xiàn)的順序：P1、N1、P2、N2；極性+平均潛伏期：N75、P100、N145；P14、N20等,誘發(fā)電位的極性和命名,,,,,,P,N,52,第一節(jié)　腦干聽覺誘發(fā)電位,刺激強(qiáng)度：主觀聽閾+60-70d

20、B短聲(click)；頻率：10?30c/s刺激方式：單耳，對側(cè)白噪音掩蓋；每側(cè)重復(fù)２次記錄電極：Cz，參考：乳突或耳垂,方法學(xué),53,I：聽神經(jīng)的顱外段II：A.耳蝸核；B.聽神經(jīng)顱內(nèi)段；C.Ａ＋ＢIII：上橄欖核（腦橋）IV：外側(cè)丘系腹側(cè)核群（腦橋） V：與外丘系及下丘的中央核有關(guān)（中腦）,各波的起源,54,波形辨認(rèn)：５個波組成；IV和V波的變異較大：融和騎跨分叉，I、III和V波最有價值 正常值：I波：1.5ms左

21、右；V波：5.5ms左右；III波：I和V波之間,正常BAEP波性辨認(rèn)及正常值,BAEP的分析和測量,波形：個體間變異較大，不作為臨床評價指標(biāo)。但明顯的波形成分缺如有提示病灶的定位意義波幅(Amp)：絕對值變異較大，不能作為臨床評價的指標(biāo)，但波幅的比率有一定的實(shí)用價值。Ⅴ/Ⅰ小于0.5提示中樞傳導(dǎo)通路功能障礙,55,BAEP的分析和測量,潛伏期：臨床最主要指標(biāo)。有三種測量方法：絕對潛伏期 (PL)波峰間潛伏期（IPL）；代表中

22、樞傳導(dǎo)時間，不受刺激強(qiáng)度和周圍聽覺器官的影響雙側(cè)絕對潛伏期和波峰間潛伏期的差 (ILD)無個體差異影響,56,BAEP異常的診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅴ/Ⅰ （Ⅳ~ Ⅴ/Ⅰ）比值小于0.5Ⅰ~ Ⅴ波均消失，排除技術(shù)因素，并應(yīng)用強(qiáng)刺激及高平均次數(shù)仍消失波Ⅰ或波Ⅱ以后各波均引不出PL、IPL（I-III,III-V,I-V)參量超過正常均值3SD以上雙側(cè)PL差別大于0.4ms,57,注意事項(xiàng),ABR僅反應(yīng)外周的聽敏度和腦干聽覺通路的神經(jīng)傳導(dǎo)功能

23、，不能代表真實(shí)的聽力,其檢查結(jié)果比純音聽閾要高15～20分貝短聲聲能主要集中在2K~4KHZ，不能反應(yīng)低頻聽力,58,注意事項(xiàng),溫度、刺激頻率、刺激強(qiáng)度均對結(jié)果有影響單耳刺激時，對側(cè)耳需采用白噪音掩蓋，否則交叉聽覺可能會產(chǎn)生假陰性BAEP結(jié)果,60,正常人BAEP結(jié)果,I,II,III,IV+V,61,1. 聽覺功能的評價聽力檢查不能合作者：歇斯底里和嬰兒聽力障礙的程度對重癥、意識障礙及藥 物所致的早期聽力損害,臨

24、床應(yīng)用,62,2. MS的診斷,F，32歲，多發(fā)性硬化，雙側(cè)中樞性損害,63,MS病人，雙側(cè)中樞性損害，腦干病變,64,3. 昏迷和腦死亡的判斷：昏迷：通常BAEP是正常的，腦干結(jié)構(gòu)破壞時BAEP才有變化腦死亡：BAEP消失，早期可能有I4. 手術(shù)監(jiān)護(hù)：橋腦小腦角腫瘤手術(shù)避免聽神經(jīng)不必要損害,5.藥物副作用的監(jiān)測： 耳毒性藥物 抗癲癇藥物：DPH中毒者Ⅰ~ⅤIPL延長，早期 變化可逆6.腦干血管?。?雙側(cè)BAEP