中樞神經(jīng)系統(tǒng)放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤病例分析.pdf

1、放射治療疾病的并發(fā)癥中，誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤是一種致命的放射治療并發(fā)癥。這種并發(fā)癥的實際發(fā)生率尚未完全明確，盡管認為發(fā)生率較低。但目前許多疾病的生存期越來越長，生存期的延長就意味著放療與誘發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生間期被延長，將面臨著更多的誘發(fā)惡性腫瘤病例。由于新近出現(xiàn)的放射外科治療如γ刀，因有著多方面的優(yōu)越性，已經(jīng)被越來越廣泛的應(yīng)用，對于放射外科治療后誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤這方面的研究，顯得更加重要及急迫 材料與方法 一、一般資料

2、 查閱中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科病房從1990年至今為止的膠質(zhì)瘤病例，通過對主訴、現(xiàn)病史及繼往史的分析，初步篩選出符合診斷標準的病例，然后進一步查閱手術(shù)記錄、術(shù)后病理，最后找出符合的病例。并隨訪患者預(yù)后。 二、診斷標準 1948年Cahan提出放射治療誘發(fā)腫瘤的診斷標準為：1腫瘤必須發(fā)生于以前放療的區(qū)域，2必須有足夠長時間的潛伏期，3腫瘤組織類型必須與前一個腫瘤不同，4病人必須不能患具有腫瘤發(fā)展傾向的疾病，如結(jié)節(jié)性

3、硬化，著色性干皮病。目前這一標準已被廣泛采用。 三、免疫組化染色 按病志上的病理號找到病理蠟塊。行免疫組化染色，以PBS代替一抗作為空白對照。以出現(xiàn)棕色顆粒為陽性結(jié)果。 結(jié)果： 通過對中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科病房從1990年至今為止2100例膠質(zhì)瘤病例的查閱，共發(fā)現(xiàn)三例符合診斷標準的病例。經(jīng)過隨訪，有一例病人臨床資料完整，找到病理蠟塊，切片行HE染色，分別由三位病理科醫(yī)生給出病理診斷，均診斷膠質(zhì)瘤

4、Ⅰ—Ⅱ級，并行免疫組化染色。 討論： 腫瘤的誘發(fā)是一種多因素事件，不僅僅依賴于放療的劑量，同時也取決于病人基礎(chǔ)疾病和病人的狀態(tài)等。早在1960年代就有相關(guān)文獻，放療后在放療區(qū)域內(nèi)誘發(fā)腫瘤的報導(dǎo)，從那以后不斷有人報導(dǎo)，相關(guān)的病例數(shù)也不斷的增加。三例患者中有一例患者臨床資科完整，診斷海綿狀血管瘤明確，并且膠質(zhì)瘤的發(fā)生與放射治療之間存在著因果關(guān)系。通過一系列的免疫組化的染色，支持病理分級低，患者能長期生存。放射治療海綿狀血管后

5、誘發(fā)膠質(zhì)瘤，國外僅有一例報道，國內(nèi)尚屬首例。 (一)免疫組化結(jié)果討論 1、GFAP表達 是星形膠質(zhì)細胞特征性的標記物。本例患者通過免疫組化染色示細胞中表達較多見，支持病理低級別，說明腫瘤可能無明顯浸潤及擴散，術(shù)后可以長期生存。 2、Ki—67表達 Ki—67是一種增殖期細胞特異性表達的核抗原，本例患者腫瘤細胞中Ki—67表達較少見，說明細胞增生，分裂較少，與病理級別低一致，惡性程度不高，可以長期

6、生存。 3、P53表達 在高度惡性的腫瘤中，P53基因的突變頻率常常較高，本例患者腫瘤細胞中P53基本不表達，說明P53基因突變較少，與病理級別低一致。 4、MHC表達 本例患者腫瘤上MHC抗原表達較高，說明腫瘤細胞免疫源性較高，引起的免疫應(yīng)答較強，可以抑制腫瘤細胞的生長，預(yù)后較好。 5、MGMT表達 本例患者腫瘤細胞中有較多的MGMT表達，說明患者術(shù)后用化療類藥物可能效果不好。

7、6、CD133及nestin表達 本例患者腫瘤細胞中有少量CD133及nestin表達，支持腫瘤干細胞理論，說明放療誘發(fā)腫瘤發(fā)生的機制與其他方式引起腫瘤相似。 綜上所述，本例患者病理診斷膠質(zhì)瘤明確，并支持低級別膠質(zhì)瘤，由于腫瘤細胞表達GFAP及MHC表達較多，可以抑制腫瘤細胞的浸潤及擴散，并能引起機體的免疫應(yīng)答，因此患者可以長期生存。腫瘤細胞中有Ki—67表達較少，說明腫瘤細胞增殖較少，支持低級別膠質(zhì)瘤診斷，并說明腫瘤細

8、胞的浸襲性差，同時也支持患者可以術(shù)后長期生存。腫瘤細胞內(nèi)有少量突變P53的表達，以及少量CD133和nestin表達，說明膠質(zhì)瘤的發(fā)生，與放射治療之間存在著一定關(guān)系。 (二)目前與放療誘發(fā)顱內(nèi)腫瘤有關(guān)的因素 1、接受放療時的年齡。 2、化療因素。 3、放射劑量。 4、時間因素。 (三)放射治療誘發(fā)腫瘤的可能機制 1、放療可以影響周圍正常細胞的功能。 2、放療可以引起細胞增生

9、及突變。 3、放療誘發(fā)膠質(zhì)瘤的有一些臨床特點。 目前對于放療后誘發(fā)顱內(nèi)病變的原因尚未完全清楚，但通過上述分析，放療后誘發(fā)顱內(nèi)病變與自發(fā)顱內(nèi)病變之間，即存在著區(qū)別，也存在著更多的聯(lián)系。 (四)本組病例特點 通過中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科病房2100例惡性腫瘤的不完全統(tǒng)計，我們共發(fā)現(xiàn)3例患者，均為成年男性患者，年齡從32歲至67歲，間隔時間8個月至4年，與國外文獻相比，平均潛伏期短。都是γ刀治療后出現(xiàn)膠

10、質(zhì)瘤，未發(fā)現(xiàn)普通放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤，與國外文獻報導(dǎo)多為普通放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)腫瘤不同。放療誘發(fā)病變的病人年齡普遍小于自發(fā)病變的病人年齡，與國外報導(dǎo)相同。γ刀治療前均為良性顱內(nèi)病變，與國外報導(dǎo)基本相同。 結(jié)論： 放射外科治療如γ刀做為神經(jīng)外科治療的重要組成部分，在多種疾病的治療中有著不可提代的作用。但放射治療可以誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤，雖然目前認為發(fā)病率很低，但有人認為目前對于放射外科治療的風險被大大低估了。目前放射外科

11、治療在許多兒童良性顱內(nèi)疾病領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用，由于上述病例有較長的生存期，也就意味著有更長的潛伏期，相對于正常人群，發(fā)病率也會增加。但是放射治療后誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤僅為個別現(xiàn)象，因此，放射治療誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤可能與患者本身基因型、體質(zhì)及原發(fā)疾病等相關(guān)因素與關(guān)。隨著目前對此類疾病的研究，可能會在將來找到相關(guān)危險因素，更好的指導(dǎo)臨床治療。雖然這種疾病的發(fā)病率很低，但是后果卻非常嚴重，因此要在建議患者進行放射治療前，向病人及家屬強調(diào)可能誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤