冠狀動脈慢性完全閉塞病變的臨床與影像學分析.pdf

1、背景：
　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease,CHD),是動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)導致器官病變的最常見類型,是一種嚴重危害人類健康和生命的心血管疾病,其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢,在許多國家是最常見的致殘甚至致死的原因,而且大部分人沒有前驅癥狀。在世界范圍內(nèi),有效地預防和治療CHD顯得非常迫切。
　　1977年Gruentzig進行了世界上第一例經(jīng)皮冠狀

2、動脈腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),由此拉開了CHD介入治療的序幕,它已被稱為現(xiàn)代心血管病治療領域的一次革命,打破了以往藥物和外科手術的治療狀況,至今仍處在上升趨勢。近30年來,CHD經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療取得了飛速的發(fā)展。隨著冠狀動脈介入器械設計和制造工藝的改進、相關藥物治

3、療的發(fā)展以及其他一些輔助設備的進步,原來“復雜危險”的冠狀動脈介入操作過程,今天已經(jīng)成為“簡單安全”的CHD治療手段之一。冠狀動脈的完全性閉塞病變是CHD的常見病變,根據(jù)冠狀動脈閉塞時間的長短,可以分為急性閉塞和慢性閉塞病變(chronic total occlusion,CTO),急性閉塞往往僅指急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)時的造影診斷。
　　CTO病變則是AS病變進一步發(fā)展成嚴

4、重狹窄病變的終末階段,占全部冠脈造影(Coronary artery angiography,CAG)20％~40％,占PTCA手術中10％~20％。CTO是指其CAG中TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)血流0級的情況,臨床上將TIMI血流1級定義為功能性閉塞,代表盡管有部分前向血流,但是管腔的血流已被阻斷;在靜息狀態(tài)下,側枝循環(huán)的建立可以維持心肌存活,但在增加活動時由于不能增加供血供

5、氧而出現(xiàn)心絞痛,使活動耐受性下降;CTO病變常規(guī)藥物治療并不能降低冠狀動脈完全閉塞所帶來的危險,其心臟事件發(fā)生率顯著高于冠狀動脈未發(fā)生完全閉塞的CHD患者。
　　成功將閉塞血管打通會緩解心絞痛癥狀,提高運動耐量,減少冠脈搭橋的機會,改善生活質(zhì)量,可能為其他冠狀動脈血管提供潛在的側支循環(huán),改善心肌梗死后心室的重塑,提高無事件生存率。但是CTO病變由于血栓的機化、鈣化明顯,手術者無法了解閉塞病變的長度及遠端血管走向,因此手術成功率較低

6、,手術時間長,并發(fā)癥發(fā)生率高,病人及操作者接受射線量較多,消耗器材較多,經(jīng)濟負擔也比較大且術后再狹窄率高達45％~74％。因此目前CTO病變的臨床處理仍是介入心臟病學研究熱點及難點。
　　目的：
　　旨在回顧性分析我院CTO病例,總結CTO病變的臨床和影像學特點,以便在以后PCI術中起到幫助作用。
　　方法：
　　所有入選病例均來源于2007年7月至2008年4月在鄭州大學第一臨床醫(yī)學院心內(nèi)科心導管室經(jīng)CAG證實

7、為CTO病變的513例CHD患者。入院診斷及病史:無心絞痛臨床癥狀83例(16.2％),不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)289例(56.3％),穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)141例(27.6％)。其中陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction,OMI)者109例(21.3％),無OMI者404例(78.7％)。病史均≥1個月,平均病史

8、(36.4±27.3)個月。根據(jù)CAG按累及冠狀動脈完全閉塞血管數(shù)量分為單支、雙支、三支病變組。將患者按CHD易患因素、病程、射血分數(shù)(LVEF)分為糖尿病、高血壓、吸煙、病程≥1年和LVEF<50％組,分別與非糖尿病、非高血壓、非吸煙、病程<1年和LVEF≥50％組比較CTO影像特征。應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以率表示,計量資料以均數(shù)±標準差((?)±s)表示,率的比較采用χ~2檢驗,檢驗水準α=0.05,P

9、<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.經(jīng)CAG證實≥1支CTO病變的病例數(shù)共513例,涉及715支CTO血管,占同期CAG陽性病例數(shù)30.1％(513/1529),占陽性血管數(shù)20.2％(715/3540)。年齡25~86(59.7±11.5)歲。其中男性413例(81.8％),女性100例(18.2％)。
　　2.冠狀動脈類型:左優(yōu)勢型54例(10.5％),右優(yōu)勢型374例(72.9％),均衡型85例(

10、16.6％)。
　　3.病變累及血管數(shù):單支血管病變121例(23.6％),雙支血管病變165例(32.2％),三支血管病變227例(44.2％)。單支CTO者333例(64.9％),雙支CTO者170例(33.1％),三支CTO者10例(2.0％)。
　　4.CTO在不同血管中的分布:左主干(LM)6支(0.8％),前降支(LAD)265支(37.1％),回旋支(LCX)143支(20％),右冠狀動脈(RCA)215支(3

11、0.1％),其他血管86支(12.0％)。
　　5.閉塞類型:完全性CTO(TIMI0級)651支(91.2％),功能性CTO(TIMI1級)64支(8.8％)。有橋側支CTO血管252支(35.4％),無橋側支者463支(64.6％);閉塞段呈刀切狀為235支(32.9％),呈鼠尾狀為480支(67.1％);閉塞段≥15 mm的CTO病變429支(60％),閉塞段<15 mm的CTO病變286支(40％);病變近端或病變處彎曲≥

12、45°有286支(40％),病變近端或病變處鈣化135支(18.9％);閉塞處有分支發(fā)出的CTO血管215支(30.1％)。
　　6.糖尿病組合并多支CTO、閉塞段≥15 mm、橋側支、完全性CTO的比例高于非糖尿病組(73.1％vs24.9％;62.0％vs33.3％;67.6％vs37.0％;91.7％vs82.0％;P<0.05);
　　7.高血壓組合并橋側支、完全性CTO的比例高于非高血壓CTO患者(54.3％vs4

13、2.4％;96.5％vs78.4％;P<0.05),而閉塞段≥15 mm、刀切狀的比例低于非高血壓組(34.4％vs60.0％;31.0％vs54.9％;P<0.05);
　　8.吸煙組合并多支、橋側支、完全性CTO的比例高于非吸煙組(58.3％vs16.3％;56.7％vs40.8％;94.8％vs81.6％;P<0.05),而刀切狀CTO的比例低于非吸煙組(33.5％vs49.8％,P<0.05);9.OMI組合并多支、閉塞段

14、≥15 mm、橋側支、刀切狀CTO的比例高于非OMI組(50.5％vs30.9％;62.4％vs49.0％;52.3％vs41.1％;56.9％vs39.6％;P<0.05);
　　10.病程≥1年組合并多支、完全性CTO的比例高于病程<1年組(46.8％vs22.8％;93.5％vs81.2％;P<0.05),而刀切狀CTO的比例低于病程<1年組(27.4％vs64.0％;P<0.05);
　　11.EF<50％組合并閉塞

15、段長度≥15 mm、完全性CTO的比例高于EF≥50％組(55.6％vs44.2％;90.7％vs82.3％;P<0.05)。
　　結論：
　　1.單支CTO病變比例顯著高于雙支、三支CTO比例,同時CTO合并三支血管病變的比例顯著高于合并雙支、單支病變的比例。從CTO分布來看,前降支所占比例最高,右冠脈、回旋支、其他血管依次較其下降。
　　2.閉塞類型上完全性CTO占絕大多數(shù)。CTO病變血管具有橋側支、刀切狀斷端、閉