合并巨大左心室心臟瓣膜疾病外科治療的臨床研究.pdf

1、研究背景： 心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾病，在我國發(fā)病率較高。心臟瓣膜置換手術(shù)是治療瓣膜疾病最有效的方法，隨著對瓣膜疾病的認識水平、瓣膜置換技術(shù)、心肌保護技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥防治水平以及瓣膜工藝水平等的提高，心臟瓣膜置換手術(shù)的療效有了顯著提高，但對于合并巨大左室的重癥心臟瓣膜疾病，手術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率仍明顯較高，有關(guān)其遠期療效的報道也不盡相同。對于重癥心臟瓣膜疾病患者，術(shù)中心肌保護仍是心臟外科研究的熱點問題

2、，目前在合并主動脈瓣關(guān)閉不全的巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)中，多采用冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護方法，而由于傳統(tǒng)觀念影響，經(jīng)冠狀動脈直接順行灌注的心肌保護方法在臨床應(yīng)用甚少。 本研究旨在回顧分析巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險因素；探討巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)的最佳心肌保護方法；隨訪分析巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠期療效和抗凝治療情況及其影響因素。 研究方法： 第一部分為臨床回顧性研究，應(yīng)用Microsoft

3、AccessXP數(shù)據(jù)庫和SPSS10.0統(tǒng)計軟件，收集1996年1月至2005年4月我院157例合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料。重點分析患者性別、病因、基礎(chǔ)病變、手術(shù)類型、手術(shù)方式、所用瓣膜類型、心肌保護方式、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、阻斷主動脈時間以及手術(shù)并發(fā)癥等因素對手術(shù)早期死亡的影響。 第二部分為前瞻性研究，探討采用不同心肌保護方法對2005年5月至2006年10月我院18例合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)的心肌保護效果。

4、全部選擇男性病例，按不同手術(shù)類型隨機分為兩組：冷血冠狀動脈間斷順行灌注(順灌組)和冷血冠狀靜脈竇逆行灌注(逆灌組)，每組9例。觀察指標：臨床療效(包括并發(fā)癥及早期死亡情況、心功能等級、超聲檢查左室舒張末期直徑、左室射血分數(shù)和左室縮短指數(shù))，肌酸激酶同工酶MB(CKMB)，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)，血乳酸含量，心肌氧攝取率等。 第三部分為臨床前瞻性研究，采用門診復(fù)查、電話隨訪和信件隨訪相結(jié)合的辦法，對我院1996年1月至2005

5、年4月實施巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期存活的146例患者進行遠期療效和抗凝治療情況隨訪，并分析影響其遠期存活率和療效的危險因素，臨床療效評價指標有：心功能等級、病人對療效的自我評價、嚴重不良事件發(fā)生情況等。心臟超聲檢查主要評價左室舒張末期直徑、左室射血分數(shù)和左室縮短指數(shù)等。 研究結(jié)果： 第一部分結(jié)果： 1、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)157例，早期死亡率為7.01％(11/157)，明顯高于同期非巨大左室心臟瓣

6、膜置換手術(shù)組(p＜0.05)，后者早期死亡率為1.56％(21/1350)。 2、單因素分析結(jié)果顯示：男性病人、病因為感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)前心功能Ⅳ級、左室舒張末期直徑≥8.0cm、左室射血分數(shù)＜50％或左室縮短指數(shù)＜30％、雙瓣膜置換、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間＞130分鐘、阻斷主動脈時間＞90分鐘、冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護組巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡率升高，提示上述因素可能是早期死亡的危險因素。 3、手術(shù)早期死亡原因分

7、析顯示，巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡原因分別為室顫、低心輸出量綜合征和多臟器功能衰竭。室顫、心臟驟停死亡6例，占54.54％(6/11)，為首位死亡原因。 第二部分結(jié)果： 1、18例巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)患者早期死亡2例，順灌組和逆灌組各1例，其余患者治愈出院。兩組患者體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、阻斷主動脈時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、呼吸機輔助時間、住院時間、心功能恢復(fù)情況均無明顯差異(p＞0.05)。心臟超聲檢查顯示兩組左

8、室舒張末期直徑均較術(shù)前縮小(p＜0.05)，而順灌組術(shù)后左室功能恢復(fù)更好。 2、兩組患者阻斷主動脈前血清CK-MB和cTnI濃度就比術(shù)前1天明顯升高(p＜0.05)，阻斷主動脈后進一步升高，到手術(shù)后第1天達到高峰，手術(shù)后第3天恢復(fù)到阻斷主動脈前水平。順灌組在開放主動脈10分鐘和手術(shù)后第1天血清CK-MB和cTnI濃度低于逆灌組(p＜0.05)。 3、兩組患者阻斷主動脈40分鐘心肌氧攝取率均明顯降低，和阻斷主動脈前比較差異

9、顯著(p＜0.05)，兩組間比較無差異(p＞0.05)。開放主動脈10分鐘心肌氧攝取率有所升高，但仍低于阻斷主動脈前(p＜0.05)，順灌組心肌氧攝取率略高于逆灌組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。 4、兩組患者阻斷主動脈后動脈血和冠脈回血乳酸含量均較阻斷前明顯增加(p＜0.05)，順灌組在開放主動脈10分鐘時動脈血和冠脈回血乳酸含量低于逆灌組(p＜0.05)。乳酸攝取率(負值)與乳酸變化趨勢基本一致。 第三部分結(jié)果：

10、 1、遠期隨訪125例，失訪21例，平均隨訪3.29年，累計隨訪412人年。巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后主要并發(fā)癥有心律失常、心功能衰竭、出血、栓塞和感染性心內(nèi)膜炎。遠期死亡10例，遠期死亡率為2.43％病人年，主要死亡原因為室顫和不明原因猝死。 2、遠期隨訪結(jié)果顯示，巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后91.30％的患者心功能恢復(fù)至Ⅰ-Ⅱ級，較術(shù)前明顯改善(p＜0.05)，98.26％的患者自覺手術(shù)有效；雙瓣膜置換手術(shù)后心功能Ⅲ-Ⅳ

11、級比例高于二尖瓣置換組和主動脈瓣置換組(p＜0.05)。心臟超聲隨訪發(fā)現(xiàn)遠期存活115例患者左室舒張末期直徑較術(shù)前明顯縮小(p＜0.05)；左室射血分數(shù)和左室縮短指數(shù)較術(shù)前有明顯改善(p＜0.05)，雙瓣膜置換手術(shù)患者左室功能改善不如二尖瓣置換組和主動脈瓣置換組(p＜0.05)。 3、單因素分析結(jié)果顯示男性、術(shù)前左室功能低下、雙瓣膜置換手術(shù)患者巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠期死亡率較高(p＜0.05)。不定期檢測抗凝水平的患者遠期

12、抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高(p＜0.05)。 結(jié)論： 1、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)早期死亡率明顯較高，但是其整體療效仍較為滿意。男性患者、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)前心功能差、雙瓣膜置換手術(shù)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間過長等是早期死亡危險因素。早期死亡的原因主要有室顫、低心輸出量綜合征和多臟器功能衰竭。 2、準確把握手術(shù)時機，良好的術(shù)中心肌保護，熟練而規(guī)范的手術(shù)處理，積極而合理的并發(fā)癥防治是提高巨大左室心臟瓣膜置

13、換手術(shù)后早期療效的關(guān)鍵。 3、在巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)中，相比于冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護，采用冠狀動脈順行灌注手術(shù)后早期心臟功能恢復(fù)較好，心肌損傷減輕，心肌代謝維持較好，是一種方便、可行、效果良好的心肌保護方法。 4、合并巨大左室心臟瓣膜置換手術(shù)后遠期療效較好。男性病例、雙瓣膜置換、術(shù)前心功能差是手術(shù)后遠期死亡的危險因素。遠期死亡原因主要有室顫、頑固性心功能衰竭、抗凝出血和感染性心內(nèi)膜炎。不定期檢測抗凝水平的患者遠