心臟瓣膜置換術(shù)后左心室破裂

1、匯報(bào)人：李倫明 日期：2018-04,心臟瓣膜置換術(shù)后左心室破裂,,,,,風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后發(fā)生左心室破裂在臨床上很少見(jiàn)，但時(shí)有發(fā)生，其來(lái)勢(shì)兇猛，修補(bǔ)困難，病死率高。有文獻(xiàn)報(bào)道,二尖瓣置換術(shù)后左室破裂的發(fā)生率為0.5%~2.0%[1],而病死率高達(dá)65%~100%[2]。表明左室破裂是一個(gè)病死率極高的并發(fā)癥。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析其原因及處理方法。,,,,,,風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后發(fā)生左心室破裂在臨床上很少見(jiàn)，但時(shí)有發(fā)生

2、，其來(lái)勢(shì)兇猛，修補(bǔ)困難，病死率高。有文獻(xiàn)報(bào)道,二尖瓣置換術(shù)后左室破裂的發(fā)生率為0.5%~2.0%[1],而病死率高達(dá)65%~100%[2]。表明左室破裂是一個(gè)病死率極高的并發(fā)癥?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析其原因及處理方法。,,[1]Lanjewar C, Thakkar B, Kerkar P, et al.Submitral left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacem

3、ent early diagnosis and successful repair[ J]. Interact Cardiovasc Thorac surg,2007,6(4):505-507[2]陳衛(wèi)民,吳先球,王奇,韋武利,向敏峰.心臟瓣膜置換術(shù)后左室破裂七例分析[J].臨床誤診誤治,2012,25(6):37-39.,,,,,CONTENT,左心室破裂分型,左心室破裂處理,左室破裂的相關(guān)因素,左室破裂的預(yù)防措施,01,02,03

4、,04,,總結(jié),05,,,左心室破裂分型,,,,,,,,,,,,,,,,瓣膜置換術(shù)后左室破裂、根據(jù)解剖部位分為3種類(lèi)型[1],,6,,,,位于左室后壁房間溝部位,乳頭肌基底部的左室壁穿孔,裂口位于左室后壁中部二尖瓣瓣環(huán)與左室乳頭肌斷端間,[1]Miller D W Jr, Johnson DD, Ivey T D. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance

5、survival during mitral valve replacement? [J]. Ann Thorac Surg, 1979, 28 (1):22-27.,,,左心室破裂處理,,,,,,,,,,,,,左心室破裂處理,8,,,,1,2,3,,如破裂口為I型破裂,應(yīng)果斷拆除機(jī)械瓣膜,從心內(nèi)用心包片修補(bǔ),再行瓣膜置換,修補(bǔ)時(shí)切勿損傷房間溝內(nèi)的左冠狀動(dòng)脈左旋支和冠狀動(dòng)脈竇,以免造成醫(yī)源性心肌梗死，如單純從心內(nèi),修補(bǔ)不徹底,可在心外用

6、滌綸條褥式縫合加固[1]。,如為Ⅱ型或Ⅲ型破裂,可用無(wú)創(chuàng)傷縫線帶毛氈條從心外加固全層縫合,再在中間加一層補(bǔ)片,呈"夾心餅干”式修補(bǔ)。對(duì)于心臟外縫合創(chuàng)面的少量滲血涂抹生物止血膠和覆蓋止血紗布可起到一定效果。,如術(shù)后引流管突然引流出大量鮮血,患者血壓下降,應(yīng)立即床旁開(kāi)胸,避免心臟壓塞,同時(shí)盡快建立體外循環(huán)修補(bǔ)破口。,,,,,,,,,[1] Terada H, Kazui T, Yamashita K. Repair of dela

7、yed leftventricular ru pture after mitral valve replacement: report of a case[J]. Surg Today,2004,34(11):958-960,左心室破裂處理,9,,,左室破裂時(shí)心包腔內(nèi)充滿(mǎn)大量血液,不能良好暴露裂口,如未能立即行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流在心臟搏動(dòng)中經(jīng)心外縫合修補(bǔ),或誤判裂口位置，易延誤搶救時(shí)機(jī)、導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，造成病人死亡。所以，術(shù)中準(zhǔn)確判斷、及時(shí)重新

8、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流心內(nèi)或心外同時(shí)修補(bǔ)是搶救成功的關(guān)鍵。,,,左室破裂的相關(guān)因素,,,,,,,,,,,,,,,,分析臨床導(dǎo)致左室破裂的常見(jiàn)相關(guān)因素（一）：,11,二尖瓣重度狹窄病程長(zhǎng),左室小,室壁菲薄,心肌收縮力差,反復(fù)心力衰竭導(dǎo)致心肌水腫、組織脆弱,而復(fù)搏后為了提高心率,大量使用正性肌力藥物致左室收縮力過(guò)強(qiáng),術(shù)后血壓突然增高是發(fā)生左室破裂的常見(jiàn)誘因[1]。,術(shù)中牽拉用力過(guò)度、縫針過(guò)深致心肌撕裂。,,,,02,01,03,術(shù)中剪除過(guò)多膜組織及乳

9、頭肌,損傷了乳頭肌基底部[2]。,[1] Katske G, Golding L R, Tubbs R R, et al. Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement[ J]. Ann Thorac Surg,1979,27(2):130-132.[2]趙昌學(xué),宋艷蘋(píng).部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)51例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2

10、010,13(4);572-573.,,,,分析臨床導(dǎo)致左室破裂的常見(jiàn)相關(guān)因素（二）：,12,開(kāi)放主動(dòng)脈復(fù)搏時(shí)為了排氣過(guò)分?jǐn)D壓心臟,特別是置換生物瓣膜時(shí),瓣架高尖更易致左室破裂。,植入的機(jī)械瓣膜直徑過(guò)大,壓迫房室環(huán)及心肌[1],致心室壁缺血、水腫脆性增加。,體循停止后，回輸血過(guò)快，左室減壓不好，左室膨脹，導(dǎo)致左室薄弱處破裂。,,,,05,04,06,[1]滕和志,王向麗,秦春新,等.36例小左心室患者二尖瓣置換治療體會(huì)[].中國(guó)醫(yī)藥,2

11、006,1(4):232-233,,,左室破裂的預(yù)防措施,,,,,,,,,,,,,左室破裂的預(yù)防措施（一）,,二尖瓣重度狹窄、左室小、體重輕、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者[1-2]： 術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,減輕心肌水腫； 術(shù)中操作要輕柔,防止過(guò)度牽拉二尖瓣損傷心肌,應(yīng)盡量保留后瓣結(jié)構(gòu),有利于防止左室破裂的發(fā)生； 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包后出血,應(yīng)考慮左室后壁破裂的可能,此時(shí)宜繼續(xù)觀察,如出血量繼續(xù)增加并隨心搏加力及血壓增

12、高而明顯增多,排除切口出血后應(yīng)高度懷疑左室后壁破裂,此時(shí)不宜過(guò)度翻動(dòng)心臟,應(yīng)迅速重啟體外循環(huán),降溫,灌注停搏液使心臟處于空虛松弛狀態(tài),再手術(shù)探查。,14,[1]柴巍,郭斌,李曉輝,等.用微創(chuàng)切口實(shí)施二尖瓣置換術(shù)J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2000.12(3):194.,左室破裂的預(yù)防措施（二）,,采用左房減壓引流,可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁損傷。,15,剪除前瓣膜時(shí)應(yīng)保留足夠的縫合緣,避免縫針過(guò)深地進(jìn)入肌層導(dǎo)致心肌切割損傷;術(shù)中保留后瓣

13、及其瓣下結(jié)構(gòu),保護(hù)乳頭肌~二尖瓣環(huán)的連續(xù)性,保留左室生理結(jié)構(gòu)的完整性,可避免左室后壁縱行支持結(jié)構(gòu)的破壞,防止復(fù)搏后左室過(guò)度擴(kuò)張及室壁的破壞,有利于心肌的保護(hù)[1-2]。,[1]Deniz H, Sokullu 0, Sanioglu S, et al. Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement:results of 2 56

14、0 patients J ]. Eur J Cardiothorac Surg 2008,34(4):780-784[2]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999;534.,左室破裂的預(yù)防措施（三）,,,對(duì)左室小的患者： 盡可能選擇較測(cè)瓣器測(cè)定結(jié)果小一個(gè)型號(hào)的機(jī)械瓣膜,所用瓣膜不能過(guò)大，其一防止左室前負(fù)荷過(guò)大,其二可減輕對(duì)患者二尖瓣環(huán)部的過(guò)度擠壓,避免室壁缺血壞死破裂；

15、 尤其在更換生物瓣膜時(shí),應(yīng)充分考慮瓣架對(duì)室壁的擠壓,心臟復(fù)蘇時(shí)亦應(yīng)盡量避免擠壓心臟,以防心臟穿孔; 回輸機(jī)血時(shí)不能過(guò)快,加強(qiáng)左室引流,防止心臟過(guò)度膨脹。 不要盲目追求心臟不停搏手術(shù),心臟在低溫松弛狀態(tài)下手術(shù)更利于操作,可避免強(qiáng)行牽拉對(duì)心肌造成的損傷。,16,左室破裂的預(yù)防措施（四）,,術(shù)中常規(guī)安置起博導(dǎo)線,以提高過(guò)慢的心率,避免由于左室舒張期延長(zhǎng),舒張末期容量負(fù)荷過(guò)重,心臟過(guò)度擴(kuò)張而導(dǎo)致的破裂。,17