肺血管病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、第一部分肺動(dòng)脈高壓發(fā)病分子機(jī)制的研究：細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵蛋白Snap-23和Syntaxin-4在肺動(dòng)脈高壓發(fā)病分子機(jī)制中的意義
　　 背景：肺動(dòng)脈高壓是一復(fù)雜的累及肺循環(huán)系統(tǒng)的病理生理綜合征，處理極為棘手，致死率和致殘率高，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。細(xì)胞內(nèi)膜運(yùn)輸障礙與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病有關(guān)。Snap-23及Syntaxin-4是細(xì)胞內(nèi)膜運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵蛋白。本研究旨在觀察Snap-23及Syntaxin-4蛋白介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)膜運(yùn)輸障礙對(duì)肺動(dòng)脈

2、內(nèi)皮細(xì)胞增殖及凋亡的影響，探討其在肺動(dòng)脈高壓發(fā)病過程中的作用。
　　 方法：利用RNA干擾技術(shù)下調(diào)Snap-23及Syntaxin-4的基因表達(dá)，建立體外人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞(HPAEC，human pulmonary artery endothelial cells)內(nèi)膜運(yùn)輸障礙的細(xì)胞模型。MTT(3-(4,5-二甲基噻唑-2)-2,5-二苯基四氮唑溴鹽）法檢測(cè)細(xì)胞的增殖情況。采用反轉(zhuǎn)錄——實(shí)時(shí)定量PCR和Western雜交技術(shù)檢

3、測(cè)膜運(yùn)輸相關(guān)蛋白Snap23和Syntaxin4以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、小凹蛋白1(Cav-1)和骨形成蛋白受體2(BMPRⅡ)在細(xì)胞模型中的mRNA和蛋白表達(dá)變化。Western雜交檢測(cè)caspase3、caspase8、caspase9在膜運(yùn)輸障礙的細(xì)胞模型中的表達(dá)變化，從而檢測(cè)肺動(dòng)脈高壓時(shí)細(xì)胞凋亡的情況。最后采用反轉(zhuǎn)錄——實(shí)時(shí)定量PCR和Western雜交技術(shù)檢測(cè)調(diào)控細(xì)胞增殖及凋亡相關(guān)信號(hào)通路蛋白PY-STAT3的表達(dá)

4、。
　　 結(jié)果：成功利用RNA干擾技術(shù)建立體外人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜運(yùn)輸障礙的細(xì)胞模型；下調(diào)Snap-23及Syntaxin-4的基因表達(dá)后，MTT法檢測(cè)細(xì)胞增殖，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，RNA干擾組的細(xì)胞增殖明顯增快，增多；RNA干擾后檢測(cè)凋亡相關(guān)蛋白caspase3、caspase8、caspase9的表達(dá)都明顯增加；與對(duì)照組相比RNA干擾組的細(xì)胞膜運(yùn)輸相關(guān)蛋白內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)、小凹蛋白1(Cav-1)和骨形成蛋

5、白受體2(BMPRⅡ)都明顯降低；調(diào)控細(xì)胞增殖的下游信號(hào)通路蛋白PY-STAT3的表達(dá)增加。
　　 結(jié)論：在人肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中下調(diào)Snap-23及Syntaxin-4的基因表達(dá)，可影響細(xì)胞的增殖及凋亡。膜運(yùn)輸相關(guān)蛋白和內(nèi)皮型一氧化氮合酶、小凹蛋白1以及骨形成蛋白受體2參與了肺動(dòng)脈高壓的病理生理過程。膜運(yùn)輸障礙機(jī)制在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用。
　　 第二部分生物標(biāo)記物在急性肺血栓栓塞癥中的臨床應(yīng)用研究

6、r>　　 一．血漿N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平與急性肺血栓栓塞癥后血栓復(fù)發(fā)事件的相關(guān)性分析
　　 背景：肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE是最常見的PE類型，通常所說(shuō)的PE即指PTE。在美

7、國(guó)PE占死原因的第三位，僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤，在我國(guó)，有關(guān)PE的發(fā)病率尚缺乏準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，但近年P(guān)E的診斷率有明顯的增長(zhǎng)。急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，PE)是嚴(yán)重危害人類健康的一種急危重癥。對(duì)于急性PE患者來(lái)說(shuō)，最重要的預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一即靜脈血栓栓塞事件的復(fù)發(fā)。以往的研究顯示血漿NT-proBNP水平是急性PE患者短期內(nèi)臨床不良事件的重要預(yù)測(cè)因子，但是其遠(yuǎn)期的臨床預(yù)后價(jià)值目前尚

8、不明確。本研究旨在評(píng)價(jià)血漿NT-proBNP水平在急性PE患者遠(yuǎn)期血栓事件復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 材料和方法:本研究連續(xù)入選自2005年1月至2010年10月間首次發(fā)作的急性PE患者共224例，入院后取血檢測(cè)其血漿NT-proBNP水平。入選標(biāo)準(zhǔn)為：通過客觀的檢查手段確診為急性癥狀性PE患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：
　　 (1)充血性心力衰竭；
　　 (2)慢性阻塞性肺部疾??；
　　 (3)之前確診過的急性PE或

9、者下肢深靜脈血栓栓塞(DVT)；
　　 (4)腎功能不全；
　　 (5)預(yù)期壽命小于6個(gè)月的患者。
　　 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果是否超出血漿NT-proBNP正常值范圍將所有入選患者分為兩組（血漿NT-proBNP水平正常組與血漿NT-proBNP水平升高組）。然后分別在3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月以及其后每年一次進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估隨訪。首要研究終點(diǎn)是癥狀性復(fù)發(fā)致死或非致死性靜脈血栓栓塞事件(VTE)。
　　 結(jié)果：在所有

10、入選患者中，158例(70.5％)患者檢測(cè)到血漿NT-proBNP升高，而66例(29.5%)患者檢測(cè)結(jié)果正常。入選患者的平均年齡為60±14歲(19-85歲)，其中126例(56.3%)為女性，98例(43.7%)為男性。血．漿NT-proBNP水平升高的患者年齡較血漿NT-proBNP水平正常者大（年齡：62±14歲與56±14歲，P=0.004)，而且更常并發(fā)各種心律失常((27(17%)與4(7%)，P=0.02))，包括：右束

11、支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)以及室上性心動(dòng)過速等。將近半數(shù)的研究人群都伴有高血壓癥（110例,49%）。經(jīng)過平均31.0±19.4個(gè)月的隨訪后，我們發(fā)現(xiàn)在血漿NT-proBNP水平升高組中共20例(12.7%)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)事件，血漿NT-proBNP水平正常組中僅1例(1.5%)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)事件(P=0.009)。由此可見血漿NT-proBNP水平升高的患者發(fā)生復(fù)發(fā)靜脈血栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血漿NT-proBNP水平正

12、常的患者。共發(fā)生7例PE相關(guān)性死亡事件，6例發(fā)生于血漿NT-proBNP水平升高組，而僅1例發(fā)生于血漿NT-proBNP水平正常組中。在多因素分析中，調(diào)整口服抗凝藥物治療時(shí)間之后，我們發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平升高是急性PE患者靜脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(hazard ratio，10.50;P=0.02)。
　　 結(jié)論：血漿NT-proBNP水平升高與急性肺血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)具有相關(guān)性。
　　

13、二．出院前血漿D-二聚體水平升高對(duì)于急性肺血栓栓塞癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值
　　 目的：急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，PE)是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床病理生理綜合癥。D-二聚體(D-dimer)作為一種新型生物標(biāo)記物，因其極高的敏感性以及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值(negative predictive value，N

14、PV)被廣泛的用來(lái)進(jìn)行急性PE的排除診斷。近年來(lái)，有研究顯示在PE患者停止抗凝治療后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，D-dimer在這類患者中對(duì)VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究旨在評(píng)價(jià)在急性PE患者當(dāng)中，出院前（華法林達(dá)標(biāo)：2.0-3.0）重復(fù)檢測(cè)血漿D-dimer水平對(duì)于VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 材料和方法：本研究前瞻性連續(xù)入選自2005年6月至201

15、0年10月間首次發(fā)作的急性PE患者共204例，入院后重復(fù)取血檢測(cè)其血漿D-dimer水平。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果將入選患者分為兩組：血漿D-dimer水平恢復(fù)正常組和血漿D-dimer水平持續(xù)升高組。入選標(biāo)準(zhǔn)為：通過客觀的檢查手段確診為急性癥狀性PE患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)之前確診過的急性PE或者下肢深靜脈血栓栓塞(deep vein thrombosis，DVT)；(2)預(yù)期壽命小于6個(gè)月的患者。然后分別在3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月以及其后每年一

16、次進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估隨訪。首要研究終點(diǎn)是癥狀性復(fù)發(fā)致死或非致死性靜脈血栓栓塞事件(VTE)。
　　 結(jié)果：在所有入選患者中，66例(32%)患者檢測(cè)到血漿D-dimer持續(xù)升高（即出院時(shí)，華法林治療2周左右達(dá)標(biāo)2.0-3.0后，血漿D-dimer水平仍高于正常）而138例(68%)患者檢測(cè)結(jié)果出院前恢復(fù)正常。入選患者的平均年齡為60±14歲（19-85歲），其中119例(58%)為女性，85例(42%)為男性。經(jīng)過平均31±19個(gè)月

17、的隨訪后，我們發(fā)現(xiàn)在血漿D-dimer水平持續(xù)升高組中共14例(21%)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)事件，血漿D-dimer水平出院前恢復(fù)正常組中僅8例(6%)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)事件(P=0.001)。由此可見血漿D-dimer水平持續(xù)升高的患者發(fā)生復(fù)發(fā)靜脈血栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血漿D-dimer水平出院前恢復(fù)正常的患者。共發(fā)生7例PE相關(guān)性死亡事件，6例發(fā)生于血漿D-dimer水平持續(xù)升高組而僅1例發(fā)生于血漿D-dimer水平出院

18、前恢復(fù)正常組中。在多因素分析中，調(diào)整口服抗凝藥物治療時(shí)間之后，我們發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)研究人群中，血漿D-dimer水平持續(xù)升高是急性PE患者靜脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(風(fēng)險(xiǎn)比，HR，hazard ratio,4.10;95%置信區(qū)間：1.61-10.39，P=0.003)。尤其在這些原發(fā)性急性PE患者當(dāng)中，血漿D-dimer水平持續(xù)升高也是靜脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(風(fēng)險(xiǎn)比，HR,hazardratio,4.61；95%置信區(qū)